鐵鎖鄉(xiāng)肺結核病人管理

關于鐵鎖鄉(xiāng)肺結核病人管理概念管理是指對結核病采取有效措施，限制其流行和發(fā)展，降低發(fā)病率，達到消除和消滅的目的。當今，化學療法已成為控制結核病流行的首要措施。在不住院條件下，要取得化療療法的成功，其關鍵在于對肺結核病人實施有效治管理。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天目的化療管理的目的是在醫(yī)務人員的督導下，確保肺結核病人在全療程中，規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施化療，最終獲得治愈。防止患者對家庭接觸者及社會人群的傳染，并及早發(fā)現(xiàn)感染者。

第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺結核病人的治療管理

一、

治療管理的原則

對象：涂陽肺結核病人為管理主要對象。措施：對所有涂陽肺結核病人實行醫(yī)護人員直接面視下的全程督導化療。責任：縣級結防人員、鄉(xiāng)級防癆醫(yī)生、村醫(yī)生分級負責。

第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天二、

管理的內容

（一）督導病人服用每劑抗結核藥物，確保病人做到全療程規(guī)律服藥。（二）掌握病人用藥后有無毒副反應，并及時采取措施最大限度地保證病人完成規(guī)定的療程。（三）督促病人定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。

（四）采取多種形式，對病人及其家屬進行結核病防治知識的健康教育，提高病人的合作性和對社會及家屬的責任心。爭取痰菌盡早轉陰，減少傳播。（五）保證充足的藥品儲備與供應。

第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天三、

管理工作的分工

（一）縣（區(qū)）結核病防治所(科)：是貫徹、實施不住院化療的基層專業(yè)防治機構。1．及時領取并妥善保管抗結核藥物，執(zhí)行統(tǒng)一的短程化療方案。2．建立和填寫門診初診病人登記本、結核病人登記本、實驗室登記本和肺結核病人治療記錄卡。3．對鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生所和廠礦、企事業(yè)單位醫(yī)務室的醫(yī)護人員，進行關于結核病治療、管理專業(yè)技術的培訓，并指導對肺結核病人的治療管理。4．對轄區(qū)內鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村衛(wèi)生所和企事業(yè)單位醫(yī)務室定期進行工作督導，對不住院治療的涂陽病人在強化期及繼續(xù)期內各進行一次家庭訪視，了解病人治療情況。督促醫(yī)務人員實施直接面視下的短程化療。5．縣（區(qū)）結核病防治所(科)要掌握督導化療的技術并積累經(jīng)驗，以此指導下屬單位的治療管理工作。6．掌握本轄區(qū)病人的治管情況，對治療效果進行考核、分析和評價。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（二）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

1．設專職或兼職防癆醫(yī)師，負責指導村醫(yī)生對病人的治療、管理。2．接到縣結核病防治所(科)確診肺結核病人的治療管理通知后，應立即對病人進行訪視，并落實治療管理。3．每個病人全療程至少訪視6次，了解病人治療情況，督導村醫(yī)生對病人實施督導（每周一次）。4.對沒有村醫(yī)的地區(qū)性，應選擇志愿者或家庭成員進行培訓，以代替醫(yī)務人員實施督導化療。第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（三）村醫(yī)及企事業(yè)單位醫(yī)務室的醫(yī)護人員：

1.是實施督導化療的執(zhí)行者，每次督導服藥后督導員按要求填寫“肺結核病人治療記錄卡”。2.病人如未按時服藥，應及時采取補救措施，防止病人中斷服藥。3.一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)毒副反應或中斷用藥等情況，及時報告上級主管醫(yī)師并采取相應措施。4.組織、督促病人定期復查，協(xié)助收集痰標本。5.病人完成全程治療后，應將“治療記錄卡”，上交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉送至縣結核病防治所(科)，歸檔保存或由病人在復查時帶到縣結防所。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天一、

管理方式

為保證病人在治療過程中能堅持規(guī)律用藥，完成規(guī)定的療程，必須對治療中的病人采取有效的管理措施。對涂陽病人應采用全程督導化療，涂陰病人采用全程管理治療。第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（一）全程督導化療

