院內(nèi)獲得性肺炎

關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎概念醫(yī)院獲得性肺炎(hospital—acquiredpneumonia，HAP)指在入院時未處于潛伏期而入院≥48h后發(fā)生的肺炎，患者在入院時不用氣管插管。吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-as-sociatedpneumonia，VAP)是患者經(jīng)氣管插管48～72h后發(fā)生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，雖然不包括在該定義內(nèi)，但其處理與VAP相似。醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(healthcare～associatedpneumonia，HCAP)，2016新的指南刪除了該概念。第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)肺炎發(fā)生的時間是影響感染病原菌和患者預(yù)后的重要因素。人院4d內(nèi)發(fā)生的HAP和VAP（早發(fā)）多由對抗菌藥較敏感的細(xì)菌引起，患者預(yù)后較好。人院5d后發(fā)生的HAP和VAP（晚發(fā)）多由MDR病原菌引起，患者病死率高。早發(fā)HAP患者如發(fā)病前曾用過抗菌藥，或發(fā)病前90d內(nèi)曾住院，則有較大可能為定植菌或MDR病原菌感染，其處理與晚發(fā)病例相同。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天I.對于疑似VAP的患者的治療應(yīng)該根據(jù)侵入性標(biāo)本定量培養(yǎng)的結(jié)果,非侵入式標(biāo)本定量培養(yǎng)的結(jié)果，還是根據(jù)非侵入性標(biāo)本進(jìn)行半定量培養(yǎng)的結(jié)果?建議：根據(jù)非侵入性標(biāo)本與半定量培養(yǎng)來診斷VAP（證據(jù)較弱）注：侵入性標(biāo)本包括支氣管鏡技術(shù)（即支氣管肺泡灌洗[BAL]、保護(hù)性毛刷[PSB]）和盲法支氣管標(biāo)本（微型-BAL)，非侵入性標(biāo)本是指氣管內(nèi)吸出物。HAP和VAP微生物學(xué)的診斷方法第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天II.如果對于疑似VAP的患者已經(jīng)進(jìn)行了侵入性標(biāo)本培養(yǎng)，但是培養(yǎng)結(jié)果沒有達(dá)到VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)(PSB：細(xì)菌數(shù)<103CFU/mL,BAL：細(xì)菌數(shù)<104CFU/mL)，抗菌藥物是停止使用還是繼續(xù)使用呢？建議：非侵入性標(biāo)本與半定量培養(yǎng)是診斷VAP的首選方法，對于疑似VAP的患者，而侵入性標(biāo)本定量培養(yǎng)結(jié)果又沒有達(dá)到VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的，建議停止使用抗菌藥。（證據(jù)較弱）參考價值：有助于減少抗菌藥物不合理使用帶來的副作用與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。注：繼續(xù)還是停止使用抗菌藥物，要考慮到臨床的實際情況，包括感染源的不確定性、培養(yǎng)前抗菌藥物的使用情況、臨床懷疑程度、膿毒血癥的癥狀、臨床改善的證據(jù)。第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天III.對于疑似HAP（非VAP）的患者，是應(yīng)該根據(jù)微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療，還是應(yīng)該經(jīng)驗治療？建議：對于疑似HAP（非VAP）的患者，建議根據(jù)微生物學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療。（證據(jù)較弱）參考價值：使抗菌藥物治療更加準(zhǔn)確。根據(jù)呼吸道分泌和血培養(yǎng)的結(jié)果準(zhǔn)確的選擇抗菌藥物。為了節(jié)省資源而不進(jìn)行呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)的推薦價值不高。注：獲得呼吸道樣本的非侵入性方法包括：自發(fā)咳痰，誘導(dǎo)痰，在病人無法配合產(chǎn)生痰標(biāo)本時可采用經(jīng)鼻氣管內(nèi)吸痰，使用呼吸機的HAP患者采用氣管內(nèi)吸痰。專家組認(rèn)為對于某些患者，無創(chuàng)性操作不能獲得呼吸道樣本的，可采用侵入性方法。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天生物標(biāo)記物和臨床肺部感染評分診斷VAP和HAPIV.對于疑似HAP/VAP患者，可以依據(jù)降鈣素原(PCT)/溶性觸發(fā)受體表達(dá)髓細(xì)胞(sTREM-1)/C-反應(yīng)蛋白(CRP)/臨床肺部感染評分+臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)來決定是否開始抗生素治療嗎?推薦：對于疑似HAP/VAP患者,推薦使用臨床標(biāo)準(zhǔn),而不是血清PCT/

