門靜脈高壓護(hù)理查房

關(guān)于門靜脈高壓護(hù)理查房查房主題門脈高壓癥腹腔雙套管沖洗第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病歷介紹

12床周進(jìn)生男45歲職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚主訴：乏力納差一月余診斷：門脈高壓肝硬化脾腫大食道下段-胃底靜脈曲張第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天四史五方面六心理社會(huì)七體格檢查八實(shí)驗(yàn)室檢查病情介紹護(hù)理問題護(hù)理措施第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天四史

現(xiàn)病史：患者于十年前無明顯誘因下始覺雙下肢無力、食納減少、厭油、上腹部飽脹不適。在當(dāng)?shù)厥兄嗅t(yī)院檢查肝功能異常，診斷為：“慢性乙肝”，給予護(hù)肝、降酶等治療，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作，一月前感乏力納差，來院就診，B超示：肝硬化、脾腫大、腹腔積液。收治入感染科，治療后緩解。目前患者精神差，睡眠欠佳，大便外觀如常。既往史：患者既往有“乙肝”病史十多年，有“糖尿病”病史一年。否認(rèn)“高血壓病”病史，否認(rèn)“傷寒、結(jié)核“等傳染病史，否認(rèn)食物或藥物過敏史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，隨社會(huì)人群按程序預(yù)防接種。個(gè)人史：生于本地，無外地久居史，否認(rèn)血吸蟲等疫區(qū)居留史及疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，適齡婚配，配偶體健，生活和諧，否認(rèn)冶游史及精神創(chuàng)傷史。家族史：家中其他人員均體健，否認(rèn)有家族性遺傳病及傳染病史。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天五方面飲食：米面睡眠：每天6-7小時(shí)二便：正常自理能力：尚可健康意識(shí)：良好第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天六心理社會(huì)精神狀態(tài)：欠佳心理狀態(tài)：焦慮社交能力：愿與他人交往對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)自己的病情不是很清楚，不了解疾病的相關(guān)知識(shí)經(jīng)濟(jì)狀況：一般，有農(nóng)保家庭關(guān)系：與親戚關(guān)系和睦第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天七體格檢查

T:36.8℃P:80次/分R：20次/分BP:100/60mmHg體重：61KG身高：168CM步入病房，神志清楚，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，左鎖骨上等淺表淋巴結(jié)未及腫大。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天八實(shí)驗(yàn)室檢查B超示：肝硬化脾腫大腹腔積液胃鏡示：食管胃底靜脈曲張（重度）門脈高壓性胃病第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病情介紹患者于2013-6-609:20在全麻下行“脾切除+胃左血管阻斷術(shù)”，術(shù)畢于12：10回房，神志清楚，氧氣4L/Min吸入，術(shù)后留置胃管一根，腹腔雙套管一根，接生理鹽水2000ML持續(xù)沖洗，尿管一根，靜脈泵持續(xù)泵入止痛，切口敷料外觀清潔，胃腸道功能未恢復(fù)。術(shù)后予保胃、保肝、消炎、補(bǔ)液等支持治療。術(shù)后第一天，胃管無液體吸出，腹腔雙套管吸出淡血性液體600ML，尿管引出淡黃色液體1550ML。于6-11拔除胃管，尿管，6-13停止腹腔沖洗，接一次性引流袋引流，持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖。第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天異常的化驗(yàn)肝功：總膽紅素：48.3（3.4-25umol/L)

直接膽紅素：10.2（0-7umol/L)葡萄糖：8.28（3.95-6.11mmol/L）血凝：凝血酶原時(shí)間：13.5（9.9-12.8）血常規(guī)：白細(xì)胞1.5（4-10109）血小板35（100-300109）第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題術(shù)后護(hù)理問題第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理問題P1

焦慮：與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)P2

知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P1焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)

為病人提供一個(gè)安全舒適的休息環(huán)境，使病人感到心情舒暢。向病人介紹病室環(huán)境，同室病友，負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士，使病人盡快熟悉。鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的想法，了解焦慮的原因。用通俗易懂的語言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；介紹病人結(jié)識(shí)同類手術(shù)的康復(fù)患者，通過現(xiàn)身說法，減輕病人的焦慮。指導(dǎo)病人放松技巧，如：深呼吸等。經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P2

知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)了解其文化程度，用通俗易懂的語言與病人交流。向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)。應(yīng)攝入給高蛋白，高熱量，高維生素，低脂飲食，忌生冷辛辣等刺激食物，積極預(yù)防便秘。講解各種檢查的目的及配合方法。講解戒煙的必要性，指導(dǎo)注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸氣3-5秒，屏息1秒，然后慢呼氣3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。8.向病人介紹手術(shù)的目的及必要性，手術(shù)方式，術(shù)后可能引起的不適，可能留置的管道等。9.胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前飲聚乙二醇電解質(zhì)散，術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理問題p1舒適的改變與術(shù)后管道留置、切口疼痛有關(guān)P2排尿模式的改變--保留導(dǎo)尿與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關(guān)P3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害，蛋白質(zhì)攝入受限，消化吸收功能障礙有關(guān)。P4高熱：與留置管道，術(shù)后吸收熱有關(guān)。P5知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)。

