降階梯思維在急診中的運用技巧

關(guān)于降階梯思維在急診中的運用技巧

常見急診設(shè)置2024/3/282觀察室?？撇》繐尵仁襂CU影像檢驗掛號分診

120第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

急診醫(yī)師必須具備的能力--全面分析能力擺脫傳統(tǒng)科室的思維局限擺脫依賴性思維的局限擺脫單一醫(yī)學模式的思維局限打破科室界限采取否定式思維廣泛考慮社會因素及心理因素2024/3/283第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

急診醫(yī)師必須具備的強烈的自我保護意識認識病人對醫(yī)護人員的依賴性認識醫(yī)學科學的風大浪險認識急診醫(yī)學的“浪尖”位置認識病人的自我保護意識的增強認識社會對醫(yī)療服務(wù)要求的增加認識各種社會矛盾在醫(yī)學領(lǐng)域的體現(xiàn)2024/3/284第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

急診醫(yī)師必須具備的能力---敏銳的觀察力1、善于觀察病人的病情輕重2、善于觀察病人的病情真?zhèn)?、善于觀察病人及家屬的要求4、善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度5、善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度6、善于觀察病人家屬之間的合作關(guān)系2024/3/285第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/286急診醫(yī)師必須掌握技能心肺復蘇氣道管理呼吸支持四項技術(shù)腎臟替代高級外傷救治病情判斷溝通技巧其他救命治病安全循環(huán)支持第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天急診的任務(wù)院前的主要任務(wù)

在最短的時間內(nèi)，用最快的速度、1、判斷明確病人的病情，搶救生命、2、緩解癥狀、3、穩(wěn)定病情及生命體征4、安全轉(zhuǎn)診，5、為后續(xù)專科治療贏得寶貴時間。7

是搶救生命，所以重點是“A-B-C”，即氣道、呼吸和循環(huán)的建立和維持。第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天急診科特點急診科診斷和處理的順序不同于其他專科。急診病人病情特點是：（1）發(fā)病急，變化快：無論是急性病還是慢性病急性發(fā)作，均以急為特點。急診醫(yī)生應迅速判斷，及時救治，充分體現(xiàn)“時間就是生命”8第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（2）隨機性和不可預測性強：急診醫(yī)師不能預見下一位病人是哪個系統(tǒng)或器官疾病以及其輕重程度；9第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（3）病情復雜：急診醫(yī)學包含了各醫(yī)學專業(yè)的急診傷病，病譜廣泛，這就要求急診醫(yī)師具有高超的專業(yè)技術(shù)，廣博的知識體系，豐富的臨床經(jīng)驗和扎實的理論基礎(chǔ)，才能判斷跨科的疑難急診，力求作到不誤診和少誤診；10第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（4）病情輕重相差很大：從普通感冒發(fā)熱到多器官衰竭、心跳呼吸驟停；11第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天（5）病人和家屬不理解：步行而來，瞬間心跳驟停。有的從輕癥到加重12第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天要求急診醫(yī)生1、不能按照常規(guī)程序；2、不能按部就班地詳細詢問病史、3、不可能全面查體和系統(tǒng)的實驗室檢查，4、應迅速作出決策，給予病人恰當處理。這就要求醫(yī)生要有科學思維，在限定時間內(nèi)盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷。13第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天所以說臨床醫(yī)生特別是急診醫(yī)生要想為病人正確診斷疾病，應具備三個條件：

1、多學科的醫(yī)學理論知識；2、先進的診斷儀器；3；科學的思維方法。14第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)急診的臨床工作還包括對有潛在致命危險疾病和迅速惡化疾病的識別與處理。及時正確的識別和救治可以給病人以生存的機會和最大限度器官功能的保護，所以說“時間就是生命”，“時間就是功能”。15第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天16涉及的領(lǐng)域面廣，多個學科第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2817

