海南省產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量查檢表

海南省產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量查檢表,,,,,,,,,,,

醫(yī)院：科室檢查日期：檢查人員：得分：,,,,,,,,,,,

"本標(biāo)準(zhǔn)共項(xiàng)，總分值分,檢查結(jié)果:是項(xiàng)，否項(xiàng)，不適用項(xiàng)實(shí)際得分：最后得分：",,,,,,,,,,,

指標(biāo)類別及檢查頻次,檢查項(xiàng)目,,檢查內(nèi)容,,,檢查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果判斷：是=1否=0,,,不適用,備注

,,,,,,,1,2,得分,,

結(jié)構(gòu)（每年查一次）,設(shè)置與布局,,1,產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立，集中設(shè)在產(chǎn)科病區(qū)一端（或同一層樓或上下樓層）,,實(shí)地查看,,,,,

,,,2,與手術(shù)室、新生兒科鄰近,,,,,,,

,,,3,遠(yuǎn)離污染源,,,,,,,

,,,4,分娩區(qū)總面積在100平方米以上,,,,,,,

,,,5,有緩沖區(qū)、限制區(qū)、半限制區(qū)、隔離產(chǎn)房,,,,,,,

,,,6,產(chǎn)房分醫(yī)療區(qū)和輔助區(qū)，醫(yī)療區(qū)包括分娩室、待產(chǎn)室、和或治療室，輔助區(qū)設(shè)有洗手池、污物間、衛(wèi)生間,,,,,,,

,,,7,產(chǎn)房墻壁、地面、天花板無(wú)裂隙，表面光滑,,,,,,,

,,,8,標(biāo)識(shí)明顯,,,,,,,

,,,9,有路標(biāo),,,,,,,

,,,10,通風(fēng),,,,,,,

,,,11,采光良好,,,,,,,

,,,12,有調(diào)溫設(shè)備，溫度保持在26～28℃,,,,,,,

,,,13,"有控濕設(shè)備,濕度以50～60%為宜",,,,,,,

,,,14,新生兒輻射臺(tái)使用時(shí)溫度在32～34℃,,,,,,,

,,,15,手衛(wèi)生設(shè)施齊全，配備非接觸式水龍頭、洗手液、手消毒劑、擦手紙、垃圾桶、張貼洗手六步法圖示、時(shí)鐘、鏡子,,,,,,,

,,,16,有外科手消毒操作規(guī)范的圖示,,,,,,,

,,,17,室內(nèi)配備動(dòng)態(tài)空氣消毒裝置,,,,,,,

,,,18,分娩間單人單間，每間面積不小于25平方米，,,,,,,,

結(jié)構(gòu)（每年查一次）,設(shè)置與布局,,19,多人間分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20平方米并配有隔簾,,實(shí)地查看,,,,,

,,,20,產(chǎn)房設(shè)有產(chǎn)科手術(shù)室，或有快速到達(dá)手術(shù)室的綠色通道,,,,,,,加1分

,設(shè)備配備,,1.產(chǎn)房?jī)?nèi)基本設(shè)備配置齊全,1),冷暖氣設(shè)備,實(shí)地查看,,,,,

,,,,2),產(chǎn)床,,,,,,

,,,,3),器械臺(tái),,,,,,

,,,,4),鵝頸燈（手術(shù)燈),,,,,,

,,,,5),嬰兒稱,,,,,,

,,,,6),胎兒監(jiān)護(hù)儀,,,,,,

,,,,7),輻射嬰兒搶救臺(tái),,,,,,

,,,,8),新生兒喉鏡,,,,,,

,,,,9),新生兒復(fù)蘇囊,,,,,,

,,,,10),對(duì)接車或移動(dòng)產(chǎn)床,,,,,,

,,,2.產(chǎn)房配備搶救設(shè)備,1),搶救車,,,,,,

,,,,2),心電監(jiān)護(hù)儀,,,,,,

,,,,3),輸液泵,,,,,,

,,,,4),微量泵,,,,,,

,,,3,各房間至少設(shè)三孔、五孔各五個(gè)（含扁頭圓頭）的電源接口，滿足搶救需要,,,,,,,

,,,4,每張產(chǎn)床配有氧源,,,,,,,

,,,5,每張產(chǎn)床配有負(fù)壓吸引,,,,,,,

,,,6,提供呼叫系統(tǒng),,,,,,,

,,,7,護(hù)士知曉緊急搶救生命設(shè)備位置,,,,,,,

,,,8,護(hù)士知曉緊缺時(shí)最近取用搶救生命設(shè)備途經(jīng),,提問(wèn)護(hù)士,,,,,

,,,9,醫(yī)院有制度保證設(shè)備的調(diào)配,,查看資料,,,,,

結(jié)構(gòu)（每年查一次）,人員配備,,1,護(hù)士長(zhǎng)具有護(hù)師以上職稱或臨床護(hù)理工作5年以上,,查看花名冊(cè),,,,,

