(大學(xué)資料)原發(fā)性腦出血教學(xué)資料

病因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血稱為腦出血。臨床上可分為損傷性和非損傷性兩大類，非損傷性又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。本節(jié)主要討論局灶性原發(fā)性腦內(nèi)出血，它的主要病因是高血壓。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，當(dāng)血壓驟升時(shí)破裂出血，又稱高血壓性腦出血。其他的病因還有腦動(dòng)靜脈畸形破裂，淀粉樣血管病，系統(tǒng)性出血性疾病及應(yīng)用抗凝藥物不當(dāng)?shù)榷喾N原因。docin/sundae_meng高血壓腦出血常見于下列部位：⑴外囊—?dú)ず?35％～50％)；⑵內(nèi)囊—丘腦(10％～15％)；⑶橋腦中央(10％～15％)；⑷小腦(10％～30％)；⑸皮層下白質(zhì)（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。docin/sundae_meng腦深部基底節(jié)、丘腦等部位的血供主要由大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的深部穿透支供應(yīng)，這些細(xì)小的穿透動(dòng)脈呈垂直方向從主干分出，容易受血壓波動(dòng)的影響形成微型動(dòng)脈瘤而破裂出血。微型動(dòng)脈瘤的形成和高血壓有密切聯(lián)系。此外，高血壓也造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性引發(fā)出血。docin/sundae_meng臨床表現(xiàn)docin/sundae_meng特點(diǎn)⑴多見于50歲以上高血壓病人。⑵常在白天活動(dòng)、或在過分興奮或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。⑶腦出血發(fā)生前常無預(yù)感，個(gè)別人在出血前數(shù)小時(shí)有短暫的手腳行動(dòng)不便，言語含糊或短暫意識模糊。⑷絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。docin/sundae_meng臨床表現(xiàn)依出血部位、累及范圍及全身情況而定。發(fā)病時(shí)感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識逐漸模糊，常于數(shù)十分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大小便失禁，血壓升高(收縮壓達(dá)180mmHg以上)。若意識障礙不深時(shí)可見明顯偏癱、失語等情況。但在深昏迷時(shí)四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)，需與其他昏迷狀態(tài)相鑒別。docin/sundae_meng(一)殼核出血(35％～50％)為最常見出血部位。大的殼核出血病人在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嗜睡或進(jìn)入昏迷。當(dāng)血腫擴(kuò)大并累及到內(nèi)囊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側(cè)。docin/sundae_meng(二)丘腦出血(10％～15％)發(fā)病早期常有意識喪失，但在清醒者常可發(fā)現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙早于對側(cè)偏癱。常伴有對側(cè)同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會(huì)出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點(diǎn)。docin/sundae_meng(三)橋腦出血(10％～15％)起病即出現(xiàn)昏迷。一側(cè)少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，除深昏迷外，雙側(cè)瞳孔針尖般縮小，但對光反應(yīng)存在。四肢癱瘓或呈去腦強(qiáng)直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預(yù)后很差。docin/sundae_meng(四)小腦出血(10％～30％)突然發(fā)病，通常神志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴(yán)重的反復(fù)嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動(dòng)作笨拙等共濟(jì)失調(diào)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無淺感覺障礙。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對側(cè)偏癱及枕大孔疝，病人很快進(jìn)入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因些，凡擬為小腦出血或有可能者應(yīng)盡快作頭顱MRI予以證實(shí)，并積極進(jìn)行手術(shù)治療之。docin/sundae_meng實(shí)驗(yàn)室檢查⑴急性腦出血病者周圍血細(xì)胞可以輕度升高，并以中性升高為主。⑵部分病者血糖增高。⑶心電圖檢查多數(shù)正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)心肌缺血、QRS增寬、S-T段降低等改變，⑷血清鉀降低等。⑸腦脊液檢查約有半數(shù)病者可見腦脊液中紅細(xì)胞增多。⑹頭顱CT檢查可見高信號出血病灶，發(fā)病1～2天內(nèi)出血周邊水腫不明顯，3～5天后，血腫周邊水腫明顯；1周后血腫逐步消退，若出血量不大者一般可在4～6周左右血腫完全消除，代替以低密度腦組織損傷傷區(qū)。docin/sundae_meng診斷與鑒別診斷根據(jù)高血壓史，突然起病、有頭痛嘔吐和肢體癱瘓等體征考慮腦出血的診斷一般并不困難。但應(yīng)當(dāng)立即作頭顱CT檢查予以證實(shí)或否定。臨床思維中應(yīng)與腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦栓塞相鑒別，其鑒別要點(diǎn)參見表。docin/sundae_meng治療

急性期的主要治療目標(biāo)是搶救生命，盡可能地終止出血。發(fā)病24小時(shí)后病人死亡的主要原因是各種并發(fā)癥及腦水腫。因此，基礎(chǔ)護(hù)理，維持水及電解質(zhì)平衡，控制感染及維護(hù)好心腎功能等措施是極為重要的。docin/sundae_meng(一)一般治療1．為防止出血加重，首先要保持病人安靜，避免不必要的搬運(yùn)。要保持呼吸道通暢，勤吸痰，通常需要作氣管內(nèi)插管或氣管切開術(shù)。2．嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、血壓、心律及血氧飽和度等生命體征。保持血壓穩(wěn)定和心功能正常。收縮壓控制在150～160mmHg為妥。3．要重視基礎(chǔ)護(hù)理，防治泌尿道、呼吸道感染及褥瘡等并發(fā)癥?；杳圆∪诵璋仓帽秋暪埽岳槲竷?nèi)容物，防止嘔吐引起的窒息。若無消化道出血可予胃管內(nèi)補(bǔ)給營養(yǎng)品及藥物。保持電解質(zhì)平衡，維持營養(yǎng)及適當(dāng)?shù)娜胨俊?．若并發(fā)感染應(yīng)選用適當(dāng)?shù)目股?。docin/sundae_meng(二)脫水劑應(yīng)用病人意識障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現(xiàn)腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓極為重要。1．應(yīng)用20％甘露醇250ml，每日2～4次靜滴。短期應(yīng)用，但不主張把甘露醇作為預(yù)防腦水腫用。2．速尿20～40mg靜脈推注，每日2～4次。既可降低顱內(nèi)壓，又能降血壓。3．10％復(fù)方甘油或甘油果糖均可應(yīng)用。docin/sundae_meng(三)保護(hù)腦細(xì)胞近年來有研究認(rèn)為，出血性腦水腫和出血灶周圍的凝血酶及腦組織缺血有關(guān)。主張?jiān)谀X出血時(shí)可應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，如GABA激動(dòng)劑及酶的抑制劑(如抑肽酶)等，但效果不肯定。docin/sundae_meng(四)手術(shù)治療血腫在皮質(zhì)下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉(zhuǎn)入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。年齡過大，病情迅速惡化，出現(xiàn)腦干損傷癥狀及有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥或多臟器功能衰竭者，不宜手術(shù)。腦葉出血手術(shù)效果較好，大腦半球深部如丘腦以及腦干的血腫清除效果不佳。小腦出血死亡率高，應(yīng)及早診斷，作血腫清除術(shù)(血腫量大于l0ml)或作側(cè)腦室引流術(shù)，均能得到良好療效。docin/sundae_meng(五)康復(fù)針灸、體療等均可應(yīng)用。docin/sundae_meng預(yù)后和預(yù)防腦出血急性期死亡率高于腦梗塞，但當(dāng)病人從急性期