某人民醫(yī)院臨床合理用藥與典型病例解析培訓(xùn)課件

臨床合理用藥與典型病例解析培訓(xùn)*市人民醫(yī)院藥學(xué)部1主要內(nèi)容《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）1

我院臨床使用藥物中典型問(wèn)題分析22024/10/202《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）Part12024/10/2032024/10/204

一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系；五、開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度2024/10/205中國(guó)全民式濫用抗生素我國(guó)抗生素人均消費(fèi)是美國(guó)10倍。抗生素濫用成災(zāi)，80%病人被使用。以抗生素為代表的抗菌藥物濫用已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療行業(yè)十分突出的問(wèn)題。中國(guó)是全球抗生素濫用最嚴(yán)重的國(guó)家?？股貫E用原因很多，但在中國(guó)，最主要的原因或許在于已成無(wú)人愿意負(fù)責(zé)的公地。根據(jù)中國(guó)科學(xué)院廣州地球化學(xué)研究所應(yīng)光國(guó)課題組發(fā)布的研究結(jié)果，2013年中國(guó)抗生素總使用量約為16.2萬(wàn)噸，占全球一半。其中人使用了48%。2014年，華東理工大學(xué)等機(jī)構(gòu)報(bào)告稱(chēng)，中國(guó)地表水中含有68種抗生素。上海復(fù)旦大學(xué)2015年4月抽檢結(jié)果顯示，江浙滬近6成兒童尿液中含有抗生素?？股貫E用之弊，在于制造“超級(jí)病菌”，間接害死人，并且不分國(guó)界民族。英國(guó)專(zhuān)家預(yù)言，若無(wú)應(yīng)對(duì)，2050年，中國(guó)每年會(huì)有100萬(wàn)人死于“超級(jí)細(xì)菌”，全球?qū)?yīng)的人數(shù)是1000萬(wàn)。2024/10/2062024/10/2072024/10/208抗生素耐藥居然驚動(dòng)了G20!

G20杭州峰會(huì)公報(bào)專(zhuān)門(mén)列舉闡述影響世界深遠(yuǎn)因素，抗生素耐藥性赫然位列其中。2024/10/209抗生素耐藥末日已至！黑暗年代已經(jīng)降臨

“抗生素最終防線”或許就要被攻破了！

美國(guó)出現(xiàn)了第一例耐多粘菌素大腸桿菌感染病例。多粘菌素被稱(chēng)為“抗生素的最終防線”之一，而耐多粘菌素抗藥菌在抗生素使用相對(duì)嚴(yán)格的美國(guó)出現(xiàn)，基本等于耐藥末日已至。

粘菌素早在1959年就開(kāi)始使用，然而由于對(duì)腎臟有損害，于上世紀(jì)七八十年代停止用于人體，但是在畜禽飼養(yǎng)業(yè)中仍廣泛使用。不過(guò)，由于細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性越來(lái)越強(qiáng)，這名“老將”又披掛上陣?！八且环N老抗生素，但它是我們所剩唯一能對(duì)抗‘噩夢(mèng)細(xì)菌’的抗生素。”2024/10/20102016年11月14日-20日是世界衛(wèi)生組織發(fā)起的“提高抗生素認(rèn)識(shí)周”。本年度宣傳活動(dòng)的主題為“慎重對(duì)待抗生素”2024/10/2011附加損害定義

指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng)包括：篩選出耐藥菌株篩選出真菌菌株篩選出致病性增加的菌株促進(jìn)定植以及增加感染菌株致病能力2024/10/2012附加損害導(dǎo)致的耐藥菌株2024/10/2013全球關(guān)注的多重耐藥菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)耐甲氧西林凝固酶陰性的葡萄球菌(MRCNS)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜

-內(nèi)酰胺酶腸科桿菌(ESBLs)多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDRPA）多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDRAB）碳青霉烯類(lèi)耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）“超級(jí)細(xì)菌”（NDM-1）2024/10/2014多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮2024/10/20152024/10/2016指導(dǎo)原則主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介3抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則42024/10/2017抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

一、根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物.由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)應(yīng)用抗菌藥物指征。

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè).