降階梯治療來源

降階梯治療是近年來提出的一種對于嚴重細菌感染。如醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的新的治療策略。6第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天該策略包括兩個階段:第一階段使用最廣譜的抗生素,目的在于防止患者病情迅速惡化,避免產(chǎn)生細菌耐藥性,防止器官功能障礙,挽救患者生命,并縮短其住院天數(shù);2024/3/2818第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第二階段注重降級換用相對窄譜的抗菌方案,以減少耐藥菌發(fā)生的可能,并優(yōu)化治療的成本效益。2024/3/2819第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2820降階梯治療---療效大量研究證實，采用“降階梯治療”方式可顯著降低患者死亡率

針對呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）患者的一項研究表明，采用“降階梯治療”可使患者死亡率由69.7%下降至28.4%2024/3/288第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2821降階梯治療---演進2001年7月,在荷蘭阿姆斯特丹舉行的第22屆國際化療會議,首次提出對ICU醫(yī)院獲得性感染的“降階梯治療”策略;2024/3/287第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2822隨后，在比利時布魯塞爾舉行的第23屆國際重癥監(jiān)護和急診醫(yī)學研討會上,再次肯定了降階梯治療在治療重癥感染中的地位。第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2823繼而，多學科治療領(lǐng)域開始探討并接受“降階梯治療”和“降階梯思維”，結(jié)合疾病特點，逐步應用于危急重癥患者的臨床治療第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/282410急診降階梯思維定義“急診降階梯思維”是指在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時一般疾病嚴重疾病從到進展較慢疾病迅速致命疾病第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2825“降階梯思維”完全不同于一般慢性病鑒別診斷的思維方式，慢性病鑒別診斷首先強調(diào)診斷的正確性，不強調(diào)治療的緊迫性。急診診斷思路要從重癥到輕癥，將致命性疾病放在首位，不要按概率排序。第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2826傳統(tǒng)?？圃\斷過程是根據(jù)病人臨床資料做出病因、病變部位、病變性質(zhì)、病情嚴重程度和危險性判斷，最后作出處理。在診斷過程中常遵循先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見?。幌绕髻|(zhì)性后功能性；先可治性疾病后不治之癥和一元論原則。第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2827對于急診而言：1、由于同一癥狀和體征可以是重癥和輕癥，2、迅速惡化性疾病和短暫穩(wěn)定性疾病，可以器質(zhì)性疾病和功能性疾病的共同表現(xiàn)，第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天因此，為爭取時間，以便盡快給高危患者以有效救治，所以在癥狀鑒別診斷中就必須依次從高危急癥到低危急癥，從器質(zhì)性疾病到功能性疾病加以鑒別，并給予相應處理。第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2829

內(nèi)科的思維方法重在全面，外科的思維方法重在局部。這兩種思維方法都不適合急診醫(yī)生的工作。第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2830

一、確?；颊叩纳踩Ｉ堑谝晃坏?，在接診患者時，要抓住威脅患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急?！敖惦A梯”思維的意義：第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

二、“降階梯”思維是一種科學的急診思維方法，是提高醫(yī)療質(zhì)量，減少誤診漏診的重要基礎(chǔ)。第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三、患者病情急、重、險；資料少、時間緊、風險大，采用“降階梯思維”來指導臨床工作，以利于挽救患者生命，降低風險。第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天1、搶救室“寬進嚴出”原則2、“特殊人群”高危假定原則3、及時“會診”原則4、外出檢查“病情評估”及預案原則5、醫(yī)患溝通“充分”原則6、診療措施“到位”原則7、主訴“肯定”原則（寧可信其有，不可信其無）8、“說、做、記”統(tǒng)一原則2024/3/2833“降階梯”思維八個基本原則第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2834

“降階梯”思維的具體要求11A

降階梯思維B

C

D急診醫(yī)學的內(nèi)容、方法區(qū)別于各傳統(tǒng)?？疲且婚T完全意義上的新興醫(yī)學專業(yè)哇，明白啦!

