海南省手術部（室）護理質(zhì)量標準2017版

海南省手術部（室）護理質(zhì)量標準(2017版）,,,,,,

指標類別,項目,,,,質(zhì)量標準,備注

結(jié)構指標（每年查一次）,一、設置與布局,,,1,潔凈手術部設置潔凈手術室間數(shù)應根據(jù)醫(yī)院類型、床位數(shù)和年手術例量核定。手術室間數(shù)按外科系統(tǒng)床位數(shù)確定時，按1：20～1：25比例計算，即每20床～25床設1間手術室。也可按以下方式計算：A=B×365/(T×W×N），公式中：A—手術室數(shù)量；B—需要手術病人的總床位數(shù)；T—平均住院天數(shù)；W—手術室全年工作日；N—平均每個手術室每日手術臺數(shù),

,,,,2,手術部（室）應獨立成區(qū)，并宜與其有密切關系的外科重癥護理單元臨近，與放射科、病理科、消毒供應中心、輸血科等部門聯(lián)系便捷。醫(yī)院宜設立急診手術患者綠色通道,

,,,,3,潔凈手術部平面必須分為潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)，潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)之間的聯(lián)絡必須設緩沖室或傳遞窗,

,,,,4,手術室功能布局應符合手術無菌技術的原則，并應做到聯(lián)系便捷、潔污分明,

,,,,5,各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致,

,,,,6,護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行,

,,,,7,每2間～4間潔凈手術室應單獨設立1間刷手間，刷手間不應設門；當刷手池在潔凈走廊上時，應不影響交通和環(huán)境衛(wèi)生,

,,,,8,手術間溫度保持在21～25℃，相對濕度30～60％,

,,,,9,手術室建筑裝飾應遵循不產(chǎn)塵、不易積塵、耐腐蝕、耐碰撞，不開裂、防潮防霉、容易清潔、環(huán)保節(jié)能和符合防火要求的總原則。潔凈手術部內(nèi)墻面下部的踢腳不得突出墻面；踢腳與地面交界處的陰角應做成R≧30mm的圓角。其他墻體交界處的陰角宜做成小圓角，吊頂、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔。Ⅲ、Ⅳ級潔凈輔助用房可設外窗，但應是不能開啟的雙層玻璃密閉窗或兩道窗,

,,,,10,防火材料提供相應證明，手術室有備案,

,二、設備配備,,,1,手術室內(nèi)設置的插座、開關、器械柜、觀片燈均應嵌入墻內(nèi)，不得突出墻面,

,,,,2,手術室內(nèi)普通照明燈應為嵌入式密封燈帶，保證性能完好。防輻射手術室門上方，還應設置紅色安全警示標志燈,

,,,,3,手術部應采用獨立雙路電源供電,

結(jié)構指標（每年查一次）,二、設備配備,,,4,有生命支持電氣設備的手術室必須設置應急電源。自動恢復供電時間符合下列要求：生命支持電氣設備能實現(xiàn)在線切換；非治療場所和設備應小于15s；應急電源工作時間不應小于30min★,

,,,,5,每個手術室設獨立專用配電箱，箱門不應開向手術室內(nèi),

,,,,6,手術室內(nèi)基本設施配備齊全，儀器、設備、器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)。手術室應配備：無影燈、手術臺、計時器、醫(yī)用氣源裝置、麻醉氣體排放裝置、醫(yī)用吊塔、吊架、免提對講電話、觀片燈、保暖柜、藥品柜、器械柜、麻醉柜等，潔凈手術室還應配備凈化空調(diào)參數(shù)顯示調(diào)控面板,

,三、人員配備,,,1,根據(jù)手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室護理人員與手術間之比不低于3∶1,

,,,,2,手術室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤20%,

,,,,3,手術室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經(jīng)驗,

,四、護士權利,,,1,護士執(zhí)業(yè)按照國家規(guī)定獲取工資報酬、享有福利待遇、參加社會保險的權利,

,,,,2,護士獲得有從事護理工作相適應的衛(wèi)生防護、醫(yī)療保健服務的權利,

過程指標（每季度查一次）,五、患者安全目標,（一）確保手術患者安全,1.手術安全核查,1,有手術患者術前準備的管理制度及相關規(guī)定,

,,,,2,所有手術患者佩戴腕帶★,

,,,,3,至少使用兩種方法識別患者（姓名、病歷號等）★,

,,,,4,患者入室前護士核對身份正確★,

,,,,5,患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程★,

,,,,6,有手術患者交接制度并執(zhí)行,

,,,,7,有手術部位識別標示相關制度與流程★,

,,,,8,患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位★,

,,,,9,護士知曉手術部位識別標示相關制度與流程,

,,,,10,有手術安全核查與手術風險評估制度與流程★,

,,,,11,實施“三步安全核查”（麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前），并正確記錄★,

