闌尾疾病5-9課件

闌尾炎

廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院外科教研室牛靖志內(nèi)容第一節(jié)解剖生理概要第二節(jié)急性闌尾炎〔acuteappendicitis〕第三節(jié)特殊類型闌尾炎第四節(jié)慢性闌尾炎〔chronicappendicitis〕

解剖生理概要

絕大多數(shù)人的闌尾位于右髂窩部，外形蚯蚓狀，故有蚓突之稱；長(zhǎng)度2~20cm不等，一般長(zhǎng)6~8cm，直經(jīng)0.5~0.7cm；起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，末端游離。盲腸的三條結(jié)腸帶向下匯聚并延續(xù)為蘭尾的縱肌。〔1〕闌尾的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相似，闌尾粘膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成。粘膜和粘膜下層中含有較豐富的淋巴組織。闌尾是淋巴器官參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟?！?〕漿膜包繞闌尾外面并延續(xù)為闌尾系膜，其內(nèi)含有血管淋巴管、神經(jīng)。系膜短于闌尾本身這使闌尾蜷曲?！?〕闌尾動(dòng)脈為回腸動(dòng)脈的終末支，無(wú)側(cè)支，血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死解剖生理概要門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。（4）闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終流入門(mén)靜脈；闌尾炎菌栓脫落

〔5〕淋巴回流：淋巴管與系膜內(nèi)血管伴行引流到回腸淋巴結(jié)；

淋巴回流結(jié)腸系膜淋巴結(jié)腸系膜動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。

（6）神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔從和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)闌尾炎時(shí)常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。成人切除闌尾不不影響免疫功能。粘膜和粘膜下層含有豐富的淋巴組織（參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟)12~20歲為高峰，30歲后這種作用逐漸減弱60歲后消失（7）組織結(jié)構(gòu)：粘膜上皮細(xì)胞能分泌少量粘液；粘膜深層嗜銀細(xì)胞——類癌組織學(xué)根底。闌尾是泌尿外科修復(fù)尿道的理想材料。〔管徑相似、環(huán)肌較厚、足夠長(zhǎng)、漿膜易再生〕體表投影——Mcburney點(diǎn)

闌尾尖端方向與位置緊鄰3,925中國(guó)人10,000西方人65.28%26%24%8%6%28%4%中國(guó)人與西方人闌尾位置百分比4%其他2.62%闌尾切口位置急性闌尾炎——外科最多見(jiàn)的急腹癥病因：1.管腔阻塞〔最常見(jiàn)病因〕淋巴濾泡明顯增生60%、糞石35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等；管腔細(xì)、開(kāi)口狹小、卷曲管腔阻塞后繼續(xù)分泌粘液，管腔內(nèi)壓力升高、血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。粘膜潰瘍管腔阻塞細(xì)菌繁殖分泌內(nèi)、外毒素?fù)p傷粘膜上皮2.細(xì)菌入侵壁間質(zhì)壓力高水腫闌尾缺血壞死堵塞和壞疽〔多為G-桿菌〕細(xì)菌入侵粘膜潰瘍闌尾肌層闌尾膿腫病因及病理生理分泌液潴留腔內(nèi)壓力增加闌尾腔梗阻〔成人以糞石多見(jiàn)，小兒以粘膜下淋巴組織增生多見(jiàn)〕遠(yuǎn)端粘膜分泌粘液粘膜萎縮粘液囊腫無(wú)感染腹膜炎膿毒血癥

休克壞疽穿孔水腫充血滲出物感染并發(fā)癥：梗阻臨床病理分型1.急性單純性闌尾炎〔屬輕型或早期〕病變局限在粘膜及粘膜下層2.急性化膿性闌尾炎潰瘍面加大深達(dá)肌層和漿膜管壁各層有小膿腫形成。3.壞疽及穿孔性闌尾炎〔重型〕多在闌尾根部或近端管壁壞死或局部壞死腔內(nèi)積膿。4.闌尾膿腫轉(zhuǎn)歸〔一〕炎癥消退：1、不遺留解剖學(xué)上任何痕跡；2、慢性闌尾炎；急性炎癥反復(fù)發(fā)作；3、闌尾粘液囊腫?！捕逞装Y局限化：闌尾化膿、壞疽或穿孔包裹闌尾周圍膿腫〔1〕膿液吸收，腫塊消失，炎癥消散；〔2〕膿液繼續(xù)增多，腔內(nèi)壓力增高，膿腫潰破〔3〕慢性膿腫。〔三〕炎癥擴(kuò)散：1、病癥重、未包裹、未切除即彌漫性腹膜炎；2、化膿性門(mén)靜脈炎多發(fā)性肝膿腫3、膿毒敗血癥、肺膿腫、感染性休克急性單純性闌尾炎急性化膿性闌尾炎壞疽及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫臨床診斷1.病癥：⑴腹痛70~80%轉(zhuǎn)移性右下腹痛；程度、性質(zhì)、部位可有不同⑵胃腸道病癥；⑶全身病癥中毒病癥2.體征：⑴右下腹痛；扣診⑵腹膜刺激征Blumberg,ssign(+)；⑶右下腹包塊；⑷其他：1〕結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)Rovsing,sSign;2〕腰大肌實(shí)驗(yàn)；3〕閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)；4〕肛門(mén)指檢。