2024/10/2018

三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)2024/10/2019該用嗎？

發(fā)熱原因感染性疾病（病毒、細(xì)菌、支原體、結(jié)核等）非感染性疾病

腫瘤

免疫病

過(guò)敏反應(yīng)（包括藥物熱）

中樞性高熱

皮膚病

功能性低熱

白細(xì)胞增高的原因急性化膿性感染尿毒癥白血病組織損傷急性出血?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)進(jìn)食后妊娠新生兒炎癥病原體感染正確診斷是正確治療的前提

慢性咳嗽和黃痰

哮喘

后鼻腔鼻漏

病毒感染后氣道高反應(yīng)

胃酸反流

吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎

支氣管擴(kuò)張癥

彌漫性細(xì)支氣管炎

肺泡蛋白沉積癥2024/10/2020選擇哪種抗菌藥物

感染部位的常見(jiàn)病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用考慮藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)

高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功不全/肝功不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素

殺菌/抑菌/單藥/聯(lián)合/靜脈/口服/療程

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療－藥物選擇評(píng)估病原體-有地而放矢評(píng)估耐藥性-到位不越位減少/避免隨意使用廣譜/超廣譜抗菌藥物/聯(lián)合多種藥物聯(lián)合在流行病學(xué)的基礎(chǔ)上做到個(gè)體化評(píng)估病原體/進(jìn)行分層基礎(chǔ)疾病/近期住院情況（ICU）/晚發(fā)的醫(yī)院感染/抗生素暴漏2024/10/2021

四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

2024/10/2022

五、綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案◆品種選擇：提出品種選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩！艚o藥劑量：治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。2024/10/2023123456◆給藥途徑：增加了中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。病情影響口服吸收（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）不能口服或不能耐受口服（如吞咽困難者）抗菌譜合適但無(wú)口服劑型需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者不良感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療（如血流感染、重癥肺炎患者等）患者對(duì)口服治療的依從性差

注射2024/10/2024

接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染2024/10/2025◆給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴(lài)性抗菌藥可一日給藥一次。◆給藥療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病2024/10/2026◆聯(lián)合用藥的指征：

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

3.需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。

4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。2024/10/2027

預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染◆用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；◆適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；◆預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；◆限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染；◆應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；

一、非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則2024/10/2028

以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；

留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。2024/10/2029預(yù)防用藥目的-----預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染.注：2004版為“預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染”。舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f(shuō)術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用細(xì)則2024/10/2030圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類(lèi)別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類(lèi)手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用

抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！

抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷！

縮短術(shù)前住院時(shí)間，提高手術(shù)當(dāng)天入院比例！2024/10/2031

清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。預(yù)防應(yīng)用指征——要不要用？2024/10/2032預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防應(yīng)用指征——要不要用？2024/10/2033預(yù)防應(yīng)用指征——要不要用？2024/10/2034根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥品種選擇原則——用什么藥？2024/10/2035抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇教材第8-9頁(yè)2024/10/2036抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇2024/10/2037圖標(biāo)注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。

[4]我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。品種選擇原則——用什么藥？2024/10/2038給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類(lèi)需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開(kāi)始給藥

2024/10/2039首劑用藥時(shí)機(jī)——何時(shí)使用？2024/10/2040預(yù)防應(yīng)用療程——使用多久？維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。2024/10/2041

皮肌炎是一種引起皮膚、肌肉、心、肺、腎等多臟器嚴(yán)重?fù)p害的，全身性疾病，而且不少患者同時(shí)伴有惡性腫瘤。它的1癥狀表現(xiàn)如下：1、早期皮肌炎患者，還往往伴有全身不適癥狀，如-全身肌肉酸痛，軟弱無(wú)力，上樓梯時(shí)感覺(jué)兩腿費(fèi)力；舉手梳理頭發(fā)時(shí)，舉高手臂很吃力；抬頭轉(zhuǎn)頭緩慢而費(fèi)力。皮肌炎圖片——皮肌炎的癥狀表現(xiàn)高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。三、侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用教材第10頁(yè)2024/10/2043一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系，制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度。制度應(yīng)明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和各臨床科室負(fù)責(zé)人在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的責(zé)任，并將其作為醫(yī)院評(píng)審、科室管理和醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的考核指標(biāo)，確保抗菌藥物臨床應(yīng)用管理得到有效的行政支持。

設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南（新增）

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)信息化管理抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2024/10/2044

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

◆明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略?！糁匦露x了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國(guó)家處方集》和《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種?！裘鞔_了制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則?！籼岢龆?jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。2024/10/2045處方權(quán)限與臨床應(yīng)用

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)；按專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)授予醫(yī)師相應(yīng)處方權(quán)和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格。臨床應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素綜合考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用級(jí)抗菌藥物治療。2024/10/2046

特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。經(jīng)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，按程序由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗(yàn)科、藥學(xué)部門(mén)等具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗菌藥物等相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。2024/10/2047三、病原微生物檢測(cè)四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染

抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等各類(lèi)醫(yī)院感染的預(yù)防制度，糾正過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防感染的理念和醫(yī)療行為。通過(guò)加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理，如手衛(wèi)生管理、加強(qiáng)無(wú)菌操作，消毒隔離和耐藥菌防控、縮短術(shù)前住院時(shí)間、控制基礎(chǔ)疾病、糾正營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、控制患者術(shù)中血糖水平、重視手術(shù)中患者保溫等綜合措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，減少抗菌藥物過(guò)度的預(yù)防應(yīng)用。2024/10/2048指導(dǎo)原則主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用管理2各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介3抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則42024/10/2049