選用最快捷最有效的診斷治療手段

先救命后治病

先穩(wěn)定生命體征后病因治療第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天2024/3/2835降階梯思維與先救命后治病2024/3/28125-10分鐘內(nèi)給予病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理

視當時急診情

況適當延時診治刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊咂胀痹\患者非急診患者有潛在致命危險患者

暫無生命危險急癥者第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

選用最快捷最有效最簡便的診斷治療手段

2024/3/2836快速檢測快速干預觀念更新血氣、血糖、超聲、監(jiān)護儀、循環(huán)測定…氣管插管、深靜脈置管、、溶栓、急診介入、CRRT、低溫…所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC…均衡觀念第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天“降階梯”思維必須遵循的流程2024/3/2837判斷搶救再評估

評估A——氣道B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度根據(jù)病情采取相應的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復評估和更改救治效果評估第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天例如：胸痛和胸部不適

是多種疾病的共同癥狀：1、危重的如ACS、主動脈夾層；2、嚴重的如食管破裂、肺栓塞、肺炎、肺癌等；3、一般的如胸部皮膚、肌肉、肋骨、胸膜及神經(jīng)等組織器官的炎癥、感染、腫瘤、畸形及血管病變以及精神心理異常等患者均可有此癥狀。2024/3/2838第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

所以在ACS、肺炎、帶狀皰疹和精神心理疾病之間的鑒別診斷時，當然首先應想到ACS。2024/3/2839第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天昏迷：低血糖、肝性腦病、尿毒癥、嚴重感染以及其它代謝和中毒性腦病均可致昏迷，但低血糖持續(xù)存在所引起的神經(jīng)元損害是不可逆的，對生命的影響是按秒計算的，無疑，應首先查血糖水平。2024/3/2840第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天睪丸和下腹痛是睪丸炎、腹股溝斜疝、精索鞘膜積液和睪丸扭轉(zhuǎn)的共同主訴；長時間睪丸扭轉(zhuǎn)的后果不言而喻，當首先排除。2024/3/2841第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天下肢疼痛見于肌痙攣、深靜脈血栓形成亦見于動脈栓塞，后者未得到及時救治，只能截肢，因此應首先排查。2024/3/2842第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天常見癥狀的檢查手段對發(fā)熱、頭痛患者頸抵抗檢查；下肢痛患者的足背動脈捫診；昏迷患者的血糖檢查；胸痛、多汗患者的病史、心電圖和心肌標記物檢查；2024/3/2843第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天例如：急性腹痛病人首先應除外血管/內(nèi)臟破裂（宮外孕、胃穿孔和主動脈夾層等）、壞死性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞、急性心肌梗死，育齡期婦女應注意宮外孕；2024/3/2844第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天胸痛病人應注意急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂等。這種診斷思路恰恰符合近年來抗生素應用中提出的“降階梯模式”。2024/3/2845第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天例證：患者，女，40歲，聾啞人，已婚，婚后未育。腹痛、腹瀉、膿血便伴發(fā)熱3天于8月18日急診入院。當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性細菌性痢疾，經(jīng)抗感染、液體復蘇、血管活性藥物治療兩天不見好轉(zhuǎn)，反而血壓降低、病情惡化，隨后轉(zhuǎn)院。2024/3/2846第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)檢查，體溫39℃，血壓85/60mmHg，心率110次/分，呼吸28次/分，貧血貌，心肺未聞異常，腹軟，有不固定壓痛，肝脾未及，疑有移動性濁音。血常規(guī)：Hgb7.8g/L，WBC18.9×109/L，Pt80×109/L；糞常規(guī)：膿血便，鏡檢RBC\WBC許多；血肌酐，尿素氮正常；心電圖：竇性心律，竇性心動過速；腹部B超：腹腔液性暗區(qū)2024/3/2847第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天炎熱夏季，結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，急性菌痢診斷無可非議。血壓偏低可用血容量不足和感染性休克解釋。但是嚴重貧血和腹腔積液用目前診斷無法解釋。2024/3/2848第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天啟迪醫(yī)生育齡婦女突發(fā)腹痛、血壓低和貧血應想到宮外孕。后經(jīng)婦科手術(shù)證實。該例患者是急性菌痢合并宮外孕破裂出血。2024/3/2849第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天“降階梯”思維模式就是首先要保證病人生命，生命是第一位的。在接診病人時要抓住威脅病人生命的主要矛盾，分清輕重緩急。

