鎖骨骨折的分型及治療

關(guān)于鎖骨骨折的分型及治療相關(guān)解剖鎖骨為一長(zhǎng)管狀骨，是上肢帶軀干連接的骨性結(jié)構(gòu)，易遭受暴力，鎖骨骨折占全身骨折的5%-10%鎖骨“S”型，呈致密的蜂窩結(jié)構(gòu)，沒有明顯的髓腔。1/3截面扁平狀，內(nèi)1/3近似三棱型，中1/3內(nèi)外端交界處，直徑最小，僅有胸大肌和鎖骨下肌附著，是最薄弱的地方，所以中1/3容易造成骨折。----《WIESEL骨科手術(shù)技巧》第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鎖骨上神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)在頸闊肌淺層斜過鎖骨，在手術(shù)暴露過程中應(yīng)鑒別和保護(hù)，否側(cè)引起胸壁的感覺過敏或感覺不良。

----《WIESEL骨科手術(shù)技巧》第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)使用鋼板內(nèi)固定鎖骨中段骨折時(shí)，通常沿鎖骨行橫向切口，這種切口容易損傷鎖骨上神經(jīng)的分支，導(dǎo)致前胸壁麻木，即使在手術(shù)過程中嘗試識(shí)別和保護(hù)鎖骨上神經(jīng)分支，麻木的發(fā)生率仍未降低。在使用神經(jīng)保留技術(shù)的情況下，仍有83%使用橫切口的患者在術(shù)后兩周存在一定程度的前胸壁麻木，隨著時(shí)間推移，發(fā)生麻木的區(qū)域減少，但術(shù)后一年約50%的患者仍然出現(xiàn)麻木，平均面積為15cm2。作為水平切口的替代方案，垂直切口可以用于治療鎖骨中段骨折，2010年，王教授團(tuán)隊(duì)開展的一項(xiàng)回顧性研究顯示：與橫切口相比，使用垂直切口時(shí)，鋼板固定后麻木的發(fā)生率顯著減低。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制鎖骨骨折絕大多數(shù)是肩部受到直接暴力。Stanley等研究106名患者，87%肩部直接摔倒，7%肩部直接擊傷，只有6%為摔倒時(shí)手掌著地傷。Stanley認(rèn)為，摔倒時(shí)手掌著地，肩部作為間接與地面接觸的支撐點(diǎn)，導(dǎo)致骨折，相當(dāng)于體重的加壓力將超過鎖骨臨界彎曲載荷，從而導(dǎo)致鎖骨骨折。----《WIESEL骨科手術(shù)技巧》第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天自然病程鎖骨骨折的總體不愈合率是4.5%。骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡、女性、移位程度和粉碎程度增加而升高。完全移位（無接觸）和粉碎性骨折的骨不連風(fēng)險(xiǎn)在10%-20%之間。----《WIESEL骨科手術(shù)技巧》第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天分型Allman將鎖骨骨折分為三組：

第一組：中1/3骨折第二組：外1/3骨折第三組：內(nèi)1/3骨折第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天分型

Craig在Allman的分類基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化：①第一組：中1/3（占鎖骨骨折的75%以上）。②第二組：外1/3(占15%左右)。Ⅰ型：輕度移位骨折（韌帶間骨折）；Ⅱ型：喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)骨折，繼發(fā)移位：A：錐形韌帶和斜方韌帶均完整，附著遠(yuǎn)側(cè)骨折端B：錐形韌帶斷裂，斜方韌帶附著于遠(yuǎn)側(cè)骨折端Ⅲ型：鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折；Ⅳ型：喙鎖韌帶與鎖骨骨膜相連，近側(cè)骨折端向上移位；Ⅴ型：粉碎骨折，喙鎖韌帶與骨折兩端均不相連，而與碎骨塊相連。第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天③第三組：內(nèi)1/3骨折占鎖骨骨折的5%～6%Ⅰ型：輕度移位骨折；Ⅱ型：明顯移位骨折；Ⅲ型：胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅳ型：骨骺分離，見于兒童和青少年；Ⅴ型：粉碎性骨折。第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鎖骨遠(yuǎn)端骨折Neer分型：

TypeⅠ：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端，導(dǎo)致微小的骨折移位，肩鎖關(guān)節(jié)保持完整。