過程指標（每季度查一次）,五、患者安全目標,（一）確保手術患者安全,2.手術物品清點,1,有手術物品清點制度，有實施記錄★,

,,,,2,有不同類型手術界定手術物品清點清單,

,,,,3,護士掌握手術物品清點時機（即手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫完皮膚后。增加清點次數(shù)時機：術中需交接班、手術切口涉及兩個及以上部位或腔隙，關閉每個部位或腔隙時均應清點，如關閉膈肌、子宮、后腹膜等），并正確執(zhí)行★,

,,,,4,手術物品清點應遵循雙人逐項清點原則、同步唱點原則、逐項即刻記錄原則及原位清點原則★,

,,,,5,手術物品清點時，應雙人查對手術物品的數(shù)目及完整性,

,,,,6,手術切口內(nèi)應使用帶顯影標記的敷料，每批次顯影敷料使用前均進行透視檢測，資料保存?zhèn)浒浮?

,,,,7,有清點意外情況的處理流程,

,,,,8,護士知曉清點意外情況的處理流程,

,,,3.手術標本管理,1,建立手術標本管理制度,

,,,,2,手術標本遵循即刻核對原則（由手術醫(yī)生與洗手護士共同核對確認）★,

,,,,3,手術標本收集應使用專用標本袋，標本袋的標簽上詳細注明患者科別、姓名、住院號、標本名稱、送檢日期等,

,,,,4,常規(guī)病理標本固定液量應為標本體積的3-5倍★,

,,,,5,設有專門標本柜保存，柜門應上鎖，護士班班清點交接,

,,,,6,手術標本有登記，送檢有病理科簽收,

,,,,7,術中冰凍標本即刻送檢，送檢前，洗手護士、巡回護士應與手術醫(yī)生核對送檢標本的來源、數(shù)量，無誤后方可送檢★,

,,,,8,有胎盤、死胎死嬰、殘肢處理的相關規(guī)定并執(zhí)行,

,,（二）改進有效溝通的程序、步驟,,1,有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程,

,,,,2,護士知曉口頭醫(yī)囑執(zhí)行的相關制度與流程，并正確執(zhí)行,

過程指標（每季度查一次）,五、患者安全目標,（三）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范,,1,手衛(wèi)生設施齊全:配備流動水、非接觸式水龍頭、洗手液、手消毒劑、擦手紙、垃圾桶、張貼六步洗手法圖示，外科手消毒還應配備時鐘、鏡子,

,,,,2,有執(zhí)行手衛(wèi)生的監(jiān)管措施,

,,,,3,護士掌握洗手時機：接觸患者前、清潔或無菌操作前、接觸患者血液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后,

,,,,4,正確掌握洗手和手消毒的指征（當手部有血液或其它肉眼可見的污染時，采用洗手液流動水洗手；無血液或其它肉眼可見的污染時可使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手）,

,,,,5,有外科手消毒操作規(guī)程的宣教、圖示,

,,,,6,醫(yī)務人員外科手消毒方法正確,

,,（四）“危急值”管理,,1,護士知曉?？瞥Ｒ娢＜敝怠?