溶性觸發(fā)受體表達(dá)髓細(xì)胞(sTREM-1)[強烈建議,中等質(zhì)量證據(jù)]/C-反應(yīng)蛋白(CRP)/臨床肺部感染評分[推薦級別較低，證據(jù)較弱]+臨床標(biāo)準(zhǔn),來決定是否啟動抗生素治療。第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天呼吸機相關(guān)氣管支氣管炎的治療VIII.呼吸機相關(guān)氣管支氣管炎(VAT)的患者是否應(yīng)該接受抗生素治療?推薦對于VAT的患者，建議不使用抗生素治療。（推薦級別較低，證據(jù)較弱）第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天VAP和HAP的初始治療IX.對于VAP患者，是否應(yīng)該依據(jù)當(dāng)?shù)氐牟∪藬?shù)據(jù)經(jīng)驗性地選擇抗生素呢？推薦1、建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當(dāng)?shù)氐目咕V，理論上如果可能的話，應(yīng)特別提供重癥監(jiān)護(hù)人群的數(shù)據(jù)。2.建議經(jīng)驗性治療方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豓AP相關(guān)病原菌的分布和藥敏來選擇。參考價值:這些建議非?？粗蒯槍AP特定病原體，盡可能保證足夠的治療及避免其不良后果，同時避免過度治療。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天X.臨床疑似VAP經(jīng)驗性治療應(yīng)該使用什么抗菌藥物？建議：1.疑似VAP患者，建議經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌。（強推薦，證據(jù)較弱）。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天表-1多重耐藥菌的危險因素注：ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；MDR：多重耐藥；HAP：醫(yī)院獲得性肺炎；VAP：呼吸機相關(guān)肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。MDRVAP危險因素

90天內(nèi)曾給予靜脈抗菌藥物VAP同時伴膿毒癥休克VAP前ARDSVAP發(fā)生前住院>=5天VAP發(fā)生前使用急性腎替代治療MDRHAP危險因素

90天內(nèi)曾給予靜脈抗菌藥物MRSAVAP/HAP危險因素

90天內(nèi)曾給予靜脈抗菌藥物MDR假單胞菌VAP/HAP

90天內(nèi)曾給予靜脈抗菌藥物第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天建議疑似VAP患者經(jīng)驗性治療在下列情況下應(yīng)包含一種抗MRSA活性藥物：有一項抗菌藥物耐藥的危險因素（表2）；患者所在病區(qū)金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥率>10%～20%；患者所在病區(qū)MRSA流行趨勢未知。（弱推薦，證據(jù)較弱）如患者所在ICU金黃色葡萄球菌分離株甲氧西林耐藥<10%～20%，建議疑似VAP無抗菌藥物耐藥危險因素的患者,經(jīng)驗性治療應(yīng)該是針對MSSA的（而不是MRSA）。經(jīng)驗性治療MRSA，建議選擇萬古霉素或者利奈唑胺。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）經(jīng)驗性治療MSSA時，建議選用含哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南或美羅培南（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）。苯唑西林、萘夫西林或頭孢唑啉在未使用上述藥物是可使用。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天疑似VAP患者，經(jīng)驗性治療僅在下列情況下應(yīng)包括兩種不同類別的抗銅綠假單胞菌藥物：有一項抗菌藥物耐藥危險因素（表1）；患者所在病區(qū)G-分離株對于認(rèn)為可單用的藥物耐藥率>10%；患者所在ICU抗菌藥物敏感率無法獲得。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）如患者所在ICUG-分離株對于認(rèn)為可單用的藥物耐藥率≤10%且沒有耐藥的危險因素，則建議疑似VAP患者經(jīng)驗性治療單用具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天對于疑似VAP患者，如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌的藥物，建議避免使用氨基糖苷類。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）如果有其他合適的抗革蘭氏陰性菌的藥物，建議避免使用黏菌素。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）參考價值：這些建議的共同目標(biāo)是提供早期恰當(dāng)抗生素治療，可以避免多余的治療導(dǎo)致的藥物不良反應(yīng)、艱難梭狀芽胞桿菌感染、抗生素耐藥以及成本的增加。注：如果病人患有阻塞性肺部疾病時感染G-的風(fēng)險增加(即支氣管擴張或囊性纖維化),推薦使用兩種抗銅綠假單胞菌的抗生素。第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天A、有抗MRSA活性的針對G+球菌的抗菌藥物B、抗銅綠假單胞菌活性的針對G-的抗菌藥物：β-內(nèi)酰胺類C、抗銅綠假單胞菌活性的針對G-的抗菌藥物：非β-內(nèi)酰胺類萬古霉素15mg/kgIVq8-12h(嚴(yán)重病例可考慮給1次負(fù)荷劑量25-30mg/kg)抗假單胞青霉素類b:哌拉西林/他唑巴坦4.5gIVq6hb氟喹諾酮類：環(huán)丙沙量400mgIVq8h,左氧氟沙量750mgIVq24h或者或者或者噁唑烷酮類:利奈唑胺600mgIVq12h頭孢菌素類b：頭孢吡肟2gIVq8h頭孢他啶2gIVq8h氨基糖苷類a.c：阿米卡星15-20mg/kgIVq24h;慶大霉素5-7mg/kgIVq24h;妥布霉素5-7mg/kgIVq24h

