重癥肺炎的診治

關(guān)于重癥肺炎的診治提綱重癥肺炎概述重癥肺炎的診斷難點重癥肺炎抗菌治療的幾個問題重癥肺炎的其他治療措施第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、重癥肺炎的界定顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的肺炎；但有時重癥肺炎的準(zhǔn)確界定還有困難。第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。滿足１項或以上者可診斷為重癥肺炎第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、重癥肺炎的危害CAP：美國每年有～300萬CAP患者，其中約有4.5萬人死亡，是導(dǎo)致死亡的第6大病因，每年的醫(yī)療花費高達21億美元。HAP：美國每年有近2百萬HAP患者，導(dǎo)致9萬多人死亡，占院內(nèi)感染的第二位，增加醫(yī)療費用支出達45～57億美元。

第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：腦卒中－－吸入性肺炎血液病、腫瘤－－

HAP外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素居住在護理之家或養(yǎng)老院

第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素體征異常呼吸＞30次/分脈搏＞120次/分血壓＜90/60mmHg體溫≥400C或＜350C意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素實驗室和影像學(xué)異常WBC＞20×109/L或＜4×109/L或中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2＜300或PaCO2＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少胸部影像學(xué)檢查：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影響重癥肺炎患者嚴(yán)重程度的因素治療對預(yù)后的影響最初的治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重癥CAP患者6周死亡率中的相關(guān)危險因素年齡＞65歲合并惡性腫瘤無胸膜疼痛精神神志改變生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率＞120次/分高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染吸入性或阻塞性肺炎第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天影響重癥肺炎患者嚴(yán)重性的危險因素SHAP

氣管插管或氣管切開

鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥機械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用胸部和上腹部手術(shù)等

第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天提綱重癥肺炎的界定重癥肺炎的診斷難點重癥肺炎抗菌治療的幾個問題重癥肺炎的其他治療措施病例分享第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷難點重癥肺炎病原體分布的流行病學(xué)資料對臨床估計病原學(xué)診斷參考價值如何？怎樣選擇病原學(xué)診斷方法？生物標(biāo)志物的價值如何？第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鸚鵡熱Q熱土拉菌屬(兔熱病)CAP臨床診斷程序和臨床線索臨床肺炎(X線確認(rèn))無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)

典型細菌性肺炎(肺鏈、流感、莫拉、A鏈、吸入性)肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌等相對緩脈(-)(-)(+)(+)支、衣原體軍團菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱(-)(+)動物接觸史臨床肺炎(X線確認(rèn))無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)

典型細菌性肺炎(肺鏈、流感、莫拉、A鏈、吸入性)肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌等相對緩脈(-)(-)(+)(+)支、衣原體軍團菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱(-)(+)動物接觸史第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天17CAP常見病原體

注意：來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。ICU：重癥監(jiān)護病房

a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒門診患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎鏈球菌肺炎支原體流感嗜血桿菌肺炎衣原體呼吸道病毒a肺炎鏈球菌肺炎支原體肺炎衣原體流感嗜血桿菌軍團菌屬口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌軍團菌屬革蘭陰性菌流感嗜血桿菌發(fā)生頻率依次降低MandellLA,et,al.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.SCAP第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎的病原體Organisms總計(n=457)非ICU病人(n=365)ICU病人

(n=92)陽性的數(shù)20313964肺炎鏈球菌101(49.7)71(51.1)30(46.8)銅綠假單胞菌24(11.8)14(10.1)10(15.6)流感嗜血桿菌22(10.8)16(11.5)6(9.3)嗜肺軍團菌10(4.9)7(5)3(4.6)金黃色葡萄球菌6(2.9)2(1.4)4(6.2)大腸桿菌13(6.4)10(7.2)3(4.6)卡他莫拉菌2(1)1(<1)1(1.5)肺炎衣原體5(2.4)4(2.9)1(1.5)肺炎支原體3(1.5)3(2.1)考克斯體2(1)1(<1)1(1.5)病毒10(4.9)7(5)3(4.6)其他7(3.4)3(2.1)4(6.2)混合感染22(10.8)10(7.2)12(18.7)Chest.2007;132:515-522第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

