鼠疫的早期識別與處理

關(guān)于鼠疫的早期識別與處理人畜共患病鼠疫是一種人畜共患病，其診斷就必須從人畜共患的特點(diǎn)入手人畜共患傳染病，簡稱人畜共患?。翰≡w在人類和其他脊椎動物（哺乳動物、鳥類、爬行類、魚類、兩棲類、）之間自然傳播的疾病和感染，即人類與脊椎動物由同一種病原體引起的，在流行病學(xué)上相互關(guān)聯(lián)的一類疾病，例如鼠疫、炭疽、乙腦、布魯菌病。鼠疫原發(fā)于嚙齒動物并能引起人間鼠疫流行，傳染源主要是嚙齒動物。傳播途徑主要是跳蚤。肺鼠疫病人也可成為傳染源，造成人類鼠疫流行第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病原學(xué)鼠疫耶爾森菌(Yersiniapestzs)舊稱鼠疫桿菌屬于小桿菌科(Parvobateriaceae)耶氏菌屬(Yersinia)，最初是由日本學(xué)者北里柴三郎和法國學(xué)者耶爾森在1894年香港鼠疫大流行時各自發(fā)現(xiàn)的。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鼠疫耶爾森菌為兩端鈍圓、兩極濃染、革蘭陰性球桿菌，大小約1～1.5μm×0.5～0.7μm，無鞭毛、無芽孢、有莢膜，兼性需氧，在普通培養(yǎng)基上生長良好。莢膜是該菌能在細(xì)胞內(nèi)生存和繁殖的原因之一對外界抵抗力較弱，特別是對熱和干燥敏感。日曬、煮考和常用化學(xué)的消毒劑均可將其殺滅。對寒冷的抵抗力很強(qiáng)，在-30℃時仍可以存活。在膿液或痰液中可存活10～20天，在鼠蚤體內(nèi)可存活1個月，在尸體中可存活數(shù)周至數(shù)月。可存在于病人的各種組織、血液和體液中，糞便亦可帶菌第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)傳染源鼠類和其他嚙齒動物，肺鼠疫病人、帶菌者。傳播途徑呼吸道飛沫傳播：又稱為人性流行。經(jīng)鼠蚤傳播經(jīng)皮膚傳播其他第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天蚤叮咬叮咬前叮咬后第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天剝獺第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)人群易感性人對鼠疫耶爾森菌普遍易感，流行特征流行地區(qū)分布鼠疫自然疫源地季節(jié)性職業(yè)性第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理鼠疫菌為兼性細(xì)胞內(nèi)寄生的病原菌，感染時沿淋巴管隨淋巴流向所屬淋巴結(jié)中增殖，引起急性淋巴腺炎，并先在巨噬細(xì)胞內(nèi)增殖后才轉(zhuǎn)為細(xì)胞外增殖。鼠疫菌從細(xì)胞內(nèi)增殖到細(xì)胞外的過程，需要許多毒力相關(guān)因子的參與。如pMT1質(zhì)粒上的caf1編碼F1抗原，表達(dá)后定位于細(xì)胞表面，形成鼠疫菌的纖維狀莢膜，這個抗吞噬多肽與III型分泌系統(tǒng)協(xié)同調(diào)理巨噬細(xì)胞的吞噬作用。第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鼠疫菌由淋巴腺侵入血液循環(huán)，引起鼠疫敗血癥和繼發(fā)性肺鼠疫。原發(fā)性肺鼠疫是經(jīng)呼吸道傳染而發(fā)病的。鼠疫菌可引起全身中毒癥狀，累及淋巴系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和實(shí)質(zhì)臟器，表現(xiàn)出特有的出血性炎癥和脂肪變性。鼠疫菌產(chǎn)生兩種毒素，一為外毒素（毒性蛋白質(zhì)），鼠毒素主要是抑制輔酶Q還原，主要作用于全身外周血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起炎癥、壞死出血，導(dǎo)致血液濃縮和致死性休克等，另一為內(nèi)毒素（脂多糖），較其它革蘭陰性菌內(nèi)毒素毒性強(qiáng)，能引起發(fā)熱、DIC、中毒性休克。第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鼠疫基本病變是血管和淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損害及急性出血性、壞死性病變。淋巴結(jié)腫常與周圍組織融合，形成大小腫塊，呈暗紅或灰黃色脾、骨髓有廣泛出血；皮膚粘膜有出血點(diǎn)，漿膜腔發(fā)生血性積液；心、肝、腎可見出血性炎癥。肺鼠疫呈支氣管或大葉性肺炎，支氣管及肺泡有出血性漿液性滲出以及散在細(xì)菌栓塞引起的壞死性結(jié)節(jié)。第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)潛伏期：腺鼠疫1～12天，一般3～4天。肺鼠疫和敗血型鼠疫數(shù)小時～3天。全身中毒癥狀：各型早期全身中毒癥狀相似：急起的高熱、顏面及結(jié)膜充血、出血，酒醉樣面容，步態(tài)蹣跚，極度衰竭、出血傾向、意識模糊、頭痛及四肢劇痛、局部淋巴結(jié)腫大等。第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)肺鼠疫病死率高，流行病學(xué)方面的危害最大。包括原發(fā)性肺鼠疫和繼發(fā)性肺鼠疫具有嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀外，還有呼吸系統(tǒng)感染的特有癥狀。