,,,2,每2張待產(chǎn)床配備1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床配備3名助產(chǎn)士。,,,,,,,

,,,3,助產(chǎn)技術(shù)人員均取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。,,,,,,,

,,,4,每例接產(chǎn)時(shí)必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場(chǎng)。,,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,護(hù)士權(quán)利,,1,助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)按照國(guó)家規(guī)定獲取工資報(bào)酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利,,訪談護(hù)士或走訪人事部門,,,,,

,,,2,助產(chǎn)士獲得有從事護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)、醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,患者身份識(shí)別,,1,住院孕產(chǎn)婦佩戴腕帶，新生兒使用雙婉帶（左側(cè)手腳），特殊情況除外★,,現(xiàn)場(chǎng)查看2名產(chǎn)婦，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,至少使用兩種方法識(shí)別患者身份（姓名、病歷號(hào)等）★,,,,,,,

,,,3,腕帶字跡清晰,,,,,,,

,,,4,腕帶標(biāo)識(shí)正確,,,,,,,

,,,5,腕帶松緊適宜,,,,,,,

,,,6,患者或家屬知曉腕帶作用,,,,,,,

,,,7,助產(chǎn)士在進(jìn)行給藥前身份核對(duì)正確,,,,,,,

,,,8,助產(chǎn)士在進(jìn)行給藥時(shí)身份核對(duì)正確,,,,,,,

,,,9,助產(chǎn)士在進(jìn)行給藥后身份核對(duì)正確,,,,,,,

,,,10,助產(chǎn)士在治療和操作前身份核對(duì)正確,,,,,,,

,,,11,助產(chǎn)士在治療和操作時(shí)身份核對(duì)正確,,,,,,,

,,,12,助產(chǎn)士在治療和操作后身份核對(duì)正確,,,,,,,

,,,13,嬰兒出生時(shí)身份核對(duì)正確,,,,,,,

,,,14,意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí),,,,,,,

,,,15,產(chǎn)婦、新生兒轉(zhuǎn)科交接時(shí)（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室）身份核對(duì)正確,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,醫(yī)護(hù)人員有效溝通,,1,醫(yī)囑按其醫(yī)院規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成,,現(xiàn)場(chǎng)查看、訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士掌握口頭醫(yī)囑執(zhí)行的制度,,,,,,,

,臨床“危急值”管理,,1,護(hù)士知曉?？瞥Ｒ?jiàn)危急值,,現(xiàn)場(chǎng)查看危急值記錄本，訪談護(hù)士，追溯相關(guān)項(xiàng)目處,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉接獲流程★,,,,,,,

,,,3,危急值登記本記錄完整,,,,,,,

,,,4,護(hù)理記錄單有記錄（護(hù)理記錄中體現(xiàn)危急值評(píng)估）,,,,,,,

,,,5,護(hù)理記錄單有記錄及效果追蹤,,,,,,,

,確保手術(shù)患者安全,,1,有手術(shù)交接相關(guān)管理制度及流程★,,現(xiàn)場(chǎng)查看危急值記錄本，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,術(shù)前確認(rèn)手術(shù)部位有標(biāo)記,,,,,,,

,,,3,手術(shù)交接記錄單填寫完整正確,,,,,,,

,,,4,護(hù)士/患者知曉手術(shù)部位,,,,,,,

,圍手術(shù)期管理,,1,有?？茋中g(shù)期護(hù)理常規(guī),,追蹤2名手術(shù)病人，訪談護(hù)士是否知曉手術(shù)病人術(shù)前陽(yáng)性檢查結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥干預(yù)及護(hù)理,,,,,

,,,2,關(guān)注患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者,,,,,,,

,,,3,關(guān)注患者術(shù)前異常檢查結(jié)果,,,,,,,

,,,4,參與重大手術(shù)的術(shù)前討論，危重疑難術(shù)前組織護(hù)理討論，必要時(shí)請(qǐng)專科護(hù)理會(huì)診,,,,,,,

,,,5,手術(shù)當(dāng)日完成術(shù)野備皮,,,,,,,

,,,6,有術(shù)前晚睡眠情況記錄并與病人實(shí)際一致,,,,,,,

,,,7,送手術(shù)室前測(cè)量患者生命體征并在手術(shù)交接單上記錄，有異常情況報(bào)告醫(yī)生,,,,,,,

,用藥安全,"藥物貯

藏管理",1,基數(shù)藥品賬物相符,,實(shí)地查看科室藥品管理,,,,,

,,,2,基數(shù)藥品標(biāo)識(shí)清楚,,,,,,,

,,,3,基數(shù)藥品定量管理,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,用藥安全,"藥物貯