或者或者

碳青霉烯類b：亞胺培南500mgIVq6hd美羅培南1gIVq8h多粘菌素類a.e:粘菌素（多粘菌素E）5mg/kgIV（負(fù)荷劑量）接著2.5mg×（1.5×CrCl+30）IVq12h（維持劑量）。多粘菌素B2.5-3.0mg/kg/d在一天內(nèi)分2次IV給予

或者

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類f：氨曲南2gIVq8hd表2MRSA、假單胞菌/G-臨床疑似VAP患者初始治療意見

第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天XI.是否應(yīng)根據(jù)本地抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)來指導(dǎo)經(jīng)驗性抗菌治療HAP（非VAP）？1.建議所有的醫(yī)院定期制作和提供當(dāng)?shù)氐目咕V，如果可能的話，應(yīng)提供一份專門針對HAP人群的數(shù)據(jù)。2.建議經(jīng)驗性治療策略應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豀AP相關(guān)病原菌的分布和藥敏來選擇。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天XII.臨床疑似HAP（非VAP）經(jīng)驗性治療建議使用什么抗菌藥物？1.建議處方一種具抗金黃色葡萄球菌活性的藥物。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）（見表3）（同VAP治療）2.若存在增加銅綠假單胞菌感染危險因素或其他G-感染可能性，或高死亡率風(fēng)險（包括由于HAP需要呼吸機支持和膿毒癥休克），建議應(yīng)用兩種不同類別具抗銅綠假單胞菌活性的藥物。經(jīng)驗性治療其他HAP患者可選擇一種藥物。不建議單獨使用氨基糖苷類作為抗銅綠假單胞菌藥物（弱推薦，證據(jù)低質(zhì)量）第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天表3HAP（非VAP）初始經(jīng)驗性抗菌治療建議無致死高風(fēng)險因素a且無升高M(jìn)RSA可能的因素b,c無致死高風(fēng)險因素a且有升高M(jìn)RSA可能的因素b,c有致死高風(fēng)險因素或在前面90天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物a，c選下列一種：選下列一種：選兩種，避免使用兩種β內(nèi)酰胺類：哌拉西林/他唑巴坦d