潛伏期短，發(fā)病急劇，發(fā)展迅猛，發(fā)病數(shù)小時后出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速加重。肺部可以聞及濕性啰音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱。未經(jīng)及時搶救者多于2～3天內(nèi)死于心力衰竭、休克。第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病程第7天，X線胸片右肺呈“白肺”狀，左下肺可見片狀影病程第19天，肺部陰影吸收不明顯病程第23天，右上肺部陰影有所吸收，左下肺吸收明顯病程第30天，右上肺部陰影有所吸收，左下肺吸收明顯男，53歲，高熱，寒戰(zhàn)，體溫40℃，咳嗽、咳痰及胸痛，咳泡沫樣血痰，呼吸困難明顯，伴輕度頭痛第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病程第7天，左肺中下部和右肺中葉可見片狀影病程第13天，肺部陰影有所吸收病程第19天，肺部陰影有所吸收病程第30天，右肺炎性陰影基本吸收，左肺吸收明顯女，40歲。發(fā)病時出現(xiàn)高熱、咳嗽及咳痰，為淡黃色泡沫樣痰，痰中可見血絲，量不多，伴胸痛，呼吸困難，SpO2為80%第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)腺鼠疫最常見，多見與流行初期；好發(fā)部位：腹股溝、淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)，多為單側(cè)；淋巴結(jié)及其周圍組織顯著紅、腫、熱、痛，觸之堅硬、劇痛，以病后2～3d最重；1w后很快化膿、破潰，可發(fā)展為敗血癥或肺鼠疫。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天旱獺剝皮時左手中指末端刀割傷第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天患者左腋下淋巴結(jié)腫大腫大的淋巴結(jié)（6×6cm）第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腺鼠疫患者第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天敗血型鼠疫（鼠疫敗血癥）最兇險。多繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫。原發(fā)鼠疫敗血癥（暴發(fā)型鼠疫）。主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷，感染性休克、DIC及廣泛皮膚出血和壞死等。因發(fā)紺和皮膚出血壞死，死亡后皮膚呈黑色，故有“黑死病”之稱。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天其他類型鼠疫（均少見）皮膚鼠疫：疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液，亦可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮，周圍暗紅，底部為堅硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。腸鼠疫：除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便、糞便中可檢出病菌眼鼠疫：病菌侵入眼部，引起結(jié)膜充血、腫痛甚至形成化膿性結(jié)膜炎腦膜型鼠疫：有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌扁桃體鼠疫：病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，可伴有頸淋巴結(jié)腫大第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天腺鼠疫繼發(fā)腦膜炎型患者第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天肺鼠疫尸體第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：（1）白細(xì)胞升高，常達(dá)20～30×109/L以上（2）尿量減少，蛋白尿及血尿（3）大便腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽性細(xì)菌學(xué)檢查：采淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液進(jìn)行檢查（1）涂片：G～兩端濃染的短桿菌；（2）細(xì)菌培養(yǎng)；（3）動物接種鼠疫菌F1莢膜抗原：膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反向血凝試驗(yàn)檢測F1抗原陽性。血清學(xué)檢查：雙份血清升高4倍以上PCR：caf1基因（編碼F1莢膜抗原）及pla基因（編碼胞漿素原活化因子）擴(kuò)增陽性第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)①突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未使用抗生素或僅使用青霉素族抗生素的情況下，病情迅速惡化，48小時內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)。