藏管理",4,基數(shù)藥品定點(diǎn)放置,,實(shí)地查看科室藥品管理,,,,,

,,,5,基數(shù)藥品分類放置,,,,,,,

,,,6,藥名相似的藥物存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,7,包裝相似藥物的存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,8,一品多規(guī)藥物的存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,9,一品多劑型藥物的存放有明顯的警示,,,,,,,

,,,10,藥物分病人單獨(dú)放置,,,,,,,

,,,11,藥物分種類放置,,,,,,,

,,,12,"藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度監(jiān)測(cè),并記錄（溫度控制在10-30℃，濕度控制在35%-75%）",,,,,,,

,,給藥管理,1,藥物開(kāi)啟標(biāo)識(shí)符合要求（有開(kāi)啟時(shí)間、失效時(shí)間、簽名）,,現(xiàn)場(chǎng)查看給藥安全管理，訪談護(hù)士，了解用藥安全告知,,,,,

,,,2,藥物標(biāo)明配置時(shí)間,,,,,,,

,,,3,藥物標(biāo)明配置人,,,,,,,

,,,4,藥物配置在有效期內(nèi)使用,,,,,,,

,,,5,所有藥物有給藥醫(yī)囑,,,,,,,

,,,6,有給藥速度記錄,,,,,,,

,,,7,有?？苹舅幬锱湮榻赡夸?,,,,,,

,,,8,科內(nèi)常見(jiàn)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)有處理提醒指引（護(hù)士站、治療室見(jiàn)醒目提醒）,,,,,,,

,,,9,科內(nèi)常見(jiàn)藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)處理指引有培訓(xùn)考核記錄,,,,,,,

,,,10,正確執(zhí)行給藥醫(yī)囑(即正確病人，正確藥物，正確的時(shí)間，正確的劑量，正確濃度，正確途徑，正確方法，正確的速度等),,,,,,,

,,,11,護(hù)士知曉藥物的作用,,,,,,,

,,,12,護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng),,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,用藥安全,給藥管理,13,護(hù)士知曉藥物注意事項(xiàng),,現(xiàn)場(chǎng)查看給藥安全管理，訪談護(hù)士，了解用藥安全告知,,,,,

,,,14,護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)報(bào)告流程,,,,,,,

,,,15,護(hù)士知曉藥物不良反應(yīng)意外情況的處理,,,,,,,

,,"藥物冰箱

管理",1,配有藥物冰箱或無(wú)霜冰箱,,現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)用冰箱管理，訪談護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,,

,,,2,清潔,,,,,,,

,,,3,無(wú)霜狀態(tài),,,,,,,

,,,4,無(wú)血液標(biāo)本,,,,,,,

,,,5,無(wú)體液標(biāo)本,,,,,,,

,,,6,溫度控制在2-8℃，特殊藥物根據(jù)藥品儲(chǔ)存要求,,,,,,,

,,,7,溫度每天上午和下午各監(jiān)測(cè)1次，并有記錄,,,,,,,

,,,8,冰箱每月至少除霜1次，并有記錄,,,,,,,

,,,9,溫度異常＞8℃、＜2℃有處理并記錄,,,,,,,

,,,10,護(hù)士知曉冰箱溫度異常處理流程,,,,,,,

,,第一類精神藥品、麻醉藥品管理,1,專人保管,,現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)記錄,,,,,

,,,2,定量管理,,,,,,,

,,,3,應(yīng)雙人雙鎖管理,,,,,,,

,,,4,每班清點(diǎn)交接并簽名,,,,,,,

,,,5,使用時(shí)，雙人取用，并記錄,,,,,,,

,,,6,殘余量雙人在場(chǎng)銷毀處置，流水沖，并記錄,,,,,,,

,,"高危藥品

管理",1,高危藥物有審批表,,現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)記錄,,,,,

,,,2,高危藥物帳物相符,,,,,,,

,,,3,單獨(dú)存放區(qū)域,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,用藥安全,"高危藥品

管理",4,有警示標(biāo)識(shí),,現(xiàn)場(chǎng)查看，查閱相關(guān)記錄,,,,,

,,,5,貯存溫度、濕度、避光符合藥物存放要求,,,,,,,

,,,6,護(hù)士知曉高危藥物的標(biāo)識(shí),,,,,,,

,,,7,高濃度電解質(zhì)單獨(dú)存放,,,,,,,

,,,8,高濃度電解質(zhì)標(biāo)識(shí)醒目,,,,,,,

,,,9,配置雙人核對(duì),,,,,,,

,,,10,使用時(shí)雙人核對(duì)并簽名,,,,,,,

,,有害化學(xué)物質(zhì)管理（驗(yàn)證),1,科內(nèi)有有害化學(xué)物質(zhì)的目錄,,現(xiàn)場(chǎng)查看有害化學(xué)物質(zhì)管理，訪談護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉科內(nèi)備用的有害化學(xué)物質(zhì)種類,,,,,,,

