跟腱斷裂護(hù)理查房

關(guān)于跟腱斷裂護(hù)理查房跟腱是人體內(nèi)最粗、最強(qiáng)大的肌腱，長(zhǎng)約15cm，它位于小腿下段后方，連接小腿三頭肌和跟骨，其主要功能是負(fù)責(zé)踝關(guān)節(jié)的跖屈，對(duì)于行走、跑步、跳躍等動(dòng)作的完成起著重要作用。跟腱斷裂后患者的行走功能將受到嚴(yán)重影響。跟腱斷裂常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)中。同時(shí)多種慢性疾病引起的肌腱質(zhì)量下降也容易引起跟腱斷裂。第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.癥狀與體征

不能提跟、跟腱后方凹陷且伴有腫脹或瘀斑。查體時(shí)局部可觸及缺損，Thompson（擠壓實(shí)驗(yàn)）征陽(yáng)性第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.影像學(xué)檢查

核磁共振成像可發(fā)現(xiàn)跟腱斷裂，且對(duì)于確診跟腱部分?jǐn)嗔炎顬橛行?；超聲技術(shù)（US）可用來(lái)評(píng)價(jià)兩個(gè)肌腱斷端之間的距離；普通X線平片可用于判斷是否伴有跟腱附著部位的急性撕脫骨折。

第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)多數(shù)跟腱斷裂發(fā)生于運(yùn)動(dòng)中做彈跳或蹬踏動(dòng)作時(shí)?；颊叱ＴV有足跟后方有“砰”的撞擊感，隨即出現(xiàn)提踵無(wú)力，無(wú)法完成蹬地、跳躍等動(dòng)作。表現(xiàn)為行走困難及推進(jìn)無(wú)力。查體最初表現(xiàn)為跟腱后方凹陷。隨著軟組織逐漸腫脹，這些體征常會(huì)被掩蓋。常沿踝關(guān)節(jié)后方出現(xiàn)瘀斑和腫脹。最為簡(jiǎn)單可靠的檢查方法，是通過(guò)擠壓小腿后方肌肉（Thompson征）來(lái)判斷腓腸肌-比目魚肌復(fù)合體的連續(xù)性。在俯臥位時(shí)擠壓患者小腿后方肌肉，如果不能使足部出現(xiàn)可對(duì)抗重力的跖屈，就可以確診為跟腱斷裂。還可出現(xiàn)“足過(guò)度背伸征”，這需要與健側(cè)足的背伸角度相對(duì)比。但是急性損傷后這一征象常由于患者疼痛拒動(dòng)而難以引出。除非受傷后的時(shí)間足夠長(zhǎng)，疼痛不那么明顯時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。

第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.非手術(shù)治療

可應(yīng)用跖屈位石膏或者硬質(zhì)可穿脫的足靴，可促使兩跟腱斷端相互靠近來(lái)促進(jìn)跟腱斷端愈合，固定時(shí)間一般為6～8周。最初采用過(guò)膝關(guān)節(jié)的長(zhǎng)腿支具，將膝關(guān)節(jié)限制于屈曲狀態(tài)，而踝關(guān)節(jié)限制于跖屈狀態(tài)，以最大程度降低跟腱張力。1個(gè)月后更換為膝下斷腿支具，并隨后不斷減小跖屈角度。與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療后跟腱再斷裂率較高（1.7%～10%），但其切口愈合不良、切口感染及神經(jīng)損傷的發(fā)生率顯著低于手術(shù)治療。第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療

對(duì)于保守治療失敗或患者對(duì)愈后功能要求較高且希望盡早返回運(yùn)動(dòng)的病例，可采取手術(shù)治療。手術(shù)方式多樣，其選擇視術(shù)中探查所見(jiàn)跟腱損傷的具體情況而定，包括各種肌腱縫合術(shù)以及選擇鄰近其他腱性組織進(jìn)行的增加肌腱強(qiáng)度的技術(shù)。第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)：