TypeⅡA：骨折發(fā)生在錐形韌帶內(nèi)側(cè)。

TypeⅡB：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶中間，錐形韌帶斷裂。

TypeⅢ：骨折發(fā)生在喙鎖韌帶遠(yuǎn)端，累及肩鎖關(guān)節(jié)。

TypeⅣ：骨折發(fā)生在未成年人，干骺端和骺線分離。

TypeⅤ：小的下方的鎖骨骨折塊連接著喙鎖韌帶。

最常用是Ⅰ～Ⅲ型第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療指征：

①如果鎖骨骨折對(duì)位可以接受，通常短縮不超過15mm，那么上肢固定的任何一種方法均是可行，包括8字繃帶、前臂吊帶、Sayre繃帶、Velpeau固定服以及不固定等。②Nordqvist等報(bào)道35例鎖骨骨折畸形愈合，其短縮不超過15mm，所有患者均采用前臂吊帶的非手術(shù)治療，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力和功能與健側(cè)比均正常。③一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究比較前臂吊帶和8字繃帶發(fā)現(xiàn)患者使用8字繃帶時(shí)很大比例會(huì)出現(xiàn)不適，而且在總體骨折愈合和對(duì)位方面兩者無顯著性差異，研究認(rèn)為8字繃帶對(duì)復(fù)位沒有什么益處。----《WIESEL骨科手術(shù)技巧》

第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療指征：

①開放性骨折。②合并血管及神經(jīng)損傷，骨折移位壓迫臨近鎖骨下動(dòng)靜脈及臂叢神經(jīng)等。③鎖骨中段粉碎性骨折或者有明顯移位的鎖骨外1/3骨折伴喙鎖韌帶斷裂及骨折明顯移位＞2cm。④多發(fā)性損傷患者，尤其是伴有同側(cè)上肢創(chuàng)傷或漂浮肩損傷的患者；（漂浮肩損傷是指同側(cè)的鎖骨干骨折和肩胛頸同時(shí)骨折而造成肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)雙重破壞的少見的嚴(yán)重肩部損傷）。⑤患者不能接受外觀畸形影響美觀，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療或者無法配合手法復(fù)位及較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)（如帕金森、癲癇等）。⑥鎖骨骨折畸形愈合，或不愈合，（骨不連）。

第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定物的選擇鋼板內(nèi)固定髓內(nèi)針固定記憶合金環(huán)抱器8字鋼絲內(nèi)固定第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)針內(nèi)固定

手術(shù)操作簡(jiǎn)便；內(nèi)固定撤除方便；固定不牢固，不能控制骨折斷端旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；無斷端間的加壓作用；容易發(fā)生骨不連；骨折畸形愈合；易導(dǎo)致克氏針疲勞性折斷（剪力）；常有克氏針?biāo)蓜?dòng)、滑移或游走的報(bào)道。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鈦制彈性髓內(nèi)針具有很好的彈性，能提供較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，能一定程度上防止骨折再移位、成角移位的發(fā)生。在一定程度上避免了普通克氏針固定所發(fā)生的不良后果。但鈦制彈性髓內(nèi)針價(jià)格昂貴，臨床使用較少。因其切口小，適用于年輕女性對(duì)美觀的要求。髓內(nèi)針固定適合于簡(jiǎn)單的鎖骨中段骨折----張偉，陳慶玉，寇冬權(quán)，等.鈦制彈性髓內(nèi)針在成人鎖骨中段骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨傷，2012,25（4）：274-277.第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定手術(shù)操作步驟比較繁瑣。切口暴露較大。拆除內(nèi)固定時(shí)操作較為麻煩。手術(shù)過程中如骨膜剝離較多，則會(huì)引起骨折延遲愈合或不愈合。如對(duì)粉碎性骨折固定，則手術(shù)操作較為困難，無法做到有效固定。型號(hào)選擇過細(xì)、過短，可造成把持力不足。鎖骨直徑過粗不能獲得良好的把持，均可造成骨折延遲愈合或不愈合，以及骨折再移位或畸形愈合。因中1/3骨折存在生理弧度，如選擇直的環(huán)抱器將會(huì)在骨折斷端處有間隙，使力點(diǎn)集中在彎弧處，負(fù)重時(shí)力量集中在該處可致環(huán)抱器折斷。第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天----李連波，李鳳權(quán)，張義民.鎳鈦記憶合金環(huán)抱器治療鎖骨骨折利弊[J].臨床骨科雜志，2007,10（5）：480.第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天“8”字鋼絲內(nèi)固定操作簡(jiǎn)便，切口小，暴露及手術(shù)損傷均較小。術(shù)中扭結(jié)時(shí)即在兩骨折端間產(chǎn)生擠壓作用，起到牢固的內(nèi)固定作用。對(duì)粉碎性骨折無法做到對(duì)游離骨片的滿意固定。此方法最佳適應(yīng)癥應(yīng)為橫斷形或短斜形骨折。----李幼德，周振彬，錢塘，等.“8”字鋼絲內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2004，10（5）：429-430.第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鋼板固定能起到張力帶固定效應(yīng)?？煞乐剐D(zhuǎn)移位。固定牢固，可早期功能活動(dòng)。切口暴露大，影響美觀。骨膜剝離較多，影響骨折愈合速度，甚至出現(xiàn)骨不連。感染率較高。