,,,3,易燃易爆物品貯存專柜加鎖管理,,,,,,,

,,,4,易燃易爆物品專人（至少2人）管理,,,,,,,

,,,5,易燃易爆物品貯存要求隔熱，防潮，嚴(yán)禁煙火,,,,,,,

,,,6,易燃易爆物品貯存有相應(yīng)防火設(shè)施,,,,,,,

,,,7,有害化學(xué)物品單獨(dú)存放,,,,,,,

,,,8,有害化學(xué)物品標(biāo)識(shí)清楚,,,,,,,

,,,9,有害化學(xué)物品上鎖管理,,,,,,,

,,,10,護(hù)士知曉有害化學(xué)物品溢出處理流程,,,,,,,

,,,11,科內(nèi)備有有害化學(xué)物品溢出包,,,,,,,

,,,12,使用有害化學(xué)物品按要求做好個(gè)人防護(hù),,,,,,,

,,手衛(wèi)生,1,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者前）,,現(xiàn)場(chǎng)查看，考核護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（清潔或無(wú)菌操作前）,,,,,,,

,,,3,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者血液后）,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,手衛(wèi)生,4,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者后）,,現(xiàn)場(chǎng)查看，考核護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士,,,,,

,,,5,護(hù)士掌握及執(zhí)行洗手時(shí)機(jī)（接觸患者周圍環(huán)境后）,,,,,,,

,,,6,手衛(wèi)生設(shè)施齊全（洗手池邊配備洗手液擦手紙、張貼洗手六步法標(biāo)識(shí)，并配有手消毒劑）,,,,,,,

,,,7,正確掌握手消毒指征（無(wú)血液或其它肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手）,,,,,,,

,,,8,正確掌握手消毒指征（無(wú)血液或其它肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手）,,,,,,,

,,,9,洗手方法正確（雙手揉搓時(shí)間不少于15秒）,,,,,,,

,,物品管理,1,物品潔污分區(qū),,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,,2,無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分層分柜放置（同柜不同門）,,,,,,,

,,,3,無(wú)菌物品標(biāo)注開(kāi)啟時(shí)間,,,,,,,

,,,4,無(wú)菌物品標(biāo)注失效時(shí)間,,,,,,,

,,,5,無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期,,,,,,,

,,,6,物品清潔，無(wú)過(guò)期,,,,,,,

,,"執(zhí)行無(wú)菌

操作",1,無(wú)菌操作符合要求,,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,,2,操作時(shí)選擇外科口罩,,,,,,,

,,,3,外科口罩一次性使用，污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換,,,,,,,

,,,4,污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者選擇N95口罩,,,,,,,

,,,5,N95口罩最長(zhǎng)可使用8小時(shí),,,,,,,

,,,6,口罩佩戴方法正確,,,,,,,

,,,7,戴脫手套正確,,,,,,,

,,,8,配液室門窗處于關(guān)閉狀態(tài),,,,,,,

,,,9,各類消毒液打開(kāi)后有開(kāi)啟時(shí)間,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,減少醫(yī)院相關(guān)性感染,"執(zhí)行無(wú)菌

操作",10,各類消毒液打開(kāi)后有失效時(shí)間,,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,,11,"各類消毒液打開(kāi)后簽名,在有效期內(nèi)使用",,,,,,,

,,職業(yè)暴露防護(hù),1,有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。如：防護(hù)眼鏡或面罩、圍裙、膠手套、防水鞋等,,查制度與現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,,2,有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜,,,,,,,

,,,3,醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，配備完整、充足、便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用,,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,,4,接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套,,,,,,,

,,,5,醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，有處理、登記、上報(bào)及追蹤記錄,,查看記錄,,,,,

,意外傷害管理,墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理,1,有墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,,現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,墜床/跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確,,,,,,,

,,,3,高危墜床/跌倒患者床頭有警示標(biāo)識(shí),,,,,,,

,,,4,高危墜床/跌倒患者評(píng)估頻率按其醫(yī)院規(guī)定,,,,,,,

,,,5,墜床/跌倒預(yù)防措施落實(shí)有記錄,,,,,,,

,,,6,高危墜床/跌倒患者知曉預(yù)防措施,,,,,,,

,,,7,護(hù)士知曉發(fā)生墜床/跌倒后處理流程,,,,,,,

,,"管道風(fēng)險(xiǎn)

管理",1,全院有統(tǒng)一的管道固定指引,,現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,管道標(biāo)識(shí)內(nèi)容正確,,,,,,,

,,,3,管道標(biāo)識(shí)清晰,,,,,,,

,,,4,管道標(biāo)識(shí)粘貼位置正確,,,,,,,

,,,5,保持引流通暢，無(wú)打折、受壓、扭曲,,,,,,,

,,,6,管道更換時(shí)間符合醫(yī)院管道管理規(guī)范,,,,,,,

,,,7,引流裝置更換符合醫(yī)院管道管理規(guī)范,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,意外傷害管理,"管道風(fēng)險(xiǎn)