向患者說(shuō)明康復(fù)護(hù)理的重要性，指導(dǎo)患者正確使用拐杖。①拐杖的使用方法：拐杖的長(zhǎng)度以患者直立時(shí)，拐的上端距腋下2～3cm為宜，行走時(shí)先將兩拐同時(shí)移放在兩腿前方，然后提起健肢移到兩拐的前方，再將兩拐同時(shí)向前移到健肢前方，如此反復(fù)，總保持兩拐及一健肢形成一個(gè)等邊三角形［5］。②心理護(hù)理：突然受傷心理壓力大，擔(dān)心手術(shù)能否成功，對(duì)預(yù)后存在顧慮，擔(dān)心影響其今后的工作。因此來(lái)到醫(yī)院以后，主管護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情做好入院宣教，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，減輕患者的壓力，使其配合治療與護(hù)理。③皮膚護(hù)理：清潔是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施，術(shù)前3天每日進(jìn)行清洗，尤其是腳趾之間，術(shù)前1天備皮范圍由足趾至膝上，剃毛時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止刮破皮膚。。

第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)護(hù)理方法：

第1階段(術(shù)后1～3周)：此階段主要目的是防止跟腱粘連，以主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主。方法：①術(shù)后24h后每天在床上練習(xí)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及上肢的肌肉力量，患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，5次/min，每日練100次。②48h后做足趾的伸屈活動(dòng)，每日3次，10min/次，并進(jìn)行小腿三頭肌收縮抽動(dòng)，有利于防止局部粘連。③3d后可以扶拐患肢不承重下床活動(dòng)。④2周后拆除傷口縫線，進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，每日2次，每次5組，每組20次。每周3～5次。第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第2階段(術(shù)后4～8周)在第1階段康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的鍛煉，以恢復(fù)踝背伸范圍。方法：(1)術(shù)后4周將長(zhǎng)腿石膏改短腿石膏，并開始去石膏在床上練習(xí)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，陳舊性傷推遲1周，5～10min/次，每日3次。扶雙拐并在短腿石膏托保護(hù)下下地行走。(2)術(shù)后5周開始溫水泡腳，每日2次，每次20min，逐漸開始滾筒練習(xí)(圓木10cm，足踏于上來(lái)回滾動(dòng))。同時(shí)練習(xí)下蹲。(3)墊后跟穿鞋，扶拐著地走路，后跟高度3～3.5cm，用踏實(shí)的硬紙板10余層，以走路平穩(wěn)為標(biāo)準(zhǔn)去跟，每2～3d去一層，逐漸拆除至術(shù)后第8周。因跟腱手術(shù)后局部穩(wěn)定性差，逐步恢復(fù)跟腱功能［3］。

第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3階段(術(shù)后9周至6個(gè)月)：在前兩個(gè)階段康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，逐漸增加患肢的負(fù)重能力，鍛煉項(xiàng)目：(1)術(shù)后第9周囑患者練習(xí)雙腿提踵和小幅度蹲起動(dòng)作，逐步脫離拐杖。(2)3個(gè)月后，配戴90°踝背屈限制支架，開始全足掌著地慢走，逐漸過(guò)渡至快走慢跑快跑跳。(3)6個(gè)月后若小腿三頭肌肌力與健側(cè)相同，患者可逐漸恢復(fù)專業(yè)訓(xùn)練。第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天個(gè)案護(hù)理床號(hào)：26床姓名：王仁增年齡：30歲性別：男主管醫(yī)生：王東鋒診斷：跟腱開放性斷裂第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史患者于2014年10月24日21:38步行入院，T：37℃P78次/分R：19次/分BP:136/93mmHg?？魄闆r：石頭割傷致左足跟出血疼痛，活動(dòng)受限，末梢血運(yùn)好。各趾活動(dòng)感覺(jué)正常。既往體健，飲食，睡眠，二便正常。無(wú)過(guò)敏史。入院后予二級(jí)護(hù)理，禁食。第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院后生化示：總蛋白59.2g/L

血紅蛋白166g/L第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前護(hù)理問(wèn)題1疼痛-與受傷有關(guān)2部分生活自理能力缺陷-與受傷有關(guān)3焦慮-與擔(dān)心術(shù)后愈合有關(guān)4知識(shí)缺乏-與缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)5軀體移動(dòng)障礙與受傷有關(guān)第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1多安慰患者，予患肢抬高，指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)。2協(xié)助患者做好生活護(hù)理。呼叫器及常用物品放置在易取得的地方。3做好患者心理護(hù)理，在全面掌握病情的基礎(chǔ)上，向患者及家屬介紹病情、治療方法、病程及預(yù)后。4為患者講解術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)。第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天