②急性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)腫脹，劇烈疼痛，并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位呼吸困難，咳血性痰，③出現(xiàn)重度毒血癥，休克綜合征，而無明顯淋巴結(jié)腫脹④咳嗽、胸痛、咳痰帶血或咯血第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)⑤重癥結(jié)膜炎并伴有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫⑥血性腹瀉病有重癥腹痛、高熱和休克綜合征⑦皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰后創(chuàng)面也呈灰黑色。⑧劇烈頭痛，昏睡，頸部強(qiáng)直，譫語妄動，腦壓高，腦脊液渾濁。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)：接觸史①患者發(fā)病前10天內(nèi)到過動物鼠疫流行區(qū)②在10天內(nèi)接觸過來自鼠疫疫區(qū)的疫源動物、動物制品、進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過實(shí)驗(yàn)用品③患者發(fā)病前10天內(nèi)接觸過具有臨床表現(xiàn)第1條和第4條表現(xiàn)的患者并發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)：實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果①患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部或眼部分泌物，或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌。②上述標(biāo)本中針對鼠疫菌caf1（編碼F1莢膜抗原）及pla（胞漿素原活化因子）基因的PCR擴(kuò)增陽性，同時各項對照成立③上述標(biāo)本中使用膠體金抗原檢測、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反向血凝試驗(yàn)中任一方法，檢出鼠疫桿菌F1莢膜抗原。④患者的急性期血清與恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動血凝試驗(yàn)檢測，針對鼠疫菌F1抗原的抗體滴度呈4倍或4倍以上升高。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)急熱待查：具備第1項臨床表現(xiàn)；或具備第1項接觸史，并具備第2～8項臨床表現(xiàn)中任何一項，屬于急熱待查。疑似診斷：發(fā)現(xiàn)急熱待查患者，具備第2項或第3項接觸史?；颢@得第3項實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，作出疑似診斷。確定診斷：急熱待查或疑似鼠疫患者，獲得實(shí)驗(yàn)室檢查第1項、或第2項加第3項、或第4項結(jié)果，確定診斷。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷肺鼠疫大葉性肺炎、肺炭疽、鉤體病肺出血型、肺炭疽腺鼠疫：急性淋巴結(jié)炎、絲蟲病鼠疫敗血癥炭疽敗血癥、其他敗血癥皮膚鼠疫：皮膚炭疽第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天治療一般治療與護(hù)理；病原治療：早期應(yīng)用抗生素是降低病死率的關(guān)鍵局部治療（腺鼠疫淋巴結(jié)切忌擠壓）對癥治療。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病原治療鏈霉素首選腺鼠疫：成人首次注射1g，每4～6小時注射0.75～0.5g，直到體溫下降。一般在退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1～2g，分2～4次注射肺鼠疫和鼠疫敗血癥：成人第1日用量5～7g，首次2g，以后每4～6小時1g，直到體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥3～5天，每天用量2g用鏈霉素同時也可以配伍用四環(huán)素、慶大霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、頭孢噻肟及其他三代頭孢菌素、環(huán)丙沙星及其他氟喹諾酮類等廣譜抗菌素的1種對鼠疫也有較好的療效?；前奉愃幬镒鳛檩o助治療或預(yù)防性投藥。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天早防護(hù)醫(yī)務(wù)人員在接觸有任何診斷未明的發(fā)熱患者，都需要采取防護(hù)措施。根據(jù)情況進(jìn)行一級、二級、三級防護(hù)，或者基本防護(hù)、加強(qiáng)防護(hù)、嚴(yán)密防護(hù)患者家屬也需要采取防護(hù)措施通過隔離對周圍人群進(jìn)行保護(hù)，必要時周圍人群也要采取防護(hù)措施第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天早隔離疑似病例隔離：要求最高，單人隔離確診病例隔離：密切接觸者隔離：病房隔離、居家隔離第37頁,共40頁，2024