管理",8,管道管理根據(jù)專科要求規(guī)范管理，有記錄,,現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談護(hù)士,,,,,

,,,9,躁動(dòng)病人已采取積極的防范措施（約束、鎮(zhèn)靜等）,,,,,,,

,,,10,護(hù)士熟練掌握管道意外拔出/滑脫的緊急處理,,,,,,,

,,,11,護(hù)士熟練掌握管道意外拔出/滑脫的上報(bào)流程,,,,,,,

,,,12,患者/家屬知曉留置管道的注意事項(xiàng),,,,,,,

,,,13,患者/家屬知曉防止意外拔管的宣教知識(shí),,,,,,,

,可及和連貫的患者服務(wù),轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理,1,轉(zhuǎn)運(yùn)前有患者病情評(píng)估,,現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談護(hù)士、病人,,,,,

,,,2,根據(jù)病情選擇正確轉(zhuǎn)運(yùn)工具,,,,,,,

,,,3,新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)必須使用嬰兒轉(zhuǎn)運(yùn)車。,,,,,,,

,,,4,危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)有醫(yī)護(hù)人員陪同,,,,,,,

,,,5,轉(zhuǎn)運(yùn)所需儀器設(shè)備齊全，處于備用狀態(tài),,,,,,,

,,,6,轉(zhuǎn)運(yùn)記錄填寫完整,,,,,,,

,患者服務(wù),保護(hù)患者隱私,1,進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)使用床簾或屏風(fēng)遮擋,,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,,2,操作時(shí)避免身體過(guò)多暴露,,,,,,,

,,,3,患者各種信息資料不得放置在他人可隨意獲取之處,,,,,,,

,,,4,不與無(wú)關(guān)人員談?wù)摬∏?,,,,,,

,,,5,人員離開(kāi)電腦時(shí)，退出電腦界面或有屏保,,,,,,,

,,滿足患者的特殊需求（如宗教、語(yǔ)言等）,1,護(hù)士了解患者的特殊需求,,訪談病人,,,,,

,,,2,護(hù)士尊重并滿足患者特殊需求（如宗教、語(yǔ)言等）,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,患者服務(wù),入院評(píng)估,1,8小時(shí)完成初始評(píng)估

,,現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)查看2名病人,,,,,

,,,2,評(píng)估表內(nèi)容填寫不漏項(xiàng),,,,,,,

,,,3,評(píng)估符合病人病情

,,,,,,,

,,再次評(píng)估,1,根據(jù)評(píng)估內(nèi)容選擇不同的評(píng)估頻次或遵醫(yī)囑執(zhí)行,,現(xiàn)場(chǎng)查看2名病人護(hù)理記錄，追蹤有無(wú)再次評(píng)估記錄,,,,,

,,,2,評(píng)估內(nèi)容體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn),,,,,,,

,,,3,評(píng)估表內(nèi)容填寫不漏項(xiàng),,,,,,,

,,,4,評(píng)估結(jié)果符合病人病情,,,,,,,

,,基礎(chǔ)護(hù)理,1,患者護(hù)理級(jí)別與病情相符,,現(xiàn)場(chǎng)查看2名病人護(hù)理記錄，追蹤有無(wú)再次評(píng)估記錄,,,,,

,,,2,落實(shí)分級(jí)護(hù)理，級(jí)別對(duì)應(yīng),,,,,,,

,,,3,準(zhǔn)確評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，提供生活護(hù)理,,,,,,,

,,,4,病人個(gè)人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、胡須、會(huì)陰、指趾甲等）,,,,,,,

,,,5,床單位平整、清潔、干燥、無(wú)污跡、無(wú)皮屑,,,,,,,

,,輸血制度,1,交叉配血方法正確

★,,現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)2名護(hù)士，了解安全輸血管理,,,,,

,,,2,采血查對(duì)方法正確

★,,,,,,,

,,,3,輸血查對(duì)方法正確（三查八對(duì)、兩名醫(yī)務(wù)人員同時(shí)查對(duì)）

★,,,,,,,

,,,4,輸血查對(duì)內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）

★,,,,,,,

,,,5,輸血前由兩名有執(zhí)照的醫(yī)護(hù)人員共同檢查核對(duì)

★,,,,,,,

,,,6,一袋血必須在4小時(shí)內(nèi)輸完,,,,,,,

,,,7,血小板應(yīng)以患者可耐受的最快速度輸注,,,,,,,

,,,8,冷沉淀應(yīng)以患者可耐受的最快速度輸注,,,,,,,

,,,9,"遵循先慢后快原則（開(kāi)始前15min慢速滴注，2ml/min,無(wú)不良反應(yīng)者根據(jù)病情和年齡予以調(diào)整，一般情況為5～10ml/min）",,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,患者服務(wù),輸血制度,10,年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙，輸血速度慢（1ml/kg.h）,,現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)2名護(hù)士，了解安全輸血管理,,,,,