,,,,2,護士知曉接獲流程★,

,,,,3,危急值登記本記錄完整★,

,,（五）用藥安全,1.藥物貯藏管理,1,基數(shù)藥品賬物相符，標識清楚，定量、定點、分類放置,

,,,,2,藥名相似、包裝相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明顯的警示,

,,,,3,藥物分病人、分種類單獨放置，標識清楚,

,,,,4,藥物貯藏區(qū)域每日有溫、濕度（溫度控制在10-30℃，濕度控制在35%-75%）監(jiān)測記錄,

,,,2.給藥管理,1,有手術中安全用藥制度,

,,,,2,有專科基本藥物配伍禁忌目錄,

,,,,3,藥物開啟標識符合要求,

過程指標（每季度查一次）,五、患者安全目標,（五）用藥安全,2.給藥管理,4,科內(nèi)常見藥物嚴重不良反應有處理提醒指引，有培訓考核記錄,

,,,,5,所有藥物有給藥醫(yī)囑,

,,,,6,正確執(zhí)行給藥醫(yī)囑(即正確病人，正確藥物，正確的時間，正確的劑量，正確濃度，正確途徑，正確方法，正確的速度等),

,,,,7,護士知曉藥物的作用、不良反應、注意事項,

,,,,8,護士知曉藥物不良反應報告流程及意外情況的處理,

,,,3.藥物冰箱管理,1,配有藥物冰箱或無霜冰箱,

,,,,2,冰箱清潔無雜物,

,,,,3,冰箱溫度控制在2-8℃，特殊藥物根據(jù)藥品儲存要求,

,,,,4,冰箱溫度每天上午和下午各監(jiān)測1次，并有記錄,

,,,,5,冰箱每月至少除霜1次（不需要除霜冰箱除外），并有記錄,

,,,,6,溫度異常＞8℃、＜2℃有處理并記錄,

,,,,7,護士知曉冰箱溫度異常處理流程,

,,,4.高危藥品管理,1,高危藥物有審批表，帳物相符，有警示標識,

,,,,2,貯存溫度、濕度、避光符合藥物存放要求,

,,,,3,護士知曉高危藥物的標識,

,,,,4,高濃度電解質(zhì)單獨存放，標識醒目,

,,,,5,配置與使用時雙人核對并簽名,

,,（六）意外傷害管理,1.墜床/跌倒風險管理,1,有患者跌倒、墜床的防范措施,

,,,,2,有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與工作流程,

,,,,3,護士知曉發(fā)生墜床、跌倒的處置及報告程序,

過程指標（每季度查一次）,五、患者安全目標,（六）意外傷害管理,2.壓力性損傷風險管理,1,手術部有壓力性損傷風險評估與報告制度,

,,,,2,壓力性損傷風險評估準確，評估有記錄,

,,,,3,有壓力性損傷的預防措施,

,,,,4,壓力性損傷預防措施落實到位并有記錄,

,,,3.不良事件上報,1,護士知曉不良事件報告流程,

,,,,2,主動、及時上報不良事件★,

,,,,3,Ⅰ級、Ⅱ級不良事件及Ⅲ級、Ⅳ頻發(fā)的不良事件須做RCA分析，有改進，有記錄,

,,,,4,有改進成效前后數(shù)據(jù)對比,

,六、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,（一）建立手術室質(zhì)量與安全管理體系,,1,手術部設立護理質(zhì)量與安全管理組織，人員構成合理、職責明確,

,,,,2,有年度護理質(zhì)量工作計劃，護理質(zhì)量工作計劃落實應≥90%,

,,,,3,護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求,

,,,,4,有手術部工作制度及崗位職責,

,,,,5,相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責（包括各級人員及各班崗位職責）,

,,,,6,有突發(fā)事件應急預案（至少包括停電、停水、停氧和火災），有演練記錄,

,,,,7,火災應急預案至少每年演練1次，有記錄,

,,（二）質(zhì)量改進項目,,1,以手術室?？泼舾兄笜俗鳛橘|(zhì)量改進項目,

,,,,2,護士知曉科室質(zhì)量改進項目,

,,,,3,有改進項目的原始數(shù)據(jù),

,,,,4,有改進成效前后數(shù)據(jù)對比,

,,,,5,修訂或制訂流程，核心流程有FMEA分析（至少1-2項）,

過程指標（每季度查一次）,七、醫(yī)院感染的預防與控制,（一）醫(yī)院感染質(zhì)量與監(jiān)測,,1,有手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓與考核，有記錄,

,,,,2,每季度對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄,

,,,,3,手術預防使用抗菌藥物時間應控制在術前30min～2h，剖宮產(chǎn)手術應在斷臍后執(zhí)行,

,,（二）環(huán)境管理,,1,人員由非潔凈區(qū)進入潔凈區(qū)應經(jīng)過換鞋、更衣；大型設備由非潔凈區(qū)進入潔凈區(qū)應經(jīng)過衛(wèi)生處置。醫(yī)務人員與患者進入口宜分設,