P6有引流失效的可能與管道移位、堵塞有關(guān)P7潛在并發(fā)癥--上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P1舒適的改變與術(shù)后管道留置、切口疼痛有關(guān)

根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)記錄BP/P/R/SP02每小時(shí)一次。根據(jù)醫(yī)囑給予氧氣吸入。臥氣將病人盡可能安排在病員少，安靜的病房，減少外界的不良刺激。墊床，協(xié)助病人采取舒適的臥位。妥善固定引流管，防止引流管來回移位引起的疼痛?？人詴r(shí)用手按壓切口，減輕切口疼痛。保持鎮(zhèn)痛泵有效在位。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。加強(qiáng)心理護(hù)理，給予精神安慰。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P2排尿模式的改變——保留導(dǎo)尿與術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用抑制排尿反射有關(guān)解釋留置尿管的目的和護(hù)理方法。保持引流通暢，避免受壓、堵塞。防止泌尿系感染：⑴保持尿道口清潔，每天1-2次用消毒棉球擦拭外陰及尿道口;觀察并記錄尿量。間隙夾管，每3-4小時(shí)或根據(jù)尿意放尿，訓(xùn)練膀胱功能。病人翻身活動(dòng)時(shí)，妥善固定尿管，防止脫出，集尿袋不得高過膀胱高度并避免擠壓，以防尿液反流。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)

1.評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況2.向病人及家屬解釋增加營養(yǎng)對(duì)疾病康復(fù)的重要性，增強(qiáng)抗病能力，促進(jìn)傷口愈合，防止感染等并發(fā)癥3.術(shù)后禁食給予靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)平衡液，醫(yī)囑予靜脈輸入白蛋白和血漿，補(bǔ)充所需要能量及營養(yǎng)要素4.鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P4高熱：與留置管道，術(shù)后吸收熱有關(guān)1.收集資料：了解發(fā)熱的程度，評(píng)估發(fā)熱的原因，排除影響體溫的生理因素。2.降低體溫：給予頭部冷敷或溫水擦浴、乙醇擦浴等物理降溫；遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥。3.觀察病情；監(jiān)測(cè)生命體征，注意熱型及伴隨癥狀，觀察降溫效果。4.促進(jìn)舒適：保持室內(nèi)空氣清新，維持適宜溫濕度；及時(shí)擦干汗液，更換衣被，保持皮膚清潔。5.心理護(hù)理：注意心理反應(yīng)，提供心理支持。6.健康教育：講解有關(guān)知識(shí)，教會(huì)病人及家屬測(cè)量體溫和物理降溫的方法。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P5知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)

講解各種管道留置的目的及配合事項(xiàng)。講解術(shù)后禁食的重要意義。向病人講解術(shù)后康復(fù)的措施及意義。講解早期活動(dòng)的好處，如床上翻身等，有利于腸道功能的恢復(fù)、預(yù)防腸粘連等。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P6有引流失效的可能與管道移位、堵塞有關(guān)保持引流管的通暢，避免受壓、扭曲和折疊。密切觀察引流液的量和性質(zhì)，及時(shí)做好記錄。做好管道標(biāo)識(shí)，觀察是否有管道脫出。翻身時(shí)必須妥善固定引流管。5.保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器。6.發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或異常，立即查找原因，匯報(bào)醫(yī)生處理。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天P7潛在并發(fā)癥--上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成

密切監(jiān)測(cè)生命體征和出血情況。加強(qiáng)巡視；定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，觀察面色和精神狀態(tài)如神志、感覺、情緒等，發(fā)現(xiàn)異常，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑測(cè)定血氨濃度，應(yīng)用谷氨制劑降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生?；謴?fù)血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。積極控制血糖，將血糖調(diào)整至可控范圍內(nèi)。保持各管道在位通暢，觀察記錄引流液的量和性質(zhì)，及時(shí)做好記錄。術(shù)后勿用維生素K和其他止血藥物，以防促使血栓形成。注意應(yīng)用抗凝藥物前后凝血時(shí)間變化。根據(jù)醫(yī)囑正確，及時(shí)使用抗生素。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓的相關(guān)問題定義病因臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理健康教育第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓正常門靜脈壓力為110～180mmH2O，由于各種原因使門靜血流受阻，血液瘀滯時(shí)，則門靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因90%以上有肝硬變引起。南方主要是血吸蟲病性肝硬化，其他地區(qū)主要是肝炎后肝硬化。亦可見于肝外門靜脈栓塞，入門靜脈主干的先天性畸形，布卡綜合癥、海綿竇樣變等，但較少見。１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病理①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生

脾腫大和脾功能亢進(jìn)第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴(kuò)張

—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張

—水蛇頭(Caputmedusae)第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門靜脈壓力升高

毛細(xì)血管床的濾過壓增加

肝內(nèi)淋巴液的容量增加

肝硬變、肝功能減退第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷)