,,,11,"急性失血性并伴有休克者，應(yīng)快速加壓輸血（輸血速度可達(dá)50～100ml/min,或快速輸血，成人>50ml/kg.h，兒童>15ml/kg.h）",,,,,,,

,,,12,血液取回后盡快輸注，不得自行貯存（紅細(xì)胞類應(yīng)離開(kāi)冰箱后30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一般輸注不超過(guò)4小時(shí)；血小板、冷沉淀要立即輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完畢；新鮮冰凍血漿30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完）,,,,,,,

,,,13,用血科室不得自行貯存特殊原因延誤，可置輸血科（血庫(kù)2-6℃）儲(chǔ)血冰箱暫存,,,,,,,

,,,14,同時(shí)輸用多種成分血時(shí)，應(yīng)先輸血小板、冷沉淀等，再輸新鮮血，最后輸庫(kù)血,,,,,,,

,,,15,輸血評(píng)估記錄完整：包括輸血開(kāi)始時(shí)、輸血開(kāi)始后15min、輸血完成后（記錄內(nèi)容包含血液成分、劑量、生命體征，無(wú)不良反應(yīng)）,,,,,,,

,,,16,護(hù)士知曉輸血反應(yīng)處理流程,,,,,,,

,,,17,輸血后處置符合要求

,,,,,,,

,,約束具使用,1,約束前簽署知情同意書,,現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)病歷資料，病人,,,,,

,,,2,正確選擇約束工具,,,,,,,

,,,3,遵醫(yī)囑使用約束具（包括約束具種類、約束部位、約束時(shí)間）,,,,,,,

,,,4,約束開(kāi)始有記錄內(nèi)容包括：約束原因、約束具種類、約束部位、約束開(kāi)始時(shí)間、約束部位皮膚及血液循環(huán)情況,,,,,,,

,,,5,每1-2小時(shí)放松一次（建議每次放松3-5分鐘）,,,,,,,

,,,6,每1-2小時(shí)對(duì)約束部位皮膚及血液循環(huán)有評(píng)估并記錄,,,,,,,

,,,7,約束期間滿足患者喝水、進(jìn)食、如廁等需求,,,,,,,

,,,8,約束期間做好宣教告知,,,,,,,

,,,9,停止約束時(shí)，有約束終止時(shí)間記錄,,,,,,,

,,,10,停止約束時(shí)，有約束部位皮膚評(píng)估記錄,,,,,,,

,,,11,停止約束時(shí)，有約束部位血液循環(huán)評(píng)估記錄,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,專科產(chǎn)程管理,建立產(chǎn)房風(fēng)險(xiǎn)管理體系,1,每月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估會(huì)議，分析上月的死產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰傷口愈合不良、急危重病人搶救等,,查看資料,,,,,

,,,2.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施,1),產(chǎn)房人員嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度,查看資料,,,,,分娩室管理制度、新生兒身份識(shí)別制度、新生兒安全管理制度

,,,,2),有各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。,查看資料,,,,,每季度院內(nèi)抽查、每月科內(nèi)自查

,,,,3),安全隱患有記錄并制訂防范措施,查看資料,,,,,

,,,,4),有接產(chǎn)物品清點(diǎn)制度,查看資料,,,,,

,,,,5),有胎盤管理制度,查看資料,,,,,

,,,,6),有死胎或死嬰管理制度,查看資料,,,,,

,,,,7),待產(chǎn)過(guò)程中注意人文關(guān)懷,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,保暖、飲食、喝水、心理疏導(dǎo)

,,,,8),會(huì)陰消毒方法,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,會(huì)陰消毒液使用原液，至少消毒2次（第二次范圍小于第一次）

,,,3.有應(yīng)急處理流程與措施,1),新生兒復(fù)蘇處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,2),心肺復(fù)蘇處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,3),產(chǎn)后出血處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,4),子癇處理流程與措施,查看資料,,,,,

,,,,5),羊水栓塞處理流程與措施,訪談護(hù)士,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,?？飘a(chǎn)程管理,規(guī)范操作減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥,1,正確繪制產(chǎn)程圖,,查看資料,,,,,

,,,2,難產(chǎn)的識(shí)別和緊急處理方法正確,,訪談護(hù)士,,,,,影響正常分娩的因素：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神因素

,,,3.掌握產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測(cè)技術(shù),1),陰道檢查,現(xiàn)場(chǎng)查看或訪談護(hù)士（胎心、宮縮、羊水、宮口擴(kuò)張、胎頭下降、血壓、排尿、活動(dòng)、飲食等,,,,,