,,,,2,手術室的門應關閉，盡量減少人員出入,

,,,,3,潔凈手術室應規(guī)定和控制室內(nèi)醫(yī)護人員的設定人數(shù)，設計負荷以設定人數(shù)為基礎。當不能提出設定人數(shù)時，設計負荷可按以下人數(shù)計算：Ⅰ級12人～14人，Ⅱ級10人～12人，Ⅲ、Ⅳ級6人～10人（普通手術室參照Ⅲ、Ⅳ級潔凈手術室）,

,,（三）無菌物品管理,,1,無菌物品存放區(qū)的溫度低于24℃，相對濕度低于70%,

,,,,2,無菌物品放置在架上或柜內(nèi)，位置固定，標識清楚,

,,,,3,無菌物品存放架或柜應距地面高度≥20㎝、距離墻≥5㎝、距天花板≥50㎝,

,,,,4,無菌物品按失效日期先后順序放置,

,,,,5,無菌物品清潔、干燥，接觸無菌物品前應洗手或手消毒,

,,,,6,普通棉布材料包裝的無菌物品有效期不超過7d；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期為30d；一次性醫(yī)用皺紋紙、一次性醫(yī)用無紡布、一次性紙塑袋、硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期為180d,

,,,,7,無菌物品包裝完好，無過期,

,,,,8,一次性使用無菌物品去除外包裝后，放入無菌物品存放區(qū),

,,,,9,無菌物品包裝一經(jīng)打開，使用時間不應超過24h；干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應超過4h,

,,,,10,手術室自行消毒的手術器械及物品有標識及有效日期，使用者知其含義,

,,（四）無菌技術,,1,各項無菌技術（如：穿無菌手術衣、戴手套、鋪置無菌器械臺等）符合要求,

,,,,2,一般手術操作戴外科口罩；呼吸道傳染病患者手術時，戴N95口罩,

,,,,3,口罩佩戴方法正確,

過程指標（每季度查一次）,"八、患者

服務",（一）輸血制度,,1,交叉配血、采血，輸血查對方法正確（三查八對、兩名醫(yī)務人員同時查對）

★,

,,,,2,輸血查對內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）

★,

,,,,3,輸血前由兩名有執(zhí)照的醫(yī)護人員共同檢查核對

★,

,,,,4,一袋血必須在4小時內(nèi)輸完,

,,,,5,血小板及冷沉淀應以患者可耐受的最快速度輸注,

,,,,6,"遵循先慢后快原則（開始前15min慢速滴注，2ml/min,無不良反應者根據(jù)病情和年齡予以調(diào)整，一般成人2ml/kg.h）",

,,,,7,年老體弱、嬰幼兒及心肺功能障礙，輸血速度慢(1ml/kg.h),

,,,,8,急性失血性并伴有休克者，應快速加壓輸血,

,,,,9,血液取回后盡快輸注，不得自行貯存。（紅細胞類應離開冰箱后30分鐘內(nèi)開始輸注，一般輸注不超過4小時；血小板、冷沉淀要立即輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完畢；新鮮冰凍血漿30分鐘內(nèi)開始輸注，一般在20分鐘內(nèi)輸注完。）,