患者在局麻下行左跟部清創(chuàng)縫合+跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)+石膏外固定術(shù)，術(shù)畢安返病房，即測(cè)T：36.5℃P：66次/分R：20次/分BP:145/95mmHg遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理,平臥位，普食，患肢墊枕抬高。予頭孢呋辛，丙帕他莫，冠心寧等補(bǔ)液抗炎止痛治療。第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)日術(shù)后護(hù)理問(wèn)題1疼痛-與術(shù)后有關(guān)2出血-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2舒適度改變-與術(shù)后活動(dòng)受限有關(guān)3自理缺陷-與術(shù)后有關(guān)4軀體移動(dòng)障礙

-與術(shù)后活動(dòng)受限有關(guān)5有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6焦慮-與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)7知識(shí)缺乏-缺乏功能鍛煉知識(shí)第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施1評(píng)估疼痛的程度，減輕或消除疼痛刺激，遵醫(yī)囑予使用止痛藥應(yīng)用。2維持良好的姿勢(shì)與體位，指導(dǎo)患者正確更換臥位，妥善保護(hù)好患肢，避免其過(guò)度轉(zhuǎn)動(dòng)或?qū)?chuàng)面的直接壓迫抬高患肢減輕充血，密切觀察手術(shù)切口情況。3常用物品放置患者床旁易取得地方，加強(qiáng)溝通，及時(shí)鼓勵(lì)患者逐步完成病情允許下的部分自理活動(dòng)，做好生活護(hù)理，指導(dǎo)其進(jìn)行床上大小便。4保持床單位的整潔、干燥，協(xié)助患者翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生鼓勵(lì)患者深呼吸有效的咳嗽，嚴(yán)密觀察患者的生命體征。第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天5告知患者石膏固定的重要性，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，解除精神負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)信心。6肢體護(hù)理：患者回病房后，抬高患肢20°～30°，注意膝下墊枕，以利于靜脈和淋巴的回流?；贾们皞?cè)長(zhǎng)腿石膏托固定。因此，要密切觀察患肢的足趾感覺(jué)、活動(dòng)、皮溫以及末梢循環(huán)情況。另外，在石膏未干之前，囑患者盡量不要活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，避免石膏斷裂。第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后第1天T37.5遵醫(yī)囑予冠心寧丙帕他莫止痛改善循環(huán)治療。第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題

1體溫升高：-與創(chuàng)傷有關(guān)

2潛在并發(fā)癥：感染石膏斷裂第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施囑患者多飲水，予溫水擦浴，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次。換藥時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，手術(shù)切口的敷料清潔干燥，觀察皮瓣的色澤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，提高機(jī)體抵抗力。石膏護(hù)理：隨時(shí)觀察固定肢體末梢的血液循環(huán)，若肢端青紫或蒼白、有疼痛或麻木等異常感覺(jué)應(yīng)報(bào)告主管醫(yī)生檢查傷口，調(diào)整石膏固定的松緊。若滲血較多時(shí)，可考慮加壓止血或引流。向患者家屬做好宣教，由于石膏有干固塑形期，故不可用手指抓捏、壓迫、活動(dòng)，不可在石膏上放置重物、覆蓋毛毯，翻身改變體位時(shí)要注意保護(hù)石膏，功能鍛煉時(shí)也應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則。第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.27遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理10.30現(xiàn)患者為術(shù)后第6天，體溫飲食二便睡眠正常。石膏固定位置正常。左下肢末梢血運(yùn)好，各趾活動(dòng)感覺(jué)正常。予冠心寧改善循環(huán)。第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天潛在并發(fā)癥：跟腱再斷裂切口愈合不良關(guān)節(jié)僵硬2、有跌倒的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、術(shù)后早期避免患者足背伸引起跟腱再次斷裂。功能鍛煉應(yīng)遵循逐步進(jìn)行的原則。3個(gè)月內(nèi)禁止做跳躍運(yùn)動(dòng)。2、扶拐護(hù)理：跟腱縫合