199例入ICU的CAP24h內(nèi)經(jīng)氣管吸引物病原體OrganismsNo.(%)肺炎鏈球菌55(44.7)流感嗜血桿菌13(10.6)嗜肺軍團菌11(8.9)金黃色葡萄球菌11(8.9)銅綠假單胞6(4.9)其他GNB8(6.5)結(jié)核分枝桿菌3(2.4)其他病原體16(13.0)19Chest.2006;130:93-100第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天肺炎的病原學(xué)診斷方法痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)治療前血培養(yǎng)（2次）對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團菌檢查：尤其是對β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數(shù)和涂片檢查第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天肺炎的病原學(xué)診斷方法獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征特殊宿主的肺炎疑及特殊病原體感染而呼吸道標(biāo)本很難發(fā)現(xiàn)者已經(jīng)用多種抗生素治療無效者需要與非感染性肺病鑒別者第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)或無創(chuàng)細菌學(xué)檢驗對臨床用藥的意義有創(chuàng)＋定量培養(yǎng)組無創(chuàng)＋非定量培養(yǎng)組P值28天病死率18.9%18.4%0.94目標(biāo)抗生素比例74.2%74.6%0.90不用抗生素天數(shù)10.47.510.67.90.86NewEnglJMed2006;355:2619-2630前瞻雙盲隨機對照研究，包括了：美國、加拿大27家ICUs，740例VAP兩組：纖維支氣管鏡＋定量培養(yǎng)經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑VAP患者的抗生素使用？第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天各種生物標(biāo)記物的比較意義標(biāo)記物膿毒癥診斷膿毒癥嚴(yán)重性膿毒癥預(yù)后降鈣素原5+4+3+CRP4+3+3+IL-64+4+3+IL-82+3+3+TNF-α2+----SepsisHandbook2008第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天CRP的診斷價值診斷臨界值敏感性特異性陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值（?∕?）（%）（%）（%）（%）膿毒癥5099759195膿毒癥7972677563膿毒癥10071-7474-7875-9047-74膿毒毒癥休克10093406485胰腺膿毒癥30086756490SepsisHandbook2008第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天PCT的診斷價值診斷臨界值（?∕?）敏感性（%）特異性（%）陽性預(yù)測值（%）陰性預(yù)測值（%）敗血癥0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97膿毒癥1-8.156-10087-10059-10033-100膿毒癥休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91SepsisHandbook2008第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天提綱重癥肺炎的界定重癥肺炎的診斷難點重癥肺炎抗菌治療的幾個問題重癥肺炎的其他治療措施病例示范第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天抗菌治療有關(guān)問題怎樣選擇藥物？指南、危險因素、當(dāng)?shù)啬退帬顩r如何確定給藥方案？PK/PD，不良反應(yīng)單藥治療還是聯(lián)合治療？初始治療效果評價和抗菌治療無反應(yīng)性肺炎如何處理？第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重癥CAP的起始治療（2007IDSA/ATS）病人情況優(yōu)選抗菌治療意見ICU

通常情況

特殊考慮銅綠假單胞菌

CA+MRSAβ-內(nèi)酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮+氨曲南(青霉素過敏)A.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星B.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+抗肺球喹諾酮類。青霉素過敏者以氨曲南代替上述β-lact萬古霉素或利奈唑胺第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天ATS&IDSA指南治療建議

針對具有MDR

菌株感染危險因素的患者的初始經(jīng)驗性治療可能致病菌抗菌藥物治療MDR致病菌

-銅綠假單胞菌

-肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不動桿菌屬或MRSA軍團菌

頭孢吡肟,頭孢他啶或亞胺培南,美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖甙類藥物(阿米卡星,慶大霉素或妥布霉素)

加(懷疑MRSA)利奈唑胺或萬古霉素(懷疑軍團菌）大環(huán)內(nèi)酯類或FQs

ATS&IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

早期積極抗生素治療的臨床益處

阻斷疾病進展KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright?2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications?(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當(dāng)抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴(yán)重全身性感染第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.嚴(yán)重全身性感染死亡

早期積極抗生素治療的臨床益處

降低死亡率感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當(dāng)?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達28%-50%第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天何時需同時覆蓋MRSA？流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；已接受較長療程頭孢菌素治療；已接受多種抗GNB治療不效；吸毒者；所在社區(qū)流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G＋球菌。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？社區(qū)感染應(yīng)當(dāng)覆蓋；醫(yī)院感染中軍團菌目前我國報道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨床）第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天特殊考慮

抗真菌預(yù)防和治療

1.HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括 抗真菌藥物；

2.應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險 因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；

3.經(jīng)驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素 廣譜抗細菌藥物治療無效，特 別是已調(diào)整治療≥1次 最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸 潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）

4.抗真菌治療時原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛韋；2.流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹） 病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用Oseltamivir或Zanamir，或金剛烷（乙）胺；3.總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物。第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天抗結(jié)核治療1.影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；2.ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想到結(jié)核可能；3.一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