（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天門靜脈系統(tǒng)示意圖第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天食道靜脈曲張第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肝掌、蜘蛛痣第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長２、肝功能檢查３、Ｘ線─食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。４、纖維胃鏡所見（慎用）。５、Ｂ超─有無肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ?jǐn)U張（>1cm即可診斷)。６、MRI—

門V及其屬支擴(kuò)張。7、纖維腹腔鏡—

可見網(wǎng)膜血管增多、擴(kuò)張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。8、血管測(cè)壓（術(shù)中、食管曲張V、經(jīng)皮肝穿門V，臍靜脈插管測(cè)壓）第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天處理原則控制上消化道大出血、改善脾功能亢進(jìn)、糾正頑固性腹水。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天處理原則一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：

1、絕對(duì)臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（A垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血?jiǎng)?、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放射治療（置入支架建立門體分流通道）第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無休克、無黃疸、無腹水、無腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二、脾腫大、脾功能亢進(jìn)治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方法評(píng)價(jià)和選擇分流術(shù)：降壓效果確切，但分流門脈血流，減少了肝的灌注量，肝性腦病發(fā)生率高。

斷流術(shù)：徹底離斷賁門周圍血管，確切制曲張靜脈破裂出血，門靜脈壓更形增高,保證了肝門靜脈血流增加。損傷小，手術(shù)較簡便第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天外科治療脾臟切除術(shù):適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù):適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹肝臟移植術(shù):適應(yīng)證：終末期肝臟疾病(ChildB或C級(jí))第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：除常規(guī)護(hù)理措施外，術(shù)前2-3日口服腸道不吸收的抗生素，以預(yù)防術(shù)后肝性腦病；術(shù)前1日晚作清潔灌腸；脾-腎靜脈分流術(shù)前應(yīng)明確腎功能是否正常；術(shù)前一周應(yīng)用VitK；糾正低蛋白血癥等。第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理1、一般護(hù)理（1）臥位與活動(dòng)：分流術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，病人取平臥位或15度低坡臥位，2-3后改半臥位；避免過多活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔；手術(shù)后不宜過早下床活動(dòng)，一般需臥床1周，以防血管吻合口破裂出血。（2）飲食：指導(dǎo)病人從流質(zhì)開始逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給。分流術(shù)后病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物，禁煙、酒。2、病情觀察：密切觀察病人神志，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征等。3、引流管的護(hù)理:觀察胃腸減壓和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液量較多，應(yīng)考慮是否發(fā)生出血；若腹腔引流量多，且清晰應(yīng)考慮低蛋白血癥。4、保護(hù)肝：術(shù)后應(yīng)給予吸氧，保肝治療，禁用或慎用對(duì)肝有損害的藥物，如嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等。5、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）、肝性腦病：分流術(shù)后部分門靜脈血未經(jīng)肝解毒直接進(jìn)入人體循環(huán)，同時(shí)肝功能受損解毒功能下降，史血氨含量升高，術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑測(cè)定血氨濃度，應(yīng)用谷氨酸制劑降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生，給予導(dǎo)瀉，弱酸性溶液灌腸減少氨的吸收。（2）、靜脈血栓形成：脾切除術(shù)后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)；術(shù)后勿用維生素K和其他止血藥物，以防促使血栓形成。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若血小板超過600*109/L應(yīng)立即通知醫(yī)師，協(xié)助抗凝治療。注意應(yīng)用抗凝藥物前后凝血時(shí)間變化。第43頁,共47頁，2024年2月25日，星期天腹腔雙套管沖洗目的：通過內(nèi)外套管達(dá)到既引流又沖洗的目的，減少胰液、胰腺壞死組織及毒素對(duì)機(jī)體的損害。護(hù)理要點(diǎn)：1、妥善固定引流管，并對(duì)每一根引流管做好標(biāo)記；2、保持引流管的通暢，維持一定的負(fù)壓，檢查引流管有無折疊、扭曲或受壓；及時(shí)清除雙套管內(nèi)的堵塞物，可將雙套管的內(nèi)套管取出清洗或沿順時(shí)針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動(dòng)外套管；3、持續(xù)腹腔灌洗時(shí)，應(yīng)遵循開放灌洗-隨即吸引-停止灌洗-關(guān)閉吸引器的順序。4、觀察并記錄引流液的性狀、色澤和量。5、保護(hù)灌洗引流管周圍的皮膚，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏。6、生命體征平穩(wěn)后取半臥位，并經(jīng)常更換體位，以利引流。7、嚴(yán)格無菌操作及妥善處理污物。第44頁,共47頁，2024年2月25日，星期天1、正確固定雙套管雙套管的外管用膠布固定于腹壁，內(nèi)管與滴水管用膠布纏緊，并留有一定的活動(dòng)度，避免內(nèi)管滑脫。外接的引流管長度適當(dāng)，用粘和扣固定于床邊，以防病人翻身、活動(dòng)時(shí)壓迫、扭曲和移動(dòng)管道。2、注意保持雙套管的有效負(fù)壓在持續(xù)負(fù)壓吸引過程中，根據(jù)引流液的量，