第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鋼板放置位置鋼板放置于鎖骨上方固定。鋼板放置于鎖骨前方固定。鋼板放置應(yīng)根據(jù)骨折類型來判斷第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鋼板上置與前置的比較三點(diǎn)彎曲強(qiáng)度、扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度和剛度測(cè)量表明，鋼板上置組和鋼板前置組與正常標(biāo)本組相比，差異無顯著性意義(P﹥0.05)；拉伸試驗(yàn)表明，鋼板前置組抗拉強(qiáng)度和剛度優(yōu)于鋼板上置組(P﹤0.05)；抗拔力亦明顯優(yōu)于鋼板上置組(P﹤0.05)；同時(shí)鋼板前置組內(nèi)固定應(yīng)力遮擋小，明顯優(yōu)于鋼板上置組(P﹤0.05)。

鋼板前置是治療鎖骨中段粉碎性骨折的一種可靠方法

----石文俊，石繼祥，曹成福，等.重建鋼板不同放置方法治療鎖骨中段粉碎性骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2010,13（1）：114-115.----石繼祥，曹成福，石文俊，等.前置與上置重建鋼板固定鎖骨中段骨折生物力學(xué)性能比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010,14（13）：2333-2336.第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鎖定鋼板要求長(zhǎng)鋼板，少螺釘。切口長(zhǎng)，影響美觀（除外經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定）。鎖定鋼板在抗扭轉(zhuǎn)力方面，沒有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于抗彎曲及軸向應(yīng)力有優(yōu)勢(shì)。直型鎖定鋼板斷裂率要高于普通重建鋼板，建議使用解剖型鎖定鋼板。應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥：1）粉碎性骨折；2）伴有骨質(zhì)疏松癥的骨折。----高堪達(dá)，黃建華，高偉，等.鎖定與非鎖定重建鋼板治療鎖骨干移位骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010,12（11）：1001-1005.----連福明，朱軼，謝彬.異型鎖定接骨板固定治療鎖骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2009,15（5）：369-370.第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療比較復(fù)雜，手術(shù)方法有很多包括：克氏針張力帶、喙鎖螺釘、鉤鋼板螺釘、微創(chuàng)等，但目前比較經(jīng)典的治療方法當(dāng)推鉤鋼板螺釘，也是多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的首選。但是鉤鋼板的應(yīng)用仍存在許多并發(fā)癥，如肩峰下骨磨損、肩部不適、鋼板周圍骨折、鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解、肩峰骨折、鋼板斷裂、鎖骨遠(yuǎn)端骨不連等。針對(duì)上述存在問題，付中國(guó)教授設(shè)計(jì)發(fā)明了鎖骨雙鉤鋼板，該鋼板既可達(dá)到有效的固定又保證充分的微動(dòng)。第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥不愈合（5.9%）畸形愈合臂叢神經(jīng)損傷（0.3%）前胸壁麻木胸廓出口綜合征（6%）肩無力（18-33%）胸鎖乳突肌障礙植入物導(dǎo)致的異物感及疼痛不美觀肩鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天20世紀(jì)60年代，Neer和Rowe報(bào)道了大量的鎖骨中段骨折的病例，結(jié)果非手術(shù)治療并發(fā)骨不連率很低（0.1%和0.8%），而手術(shù)治療并發(fā)骨不連率較高（4.6%和3.7%）Devji等人2015年開展了一項(xiàng)基于15項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析，結(jié)果表明：目前的證據(jù)不支持常規(guī)使用內(nèi)固定治療移位的中段鎖骨骨折，2016年，Ban等人認(rèn)為目前經(jīng)常使用外科手術(shù)干預(yù)移位的鎖骨中段骨折屬于過度治療。第27頁,共29頁，2024