抗肺孢子蟲治療

通常抗菌治療無效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天單藥還是聯(lián)合治療：傾向性觀點◆很有爭議。如果病原學(xué)診斷可靠，有敏感藥物可選，單藥治療同樣有效。而經(jīng)驗治療或可能為耐藥菌株感染當(dāng)選擇聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥更多地是為增加有效覆蓋，能否改善療效和防止耐藥均不能肯定。◆如果聯(lián)合氨基糖苷類要求劑量足夠，療程不超過5-7天，以減少不良反應(yīng)。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生拮抗克林+大環(huán)內(nèi)酯類(競爭靶位)碳青霉烯類+β-內(nèi)酰胺類(前者為酶誘導(dǎo)劑)?美羅培南+FQs(共同耐藥機制:泵出)第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病理生理學(xué)或醫(yī)源性條件影響藥物的分布和代謝PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量輸液腹水縱隔炎水腫術(shù)后引流低蛋白血癥藥物濫用增加血流動力學(xué)的藥物燒傷孟憲民綜合征白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失考慮增加劑量抗生素腎排泄加快考慮增加劑量抗生素腎排泄減少考慮減少劑量危重病人細胞外液改變腎臟清除率第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h-L/-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600mgq12h第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天無反應(yīng)CAP的病因和類型無改善

早期（治療<72h）：正常

延期：√耐藥 √肺炎旁滲液/膿胸√醫(yī)院二重感染（NP、肺外）√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥物熱惡化或進展

早期（治療<72h）：病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤診

延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天處理區(qū)別原因：很難！微生物學(xué)檢測CT纖支鏡或其他活檢懷疑非感染性疾病的相關(guān)檢查更換抗生素

IDSA/ATS主張：當(dāng)存在有未獲得治療的微生物的危險因素時值得暫時應(yīng)用經(jīng)驗性廣譜抗生素

ERS主張：如果病情穩(wěn)定不應(yīng)用第二次經(jīng)驗性抗菌治療，而等待進一步診斷第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天提綱重癥肺炎的界定重癥肺炎的診斷難點重癥肺炎抗菌治療的幾個問題重癥肺炎的其他治療措施病例分享第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天支持治療一般支持：營養(yǎng)、補液各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ)第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天重癥肺炎的機械通氣嚴(yán)重低氧血癥及時插管和MV非常重要。單側(cè)廣泛肺炎可采用患側(cè)在上的側(cè)位MV,可以附加PEEP,而不會增加分流.繼發(fā)ARDS時可能需要保護性通氣策略.NIV僅對COPD并發(fā)肺炎患者可能有效，其他患者無效，還會延誤插管時間。(AJRCCM1999;160:1585.Chest1998;113:1339)CPAP在PCP顯示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）沒有顯示任何益處，插管率分別為34%和39%，病死率亦相似。（JAMA2000;284:2352)第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的目標(biāo)使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素（GC）的使用歐美肺炎指南不主張應(yīng)用GC,特別是HAP,認(rèn)為沒有任何裨益，除非出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定．日本肺炎指南推薦在選擇性病例使用GC:肺炎并發(fā)呼吸或循環(huán)衰竭PaO?≤60㎜Hg病毒性肺炎隨著肺炎病理生理研究深入，認(rèn)識到炎癥反應(yīng)對于疾病的結(jié)局較特定病原體或抗生素更具決定性影響．抗炎治療愈益顯示其重要性．傳統(tǒng)認(rèn)為免疫抑制作用對控制感染不利．現(xiàn)在認(rèn)為高劑量GC具有免疫抑制作用；而低劑量則呈現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用．目前研究還是初步的，有待深入．第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天GC：重癥細菌性肺炎研究者GC方案診斷安慰劑對照N結(jié)果病死率Wager等1956氫考240mg/dx5天,后減量肺球肺炎Yes112退熱和癥狀改善更快P=NSMarik等1993在購買抗生素及治療前單劑氫考10mg/Kg重癥肺炎No30血清TNF-α和臨床病程無差別P=NSMonton等1999甲強龍平均677±508mgx9±7天重癥肺炎No回顧性,11例GC20GC組全身和肺炎癥緩解36%Vs67%,P=NSGonfalonieri等,2005氫考200mgiv,隨后滴注240mg(10mg/h)x7天重癥肺炎Yes46CRP下降,肺和肺外器官功能紊亂改善,住ICU和LOS縮短0%Vs30%,P=0.009TorresA.etal.《RespiInfect》2006，P.707-717第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病例一

患者女，64歲，家庭婦女。于2012年11月26日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進行性呼吸困難1天?，F(xiàn)病史：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39°c，伴咳嗽，無痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚腥草

+感冒片治療4天無效。1天前出現(xiàn)活動后呼吸困難，并進行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎”，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。入院時體檢：意識模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP80/40mmHg，唇紺，兩肺濕羅音。心率126次

/分，律齊，無病理性雜音。腹部無殊。

第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天<接上頁>

痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細胞24.1×10^9/L，粒細胞96.6%。動脈血氣：PH7.513,PCO218.5,PO254mmHgHCO3-14.7mmol/L,SaO282.4%(PO2/FiO2=108mmHg)

第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胸片（2012年11月21日）

第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天胸片（2000年11月25日）第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天問題1：該病人的診斷是什么？第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷：重癥CAP并發(fā)