例如，接診一個車禍病人后，只注意病人外傷，而不重視動態(tài)觀察病人情況和生命體征，那么在進行外傷處理過程中就有可能失去治療威脅生命的內(nèi)臟出血。2024/3/2850第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天所以急診醫(yī)生要在病人生命體征平穩(wěn)前提下再進行辨病施治，以免失去搶救時機。2024/3/2851第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天“降階梯”思維并不是要求給病人進行最昂貴、最復雜的檢查，而是通過常用的手段了解有無直接威脅生命的情況。2024/3/2852第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天三大常規(guī)、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、肝腎功能、血清酶、心電圖、B超、胸腹X線等。嚴重酸堿平衡電解質(zhì)平衡失常、致命性心律失常、急性心肌梗死等2024/3/2853知道病人有無嚴重低鉀、高鉀、酸中毒或堿中毒、低血糖或高血糖、心肌梗死、嚴重心律失常、氣胸、腸梗阻等第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天有經(jīng)驗的醫(yī)生根據(jù)床旁查體就能作出初步診斷，如根據(jù)昏迷病人呼吸頻率、節(jié)律和氣味，心律/率，皮膚溫度、濕度和顏色，瞳孔大小，頸部有無抵抗可以判斷病人有無感染、代謝或中毒因素。2024/3/2854第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天55通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫（T）：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天562、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）：正常12~20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天574、血壓（BP）：正常收縮壓＞90mmHg

或平均動脈壓＞65mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋

1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；快速判斷BP：橈A：80mmHg

股A：70mmHg

頸A:60mmHg低BP時袖套式測血壓已沒有準確性了

第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天585、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天596、瞳孔（A）：正常直徑3~4毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）：

如果小于17ml/h稱為少尿提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天608、皮膚黏膜（S）：

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天降階梯思維決不意味著動輒CT、磁共振、血管造影等高費用檢查，事實上，病史、體檢、心電圖、普通胸片就可以解決大部分診斷問題。2024/3/2861第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天如一位年輕的女病人出現(xiàn)心悸、低血壓，接診醫(yī)生首先考慮是出汗、虛脫，然而事實上病人患嚴重的心肌炎，最終不治身亡。2024/3/2862第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天一個頭暈、站立不穩(wěn)的男性病人，被診斷為“美尼爾征”，結(jié)果死于腦干梗塞。諸如此類的教訓不勝枚舉。在急診臨床思維中，推崇“降階梯”思維絕對不應當是為了“擺脫責任”，而是為了真正地保證病人的安全和醫(yī)生治療的有效性。2024/3/2863第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

先穩(wěn)定生命體征后病因治療

2024/3/2864治病”意味首先要明確病因

病情多變且復雜很難明確臨床診斷救命治病急診醫(yī)學的理念是：當病人到達急診后，以最快的速度，獲得最關(guān)鍵的資料，在第一時間，給予患者最恰當?shù)闹委煟苑€(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專科治療贏得寶貴時間。病情危急，重點在立即穩(wěn)定生命體征第64頁,共71頁，2024年2月25日，星期天降階梯式的思維方式，我認為在實際工作中，還應注意以下幾點：（1）在病人就診過程中，應不斷的對癥狀和生命體征進行反復評估，這種評估應貫徹在病人就診的整個過程2024/3/2865第65頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

（2）、首先是判定病人的生命體征是否平穩(wěn)

病人的生命體征不平穩(wěn)2024/