在病人治療全過程中，病人每次用藥均在督導人員直接面視下進行（DOT）。具體步驟為：1．化療前宣傳教育：向病人詳細說明結核病治療期間的各項要求，使病人主動配合治療。１）宣教人員：由縣（區(qū)）門診醫(yī)生或鄉(xiāng)防癆醫(yī)生負責。第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天２）宣教內容：

（１）結核病是呼吸道傳染病，一定要注意不對人咳嗽、不隨地吐痰，以減少對家人及周圍人群的空氣傳播；（２）結核病是可以治愈的，要樹立治愈肺結核病的信心，與醫(yī)生密切配合。（３）堅持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結核病的關鍵。（４）服藥后可能出現(xiàn)不良反應。如一旦出現(xiàn)不良反應，及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。（５）原則上治療滿2個月、5個月、6個月（復治病人8個月）到結防機構送痰（晨痰和夜間痰）檢查和取藥。第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天３）宣傳方式

首先采用口頭方式將以上宣傳內容向病人宣傳，醫(yī)生口頭宣傳結束后，再囑病人重述一遍，確認病人是否記住、弄清楚。然后將此內容以書面文字形式發(fā)給病人。

４）宣教要求

（１）每個病人宣教時限不少于10分鐘；

（２）宣傳內容至少包括以上列舉內容，語言簡明扼要，以便病人能記住易操作第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天２．確定病人服藥的督導員：病人服藥督導員由村醫(yī)生擔任３．確定病人督導用藥地點和時間。如病人行走方便，一般由病人到村衛(wèi)生室接受治療。如病人行走不便，由村醫(yī)生送藥至病人家里。服藥時間由村醫(yī)與病人商定。第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天４．督導員的培訓與督導內容所有病人服藥督導員都必須經(jīng)過縣級醫(yī)生或鄉(xiāng)防癆醫(yī)生培訓后方可參與病人服藥督導工作。1)培訓方法村醫(yī)生在常規(guī)的業(yè)務技術培訓中統(tǒng)一進行培訓2)培訓內容必須簡明扼要，交待清楚即可，切不可復雜化。統(tǒng)一培訓內容為：經(jīng)檢查確診某某病人是一個傳染性肺結核病人（但要注意方法或策略），現(xiàn)確定你為病人服藥的監(jiān)督員，請你按醫(yī)生規(guī)定的化療方案監(jiān)督病人進行規(guī)律治療，完成6個月或8個月的療程。你的責任是：第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天①認識藥名，熟知每次服用藥量，服用方法。②觀察病人服藥，做到送藥到手、看服到口、雙日服藥。病人誤期未服，請在24小時內補上。③觀察病人有無毒副反應，簡要介紹毒副反應的表現(xiàn)，如有反應請督促病人找醫(yī)生處理。④原則上在病人服藥滿2個月、5個月、6個月（復治8個月）時，督促病人帶當日晨痰和夜間痰到結防機構復查并取藥。⑤做好病人每次服藥記錄。核心內容：送藥到手，看服到口，咽下畫圈再走除以上培訓內容外，同時以書面文字形式“病人治療須知”發(fā)給病人。5．督導員按培訓內容對病人進行督導。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天XX縣結核病控制項目免費治療協(xié)議為了確保接受免費治療肺結核病人的規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程，特制定如下協(xié)議：

縣疾控中心結防科的義務1）

免費提供項目規(guī)定的抗結核藥物，化療方案為1、初治涂陽方案，

2、復治涂陽方案2）如果使用鏈霉素，則提供強化期配套的一次性注射器和注射用水；3）

經(jīng)治醫(yī)生應向病人講清病情、服藥方法、藥物毒副反應及應對方法；1）

按照醫(yī)生規(guī)定的日期到縣疾控中心結核病科取藥；2）

按照醫(yī)生規(guī)定的日期到縣疾控中心結核病科送痰標本進行復查；3）

接受指定的督導員進行督導服藥，第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天XX縣結核病控制項目免費治療協(xié)議