急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）細(xì)菌性前列腺炎急性感染性腹瀉細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫

血流感染及感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染眼部感染陰道感染宮頸炎盆腔炎性疾病性傳播疾病

侵襲性真菌病

分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門(mén)菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱2024/10/20502024/10/20512024/10/20522024/10/20532024/10/20542024/10/2055我院臨床使用藥物中典型問(wèn)題分析Part22024/10/2056一、抗菌藥物（一）頭孢哌酮舒巴坦的安全使用問(wèn)題：【適應(yīng)癥】三代頭孢含酶抑制劑。適用于敏感菌引起的院內(nèi)中重度感染，如下呼吸道感染、腹膜炎、膽囊炎、腹腔感染、敗血癥等。尤其適用于臨床產(chǎn)Esbls酶感染及鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌引起感染。【禁忌癥】1.

對(duì)青霉素類(lèi)、舒巴坦、頭孢哌酮及其他頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏者禁用?！静涣挤磻?yīng)】最常見(jiàn)的副作用為胃腸道反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為斑丘疹（0.6%）和蕁麻疹（0.08%）。這些過(guò)敏反應(yīng)易發(fā)生在有過(guò)敏史，特別是對(duì)青霉素過(guò)敏的患者中。長(zhǎng)期使用可發(fā)生可逆性中性粒細(xì)胞減少癥。一過(guò)性嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少癥、低凝血酶原血癥等。2024/10/2057【注意事項(xiàng)】1.患者在使用頭孢哌酮期間及停藥后5天內(nèi)飲酒可引起雙硫侖樣反應(yīng)。應(yīng)避免與含酒精成分藥物同用，如氫化可的松、去乙酰毛花苷注射液、尼莫地平注射液、硝酸甘油注射液、地西泮注射液、注射用伏立康唑等。2.

與肝素、華法林等抗凝藥以及阿司匹林等非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥同用可抑制血小板功能，減少凝血因子的合成，增加出血的危險(xiǎn)。案例：1.患者既往有青霉素過(guò)敏史，重癥感染給予頭孢哌酮舒巴坦，近半月后患者出現(xiàn)顏面部、四肢、軀干大面積皮疹，判定為“多形紅斑性藥疹”，給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療后，好轉(zhuǎn)。2.老年患者，肺部感染使用頭孢哌酮舒巴坦，患者入院時(shí)查凝血各項(xiàng)指標(biāo)差，用藥治療幾日后，患者出現(xiàn)血尿等。2024/10/2058（二）左氧氟沙星、頭孢曲松等2024/10/2059左氧氟沙星：1.安全性喹諾酮類(lèi)藥物可引起抽搐、癲癇、意識(shí)改變、視力損害等嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，在有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生，因此本類(lèi)藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。X炎）的患者。左氧氟沙星等喹諾酮類(lèi)抗生素會(huì)引起神經(jīng)肌肉阻斷，可使重癥肌無(wú)力患者的肌無(wú)力惡化；也可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：重癥肌無(wú)力患者使用氟喹諾酮類(lèi)藥品可能導(dǎo)致死亡或需要輔助呼吸。2024/10/20602.合理性：臨床主要表現(xiàn)為超范圍、大劑量過(guò)度用藥。（1）該藥臨床使用過(guò)度，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不得將該藥隨意用于“上感”、“咽炎”、“扁桃體炎”。（2）該藥為濃度依賴(lài)性抗菌藥物，應(yīng)24h給藥一次。臨床常見(jiàn)一日兩次給藥，甚至有0.5g，q12h，給藥。3.關(guān)注到的特殊不良反應(yīng)：（1）喹諾酮類(lèi)藥物尚可引起少見(jiàn)的光毒性反應(yīng)。在接受本品治療時(shí)應(yīng)避免過(guò)度陽(yáng)光曝曬和人工紫外線。（2）可能不可逆轉(zhuǎn)的周?chē)窠?jīng)病變（3）影響糖尿病患者的血糖控制水平2024/10/2061頭孢曲松我院存在不合理用藥表現(xiàn)：1.超劑量用藥、用藥頻次不合理；2.使用該藥時(shí)有合并使用鈣劑的現(xiàn)象，如葡萄糖酸鈣；3.藥物使用無(wú)指征。該藥曾發(fā)生多起因頭孢曲松或可疑頭孢曲松引起的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（外院發(fā)生）國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：警惕該藥發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)：表現(xiàn)為過(guò)敏性休克，臟器功能受損及中毒性大皰性表皮松解性藥疹等。2024/10/2062國(guó)家總局要求：1.禁用于對(duì)頭孢菌素過(guò)敏的病人。2.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及藥物劑量。3.嚴(yán)格掌握配伍禁忌。使用本品時(shí)停用一切含鈣制劑，也不能在短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物。本品與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件。4.注意應(yīng)在藥品配制后立刻使用。若發(fā)生頭孢曲松過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)禁使用鈣劑搶救。2024/10/2063二、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑質(zhì)子泵抑制劑使用量較大，臨床多表現(xiàn)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用質(zhì)子泵抑制劑。藥劑科也于2015年7月全院下發(fā)了規(guī)范PPI制劑的使用的通知。并在2015年第三期《醫(yī)院藥訊》中，對(duì)《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議（2015年版）》進(jìn)行了全文轉(zhuǎn)載。國(guó)家《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議（2015年版）》指出預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)癥為：（1）機(jī)械通氣超過(guò)48h；（2）凝血機(jī)制障礙[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時(shí)間>正常值2倍]；（3）原有消化道潰瘍或出血病史；（4）嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；（5）嚴(yán)重?zé)齻齻娣e>30%）；（6）嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；（7）各種困難、復(fù)雜的手術(shù)（復(fù)雜肝臟手術(shù)、器官移植、時(shí)間>3h的手術(shù)）；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；