,,,,10,用血科室不得自行貯存，特殊原因延誤，可置輸血科（血庫2-6℃）儲血冰箱暫存,

,,,,11,同時輸用多種成分血時，應先輸血小板、冷沉淀等，再輸新鮮血，最后輸庫血,

,,,,12,輸血評估記錄完整：輸血開始前、輸血開始時、輸血開始后15min、輸血期間每小時、輸血完成后、輸血完成后4h,

,,,,13,護士知曉輸血反應處理流程

,

,,,,14,輸血后處置符合要求

,

,,（二)手術體位管理,,1,有手術患者體位安全管理規(guī)定,

,,,,2,患者體位擺放正確,

,,(三)手術患者轉(zhuǎn)運,,1,轉(zhuǎn)運前有患者病情評估,

,,,,2,評估轉(zhuǎn)運車性能完好,

,,,,3,轉(zhuǎn)運有醫(yī)護人員陪同,

,,,,4,轉(zhuǎn)運應約束病人,

,,,,5,轉(zhuǎn)運交接記錄完整,

過程指標（每季度查一次）,九、患者和家屬的權利,（一）保護患者隱私,,1,操作時避免身體過多暴露,

,,,,2,不與無關人員談論病情,

,,,,3,人員離開電腦時，退出電腦界面或有屏保,

,,（二）滿足患者的特殊需求,,1,護士了解患者的特殊需求,

,,,,2,護士尊重并滿足患者特殊需求（如宗教、語言等）,

,十、患者及其家屬的教育,（一）健康教育,,1,術前健康教育內(nèi)容包括：介紹環(huán)境、病人入室前的準備、術中配合等,

,,,,2,護士能夠提供書面或其它方式的宣教材料,

,十一、患者評估,（一）術前患者評估,,1,有擇期手術術前訪視制度,

,,,,2,知曉患者病情和手術方式,

,,,,3,知曉患者術前準備,

,,,,4,了解患者及家屬心理方面的準備，給予心理疏導,

,十二、設施管理與安全,（一）搶救車管理,,1,執(zhí)行“五定原則”，并有記錄。（即定專人管理、定點放置、定數(shù)量、定時檢查維修、定期消毒滅菌）,

,,,,2,搶救車藥品、物品按專科治療特色配備，重要和常用的藥品、物品放在易取的位置，以單位時間搶救人次定量,

,,,,3,搶救車保持完好，備用狀態(tài)★,

,,,,4,打開條件僅限搶救病人和常規(guī)檢查,

,,,,5,護士每日/每班檢查封條是否完好，護長每月檢查1次有記錄,

,,,,6,搶救車打開后要檢查車內(nèi)藥品、物品數(shù)量、質(zhì)量，核對封車管理，并做好登記,

,,（二）儀器設備維護和使用,,1,儀器定位放置，專人管理，按醫(yī)院規(guī)定有運行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應有警示標識,

,,,,2,護士知曉緊急搶救生命設備位置，緊缺時最近取用途徑,

過程指標（每季度查一次）,十二、設施管理與安全,（二）儀器設備維護和使用,,3,護士知曉儀器設備清潔、消毒方法,

,,,,4,儀器設備每周清潔、維護，有記錄，每年檢測1-2次有記錄,

,,,,5,除顫儀每日自檢有記錄,

,,,,6,吸引器處于備用狀態(tài),

,,,,7,氧氣筒固定良好，“滿”、“空”標識清楚，處于備用狀態(tài),

,,,,8,護士正確使用本科室常用儀器設備,

,,（三)有害化學物質(zhì)管理,,1,科內(nèi)有有害化學物質(zhì)的目錄,

,,,,2,護士知曉科內(nèi)備用的有害化學物質(zhì)種類,

,,,,3,易燃易爆物品貯存專柜加鎖，專人（至少2人）管理,

,,,,4,易燃易爆物品貯存要求隔熱，防潮，嚴禁煙火，有相應防火設施,

,,,,5,有害化學物品單獨存放，標識清楚并上鎖,

,,,,6,護士知曉有害化學物品溢出處理流程,

,,,,7,科內(nèi)備有有害化學物品溢出包,

,,,,8,使用有害化學物品按要求做好個人防護,

,十三、員工資格和教育,（一）員工素養(yǎng),,1,根據(jù)不同患者需求，提供個性化護理服務,

,,,,2,尊重患者人格與權利，不分民族、性別、地位，職位，平等對待患者,

,,,,3,對患者有問必答，耐心解釋,

,,（二）繼續(xù)教育管理,,1,有分層培訓、考核有記錄，護士知曉培訓內(nèi)容,

,,,,2,有護理業(yè)務查房,

,,,,3,有教學查房,

過程指標（每季度查一次）,十三、員工資格和教育,（二）繼續(xù)教育管理,,4,每年至少培訓考核CPR一次，并有記錄,

,,,,5,新入職護士培訓符合國家衛(wèi)生計生委《新入職護士培訓大綱（試行）》要求,

,,,,6,國家及省級頒布的新行業(yè)標準和規(guī)范等護理相關內(nèi)容有培訓，?？苾?nèi)容有考核,

,,,,7,新開展業(yè)務和技術、新用藥物和設備有培訓和考核，有記錄,

,十四、主管、領導和指導,（一）護理管理,,1,護士長、護士知曉本崗位職責、工作標準、護理工作制度,

,,,,2,護士長有年、月工作計劃，周重點,

,,,,3,護士長了解當日手術危重、高風險患者等,

,,,,4,根據(jù)科室工作量彈性排班,

,,,,5,手術人員安排符合護士能級對應,

,,,,6,有護士量化標準及考核記錄,

,,,,7,有績效考核方案,

,,,,8,護士知曉本科室績效方案及標準,

,,,,9,有人力資源調(diào)配方案,

,,,,10,護士知曉緊急人力資源調(diào)配,

結(jié)果指標（每月查一次）,十五、監(jiān)測指標名稱、計算公式,,,監(jiān)測指標名稱、計算公式及參考值,,判斷及依據(jù)