,,,,2),胎心監(jiān)護(hù),,,,,,

,,,,3),羊水異常的識(shí)別,,,,,,

,,,,4),三個(gè)產(chǎn)程觀察要點(diǎn),,,,,,聽(tīng)診胎心潛伏期1-2小時(shí)/次、活躍期15-30分鐘/次、第二產(chǎn)程5-10分鐘/次

,,,,5),產(chǎn)后觀察2h送回病房,,,,,,15至30分鐘觀察宮縮、陰道流血量、會(huì)陰傷口、膀胱充盈度、生命體征、主訴

,,,4,產(chǎn)科出血的預(yù)防、正確測(cè)量及估計(jì)出血量的方法、處理,,,,,,,

,,,5,新生兒危險(xiǎn)因素識(shí)別、緊急處理,,,,,,,

,,,6,有預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播預(yù)防措施,,訪談護(hù)士,,,,,

,,,7,隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械單獨(dú)使用,,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,規(guī)范操作減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥,8.有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠的護(hù)理常規(guī),1),羊水栓塞的護(hù)理常規(guī),查看資料,,,,,

,,,,2),產(chǎn)后大出血的護(hù)理常規(guī),,,,,,

,,,,3),DIC的護(hù)理常規(guī),,,,,,

,,,,4),胎盤早剝的護(hù)理常規(guī),,,,,,

,,,,5),子癇的護(hù)理常規(guī),,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,?？飘a(chǎn)程管理,,9,9、每年舉行應(yīng)急演練（產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、新生兒復(fù)蘇等）,,,,,,,

,,減少產(chǎn)程干預(yù),1,有促進(jìn)自然分娩措施。,,查看現(xiàn)場(chǎng)或訪談護(hù)士,,,,,孕婦學(xué)校、自由體位、導(dǎo)樂(lè)

,,,2,有靜脈滴注縮宮素的護(hù)理常規(guī)★,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,,3,正確靜脈滴注縮宮素,,查看現(xiàn)場(chǎng)或訪談護(hù)士,,,,,

,,有新生兒搶救的制度和流程,1,有分娩時(shí)要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的制度。,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒復(fù)蘇插管技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。,,查看現(xiàn)場(chǎng)或訪談醫(yī)護(hù)人員,,,,,

,,,3,有新生兒搶救制度

★,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,,4,新生兒復(fù)蘇流程

★,,,,,,,呼吸球囊使用方法、頻率、體位正確100分，插管60分合格

,,,5,對(duì)新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄★,,查看資料或訪談護(hù)士,,,,,

,,尊重產(chǎn)婦隱私,1,保護(hù)產(chǎn)婦的隱私，設(shè)有單獨(dú)的分娩室或多人間設(shè)有保護(hù)隱私的圍簾,,現(xiàn)場(chǎng)查看,,,,,

,,,2,有允許產(chǎn)婦選擇陪伴者（家屬、伴侶、導(dǎo)樂(lè)人員或助產(chǎn)士等）規(guī)定,,現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)或資料,,,,,

,,促進(jìn)母乳喂養(yǎng),1,入院后通過(guò)多種形式向孕產(chǎn)婦傳播母乳喂養(yǎng)的知識(shí)和技能,,,,,,,

,,,2,新生兒在生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸并進(jìn)行早吸吮，皮膚接觸及早吸吮時(shí)間應(yīng)不少于30分鐘,,,,,,,

,患者及其家屬的教育,健康教育,1,每個(gè)專科疾病有相應(yīng)宣教資料,,現(xiàn)場(chǎng)查看5名病人，訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,根據(jù)患者文化水平及宗教信仰提供健康教育,,,,,,,

,,,3,健康宣教內(nèi)容與評(píng)估相符合,,,,,,,

,,,4,健康宣教內(nèi)容有記錄（包括疾病、藥物、飲食、特殊儀器、疼痛、活動(dòng)等）,,,,,,,

,,,5,患者或家屬知曉教育內(nèi)容,,,,,,,

,,,6,護(hù)士能夠提供書面或其它形式的指導(dǎo),,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,質(zhì)量改進(jìn)與患者安全,質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,1,科室以?？泼舾兄笜?biāo)作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉科室質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,,,,,,,

,,,3,有改進(jìn)項(xiàng)目的原始數(shù)據(jù),,,,,,,

,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對(duì)比,,,,,,,

,,,5,修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2項(xiàng)）,,,,,,,

,,不良事件上報(bào),1,護(hù)士知曉不良事件報(bào)告流程,,現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士,,,,,

,質(zhì)量改進(jìn)與患者安全,,2,主動(dòng)、及時(shí)上報(bào)不良事件★,,現(xiàn)場(chǎng)查看相關(guān)材料，訪談護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士,,,,,

,,,3,Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)不良事件及Ⅲ級(jí)、Ⅳ頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進(jìn)，有記錄,,,,,,,