（10）休克或持續(xù)低血壓；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外。2024/10/2064國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該類(lèi)藥發(fā)出預(yù)警：警惕質(zhì)子泵抑制劑的骨折、低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)以及與氯吡格雷的相互作用：1.骨折風(fēng)險(xiǎn)：提示升高的風(fēng)險(xiǎn)可能與劑量、用藥時(shí)間相關(guān)。

2.低鎂血癥風(fēng)險(xiǎn)：可表現(xiàn)主要有疲勞、手足搐搦、譫妄、驚厥、頭暈及室性心律失常。

3.與氯吡格雷相互作用，奧美拉唑?qū)β冗粮窭椎囊种谱饔米蠲黠@要求：1.在處方質(zhì)子泵抑制劑時(shí)應(yīng)考慮低劑量、短療程的治療方式。2.如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。3.嚴(yán)格掌握質(zhì)子泵抑制劑用于應(yīng)激性潰瘍的適應(yīng)癥。2024/10/2065三、抗病毒藥喜炎平注射液【功能主治】：清熱解毒，止咳止痢。用于支氣管炎、扁桃體炎、細(xì)菌性痢疾?！居盟巹┝俊浚撼扇?50mg-500mg/日

兒童一日5-10mg/kg，最高劑量不得超過(guò)250mg?！咀⒁狻浚涸袐D禁用。老人嬰兒慎用。嚴(yán)格控制輸液速度，兒童以30-40滴/分鐘為宜，成人以30-60滴/分鐘為宜，滴速過(guò)快可能導(dǎo)致頭暈、胸悶、局部疼痛。我院臨床存在兒童超劑量用藥現(xiàn)象。2024/10/2066國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該類(lèi)藥發(fā)出預(yù)警：警惕喜炎平注射液的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)1.喜炎平注射液易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)穿心蓮類(lèi)藥物過(guò)敏者禁用，過(guò)敏體質(zhì)者慎用。2.嚴(yán)禁與其他藥物混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。3.嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的用法用量給藥，不得超劑量使用。2024/10/2067注射用單磷酸阿糖腺苷【適應(yīng)癥】：用于治療皰疹病毒感染所致的口炎、皮炎、腦炎及巨細(xì)胞病毒感染?！居梅ㄓ昧俊浚撼扇税大w重一次5-10mg/kg，一日一次該藥說(shuō)明書(shū)中無(wú)兒童劑量，確需使用時(shí)，劑量為：1歲以?xún)?nèi)劑量=0.01*（月齡+3）*成人劑量；1歲以上劑量=0.05*（年齡+2）*成人劑量?！咀⒁馐马?xiàng)】：1.不可與含鈣的輸液配伍；2.不宜與血液、血漿及蛋白質(zhì)輸液劑配伍；3.別嘌呤醇可加重本品對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，不宜與別嘌呤醇并用；4.與干擾素同用，可加重不良反應(yīng)2024/10/2068該藥在兒科使廣泛用于各類(lèi)病毒感染，需掌握使用適應(yīng)癥。國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心對(duì)該藥發(fā)出預(yù)警：注射用單磷酸阿糖腺苷的報(bào)告數(shù)量呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，超適應(yīng)癥用藥現(xiàn)象比較突出，14歲以下兒童使用注射用單磷酸阿糖腺苷發(fā)生不良反應(yīng)的報(bào)告約占80%。單磷酸阿糖腺苷只對(duì)DNA病毒有效，而引起支氣管炎、肺炎、手足口等常見(jiàn)病毒如鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可