Rovsing,sSign3.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高〔10~20〕×109/L，可發(fā)生核左移。尿中一般無(wú)異常。如少量紅細(xì)胞說(shuō)明闌尾與輸尿管或膀胱靠近。生育期有閉經(jīng)史婦女查β-HCG。

①腹部平片：偶爾可見(jiàn)鈣化的糞石②B超；可見(jiàn)腫大的闌尾和糞石〔與CT相似〕

4.影像學(xué)檢查：急性闌尾炎CT表現(xiàn)闌尾增粗>6mm周圍脂肪密度增高盲腸水腫闌尾腔糞石闌尾區(qū)膿腫，正常闌尾未見(jiàn)顯示CT圖像尋找闌尾的方法：找升結(jié)腸→找回盲部→找闌尾根部→追蹤闌尾全長(zhǎng)確認(rèn)。CT冠狀位重建

更加直觀顯示闌尾位置及走行、腔內(nèi)糞石鑒別診斷１．胃十二指腸潰瘍穿孔２．右側(cè)輸尿管結(jié)石３．?huà)D產(chǎn)科疾病〔異位妊娠破裂；卵巢濾泡或黃體囊腫破裂；卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)〕４．急性腸系膜淋巴結(jié)炎５．其他〔急性胃腸炎；膽系感染；右側(cè)肺炎、胸膜炎；回盲部腫瘤；克隆病等〕

潰瘍穿孔

中年男性多見(jiàn)，有潰瘍病史

中上腹劇烈持續(xù)刀割樣痛，隨后擴(kuò)散至全腹

板樣腹，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)

腹穿可抽出含胃液的膿液。

X線檢查有膈下游離氣體。

潰瘍病穿孔膈下游離氣體右側(cè)輸尿管結(jié)石突發(fā)右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，向會(huì)陰部、外生殖期放射。沿右輸尿管徑路深壓痛，尿中查到多量的紅細(xì)胞。B超或X線在輸尿管走行部位可呈現(xiàn)結(jié)石陰影。異位妊娠破裂

育齡婦女，有停經(jīng)史，急性腹痛、陰道流血量少、發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，有移動(dòng)性濁音伴失血性休克征，B超腹腔積血。HCG陽(yáng)性卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)劇烈腹痛可觸及壓痛包塊B超有助于診斷腸系膜淋巴結(jié)炎

多見(jiàn)于兒童，有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)，不固定，可隨體位變動(dòng)

肺炎或胸膜炎膽囊炎膽囊腫大持續(xù)性右下腹痛不能用其他診斷解釋?xiě)?yīng)排除急性闌尾炎時(shí)，應(yīng)密切觀察根據(jù)病情及時(shí)探查。治療2.闌尾周圍膿腫

急性單純性闌尾炎保守治療效果不佳，病癥、體征加重，體溫、血象增高。急性化膿性和壞疽性闌尾炎，或伴有穿孔者。小兒、老年和孕婦急性闌尾炎，病癥明顯者。慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作。闌尾膿腫經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，仍有慢性闌尾炎病癥。闌尾的各種腫瘤。禁忌證

麻醉切口選擇尋找闌尾〔探查全腹腔臟器〕處理闌尾系膜.處理闌尾根部.腹腔鏡特點(diǎn)：損傷小，恢復(fù)快，可探查全腹腔臟器經(jīng)腹直肌探查切口提出闌尾處理殘端闌尾尖端粘連固定盲腸后位闌尾盲腸水腫不宜用荷包埋入縫合時(shí)局部滲出或膿液情況合并移動(dòng)盲腸并發(fā)癥及其處理腹腔膿腫闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常見(jiàn)。也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見(jiàn)部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。

特殊類型的闌尾炎

●新生兒急性闌尾炎●小兒急性闌尾炎●妊娠期急性闌尾炎●老年人急性闌尾炎新生兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎

妊娠期急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎老年人急性闌尾炎

第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理大多由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)，粘膜層、漿肌層以淋巴細(xì)胞和嗜酸性白細(xì)胞為主；管壁中有異物巨細(xì)胞。闌尾因纖維組織增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄，不規(guī)那么，