,,,4,有改進(jìn)成效前后數(shù)據(jù)對(duì)比,,,,,,,

,設(shè)施管理與安全,搶救車管理,1,執(zhí)行“五定原則”，并有記錄（即定專人管理、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定時(shí)檢查維修、定期消毒滅菌）,,現(xiàn)場(chǎng)查看搶救車及相關(guān)記錄,,,,,

,,,2,搶救車藥品、物品按?？浦委熖厣鋫?,,,,,,

,,,3,搶救車重要和常用的藥品、物品放在易取的位置,,,,,,,

,,,4,搶救車以單位時(shí)間搶救人次定量,,,,,,,

,,,5,搶救車保持完好，生命搶救設(shè)備和物品備用狀態(tài)★,,,,,,,

,,,6,打開(kāi)條件僅限搶救病人和常規(guī)檢查,,,,,,,

,,,7,封車，護(hù)士每日/每班檢查封條是否完好有記錄,,,,,,,

,,,8,封車，護(hù)長(zhǎng)每月檢查1次有記錄,,,,,,,

,,,9,搶救車打開(kāi)后要檢查車內(nèi)藥品、物品數(shù)量、質(zhì)量，核對(duì)封車管理，并做好登記,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,設(shè)施管理與安全,"儀器設(shè)備維護(hù)

和使用",1,儀器定位放置,,現(xiàn)場(chǎng)查看，考核?？苾x器掌握程度,,,,,

,,,2,專人管理,,,,,,,

,,,3,護(hù)士知曉緊急搶救生命設(shè)備位置,,,,,,,

,,,4,護(hù)士知曉緊缺時(shí)最近使用搶救生命設(shè)備途徑,,,,,,,

,,,5,儀器按醫(yī)院規(guī)定有運(yùn)行檢查及記錄,,,,,,,

,,,6,儀器處于完好備用狀態(tài),,,,,,,

,,,7,儀器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí),,,,,,,

,,,8,護(hù)士知曉儀器設(shè)備清潔、消毒方法,,,,,,,

,,,9,儀器設(shè)備每周清潔、維護(hù)，有記錄,,,,,,,

,設(shè)施管理與安全,,10,儀器設(shè)備每年檢測(cè)1-2次有記錄,,現(xiàn)場(chǎng)查看，考核?？苾x器掌握程度,,,,,

,,,11,除顫儀每日自檢有記錄,,,,,,,

,,,12,吸引器處于備用狀態(tài),,,,,,,

,,,13,氧氣筒固定良好,,,,,,,

,,環(huán)境管理,1,環(huán)境安全,,現(xiàn)場(chǎng)查看，訪談病人、保潔員,,,,,

,,,2,環(huán)境安靜,,,,,,,

,,,3,環(huán)境整潔,,,,,,,

,,,4,環(huán)境無(wú)異味,,,,,,,

,,,5,終末消毒符合其醫(yī)院感染管理規(guī)范,,,,,,,

,,,6,病區(qū)內(nèi)各區(qū)域物品放置合理有序,,,,,,,

,,,7,病區(qū)內(nèi)各區(qū)域物品標(biāo)識(shí)清晰,,,,,,,

,,,8,病區(qū)醫(yī)療區(qū)域無(wú)員工私人物品,,,,,,,

,,,9,治療室有溫濕度監(jiān)測(cè)記錄,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,設(shè)施管理與安全,環(huán)境管理,10,換藥室有溫濕度監(jiān)測(cè)記錄,,,,,,,

,,,11,物品倉(cāng)庫(kù)有溫濕度監(jiān)測(cè)記錄,,,,,,,

,,應(yīng)急管理,1,護(hù)士能正確使用滅火器,,訪談護(hù)士,,,,,

,,,2,護(hù)士知曉火災(zāi)發(fā)生時(shí)處理流程,,,,,,,

,,,3,護(hù)士知曉氧氣總閥位置、關(guān)閉責(zé)任人、本部門報(bào)警器、滅火器位置,,,,,,,

,,,4,護(hù)士知曉停氧、停電、停水、儀器故障等處理流程★,,,,,,,

,員工資格和教育,員工素養(yǎng),1,根據(jù)不同患者需求，提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù),,訪談病人,,,,,

,,,2,尊重患者人格與權(quán)利，不分民族、性別、地位，職位，平等對(duì)待患者,,,,,,,

,,,3,對(duì)患者有問(wèn)必答，耐心解釋,,,,,,,

患者安全目標(biāo)（每季度查一次）,員工資格和教育,繼續(xù)教育管理,1,有分層培訓(xùn)計(jì)劃,,訪談護(hù)士對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容知曉情況,,,,,

,,,2,有分層培訓(xùn)考核記錄,,,,,,,

,,,3,護(hù)士知曉分層培訓(xùn)內(nèi)容,,,,,,,

,,,4,有護(hù)理業(yè)務(wù)查房,,,,,,,

,,,5,有教學(xué)查房,,,,,