,,,,1,手術安全核查執(zhí)行率=執(zhí)行手術安全核查例數(shù)/同期抽查手術患者人數(shù)*100%參考值：手術安全核查執(zhí)行率100%,"1.指在麻醉開始前、手術開始前和手術結(jié)束患者離開手術室前，由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術室護士三方按照《手術安全核查表》的內(nèi)容依次進行核查。

2.依據(jù)：2010年國家衛(wèi)生廳關于印發(fā)《手術安全核查制度》的通知"

結(jié)果指標（每月查一次）,十五、監(jiān)測指標名稱、計算公式,,,監(jiān)測指標名稱、計算公式及參考值,,判斷及依據(jù)

,,,,2,手術安全核查正確率=執(zhí)行手術安全核查正確例數(shù)/同期抽查的手術患者總例數(shù)*100%參考值：手術安全核查執(zhí)行率100%,"1.依據(jù)同上

2.判斷：手術安全核查時機、方法、內(nèi)容及記錄均正確"

,,,,3,手術部位標識執(zhí)行率=實際手術部位標識例數(shù)/同期抽查手術部位標識適用范圍患者總例數(shù)*100%參考值：手術部位標識執(zhí)行率100%,"1.指患者送達術前準備室或手術室前，已標記手術部位。

2.依據(jù)：衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《手術安全核查制度》的通知"

,,,,4,手術物品清點正確執(zhí)行率=正確執(zhí)行手術物品清點例數(shù)/同期抽查手術物品清點總例數(shù)*100%參考值：手術物品清點正確執(zhí)行率100%,依據(jù)《手術室護理實踐指南》第七篇，細化手術物品清點評價標準，100%執(zhí)行標準判斷為正確執(zhí)行

,,,,5,手術標本漏送、遺失發(fā)生率=同期手術標本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)留取標本總例數(shù)*1000‰?yún)⒖贾担菏中g標本漏送、遺失發(fā)生率0,1.手術標本在規(guī)定時間內(nèi)未及時送檢判斷為手術標本漏送；手術標本丟失，最終無法進行病理檢查判斷為手術標本遺失2.依據(jù)：《手術室護理實踐指南》-手術標本管理

,,,,6,壓力性損傷風險評估執(zhí)行率=壓力性損傷風險評估例數(shù)/同期抽查壓力性損傷風險評估適用范圍患者總例數(shù)*100%參考值：指標上升,"1.細化壓力性損傷風險評估適用范圍（包括手術時間、手術體位、估計出血量、手術患者年齡、術前營養(yǎng)狀況、運動及感覺障礙、合并心血管疾病及糖尿病等）

2.對適用范圍的高危壓力性損傷手術患者實施壓力性損傷風險評估。"

結(jié)果指標（每月查一次）,十五、監(jiān)測指標名稱、計算公式,,,7,住院患者手術壓力性損傷發(fā)生率=同期有一處或多處壓力性損傷的患者例數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)所有住院手術患者*1000‰?yún)⒖贾担褐笜讼陆?"1.指患者手術過程中發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設備接觸處?？杀憩F(xiàn)為局部組織受損但皮膚完整，或開放性潰瘍并可能伴有疼痛

2.依據(jù)：美國國家壓瘡咨詢委員2016年最新壓瘡指南"

,,,,8,護理人員手衛(wèi)生依從性=手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)/同期檢查總次數(shù)*100%參考值：護理人員手衛(wèi)生依從性95%,"1.手衛(wèi)生包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。2.依據(jù)：醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

(WS/T313-2009)"

,,,,監(jiān)測指標名稱、計算公式及參考值,,判斷及依據(jù)

,,,,9,外科手消毒正確率=護理人員正確執(zhí)行外科手消毒次數(shù)/同期抽查總次數(shù)*100%參考值：外科手消毒正確率100%,"按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范

(WS/T313-2009)執(zhí)行外科手消毒"

"備注：適用于所有二、三級綜合醫(yī)院。標準分為基本標準和核心條款，“核心條款”為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對于最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志