哌拉西林/他唑巴坦d

哌拉西林/他唑巴坦d頭孢吡肟d

d

頭孢他啶頭孢吡肟d/頭孢他啶左氧氟沙星左氧氟沙星，環(huán)丙沙星左氧氟沙星，環(huán)丙沙星亞胺培南d

、美羅培南亞胺培南d

、美羅培南d亞胺培南d

、美羅培南d

氨曲南

阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素

氨曲南

聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺

聯(lián)合萬古霉素或利奈唑胺

如使用中的方案并未覆蓋MRSA,則應(yīng)覆蓋MSSA。意見：哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、苯唑西林、奈夫西林、頭孢唑啉用于治療已明確的MSSA更恰當(dāng)，但是一般在經(jīng)驗性治療HAP的方案中都不使用這些藥物。如果患者既往有青霉素過敏史，可以選用氨曲南替代β-內(nèi)酰胺類抗生素,覆蓋MSSA。第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥代動力學(xué)/藥效學(xué)優(yōu)化抗菌藥物治療XIII.HAP/VAP患者的抗菌藥物劑量應(yīng)依據(jù)藥效學(xué)和藥代動力學(xué)（PK/PD）資料還是依據(jù)生產(chǎn)企業(yè)的說明書？1.對于HAP/VAP患者，建議抗菌藥物劑量依據(jù)PK/PD資料。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）注：PK/PD的優(yōu)化劑量是指根據(jù)體重，延長給藥時間和持續(xù)給藥,使抗生素達(dá)到治療效果的血藥濃度。第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天吸入性抗菌藥物治療的地位XIV.G-導(dǎo)致的VAP治療抗菌藥物應(yīng)吸入和全身聯(lián)合使用還是抗菌藥物單獨全身性使用？建議：僅氨基糖苷或者多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素B）敏感的G-導(dǎo)致的VAP，建議吸入和全身聯(lián)合使用抗菌藥物，而不是單獨全身性治療。（弱推薦，證據(jù)低質(zhì)量）注：不論感染的病原菌是否是多重耐藥菌(MDR)，在單獨靜脈用藥不應(yīng)答時，考慮輔助吸入抗生素療法作為最后的治療手段是合理的。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天特殊病原菌的治療XV.感染MRSA的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？首選萬古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌藥物或抗菌藥物的聯(lián)合。（強推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）注：萬古霉素或利奈唑胺的選擇要根據(jù)具體情況，如血細(xì)胞計數(shù)，是否合用5-羥色胺再攝取抑制劑(抗抑郁藥)，患者腎功能、經(jīng)濟承受能力等。第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天XVI.感染銅綠的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？1.建議依據(jù)抗菌藥物敏感性選擇一種抗菌藥物明確治療（非經(jīng)驗性治療）。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2.不建議單用氨基糖苷。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）注：在泛耐藥菌的流行率很高的醫(yī)院，常規(guī)藥敏試驗應(yīng)包括評估銅綠假單胞菌分離株對多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B)的敏感性。第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天XVII.治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致HAP/VAP應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？1.患者無膿毒癥休克或無高致死風(fēng)險，且藥敏結(jié)果已知時，建議使用分離株敏感的藥物單藥治療。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2.患者處于膿毒癥休克中或有高致死風(fēng)險，且藥敏結(jié)果已知時，建議使用分離株敏感的2種藥物聯(lián)合治療。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）3.不建議單用氨基糖苷。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）注：多元回歸分析，高死亡風(fēng)險被定義為死亡風(fēng)險>25%;低死亡風(fēng)險被定義為死亡率<15%。藥敏結(jié)果已知且感染性休克已緩解，不推薦繼續(xù)聯(lián)合治療。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天XVIII.產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）G-桿菌導(dǎo)致的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？建議依據(jù)藥敏結(jié)果和患者個人因素選擇一種藥物明確治療（非經(jīng)驗性治療）。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量非常低）注：選擇抗菌藥物時應(yīng)考慮患者的個人因素，若選擇的抗菌藥物導(dǎo)致過敏和并發(fā)癥,可能帶來副作用的風(fēng)險會增加。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天XIX.不動桿菌屬導(dǎo)致的HAP/VAP應(yīng)使用什么抗菌藥物治療？1.如果分離株對于碳青霉烯或氨芐西林/舒巴坦敏感，建議任選其一。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）2.如果不動桿菌屬僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素B）（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。3.如果僅對多粘菌素類敏感，不建議輔助使用利福平。（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）4.不建議使用替加環(huán)素。（強推薦，證據(jù)質(zhì)量低）參考價值：這些建議在實現(xiàn)病原菌根除率增加同時,也避免了利福平和粘菌素聯(lián)合應(yīng)用帶來的副作用，但根除率與臨床結(jié)果的改善沒有關(guān)系。注：選擇適當(dāng)?shù)目股剡M(jìn)行(非經(jīng)驗性)治療需要根據(jù)藥敏試驗來決定。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天XX.碳青霉烯耐藥菌導(dǎo)致的HAP/VAP應(yīng)用什么抗菌藥物治療？如果僅對多粘菌素類敏感，建議靜脈給予多粘菌素類（黏菌素或多粘菌素B）（強推薦，證據(jù)質(zhì)量中等），同時建議輔助吸入黏菌素（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。注：與吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的藥代動力學(xué)效果，不建議使用吸入多粘菌素B。黏菌素吸入治療應(yīng)先用無菌水混合后立即進(jìn)行，這一建議是由美國食品和藥物管理局(FDA)在一份關(guān)于囊性纖維化患者接受預(yù)混粘菌素配方治療后死亡的報告中提出的。與粘菌素相比,可能靜脈用多粘菌素B的藥代動力學(xué)更具有優(yōu)勢，但臨床缺乏HAP/