接受免費治療肺結核病人的義務4）

未經(jīng)縣疾控中心結核科醫(yī)生允許不得自行中斷治療和改變用藥方法。如果接受免費治療肺結核病人不履行上述4條義務，縣疾控中心結防科有權停止提供免費的抗結核藥物和相應的配套注射器和注射用水。此協(xié)議由縣疾控中心結防科保存。

縣疾控中心結防科經(jīng)治醫(yī)生：（簽名）

接受免費治療肺結核病人：（簽名）（病人登記號）

200年月日第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺結核病人治療須知

1．黨和政府非常關心人民群眾的身體健康，對傳染性肺結核病人實行免費檢查和治療,每個病人都要珍惜這次機會。2.結核病是可以治好的，要樹立治愈信心，充分與醫(yī)生配合。3.按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療，完成規(guī)定的療程是治好結核病的關鍵。只要正規(guī)接受治療，就可很快消除傳染性。如果治治停停，很容易產(chǎn)生耐藥性，結核病就很難治好，并容易形成慢性排菌病人，對家人和周圍人群造成傳染，因此要按照醫(yī)生規(guī)定的方法進行治療。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺結核病人治療須知

4.服藥后可能出現(xiàn)副反應。如一旦出現(xiàn)副反應，應及時找醫(yī)生處理，不要自行停藥。5.治療滿2個月、5個月、6個月（復治病人8個月）要按期送痰到縣疾控中心復查，復查請帶好夜間痰和晨痰。醫(yī)生將根據(jù)查痰的結果調整治療方法。6.結核病是呼吸道傳染病，一定要注意不要面對身邊的人大聲說話、咳嗽，不要隨地吐痰。

XX縣疾控中心結防科第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天（四）落實治療管理的程序縣級結防醫(yī)生確定化療方案后，并將強化期的抗結核藥品發(fā)給病人，同時填寫一份《村醫(yī)生病人治療管理通知單》，交給病人，并囑病人將藥品和病人治療通知一并交給醫(yī)生。村醫(yī)生接到《病人治療管理通知單》后，馬上落實督導（村醫(yī)生督導或家庭督導）。督導治療工作落實后，及時將《病人治療管理落實情況反饋單》寄到縣結防機構?？h疾控中心同時填寫一份《病人治療管理通知單》至鄉(xiāng)防癆醫(yī)生，鄉(xiāng)防癆醫(yī)生收到《病人治療管理通知單》后，必須在三天內訪視村醫(yī)生與病人，了解并督促落實病人的治療管理。

第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺結核病人治療管理通知單（村級）

茲有你村于200年月日被確診為初治/復治、涂陽/涂陰肺結核病人，確定接受項目免費治療。病人登記號為：該病人的化療方案為：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，

2、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3請你接到通知后按照《XX縣結核病控制項目實施方案》的要求落實治療管理。并于200年月日前將隨信所附的《病人落實治療管理反饋單》寄至XX縣結防所（衛(wèi)生防疫站結防科）。

XX縣疾控中心結防科

200年月日第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病人落實治療管理反饋單

病人姓名病人登記號病人住址鄉(xiāng)（街道）村（居委會）隊病人居住地與村衛(wèi)生所的距離：公里開始治療日期：200年月日落實全程督導方式：1）村醫(yī)督導2）家庭成員督導3）志愿者督導督導員姓名：村醫(yī)姓名：

填報日期：200年月日第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺結核病人治療管理通知單（鄉(xiāng)級）

茲有你鄉(xiāng)村隊，姓名，性別，年齡歲于200年月日被確診為初治/復治、涂陽/涂陰肺結核病人，確定接受免費治療。病人登記號為：，戶主姓名，該病人的化療方案為：1、2H3R3Z3E3/4H3R3，

2、2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3請你接到通知后按照《XX縣結核病控制項目實施方案》的要求，督導病人落實治療管理情況。

XX縣疾控中心結防科

200年月日第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天6．填寫“肺結核病人治療記錄卡”（填1張存于督導員處）每例接受抗結核治療的肺結核病人，必須由督導員填寫“肺結核病人治療記錄卡”。治療記錄卡填寫說明：正面：每次領取藥品后，由醫(yī)生在確定治療日期的格內劃“×”，如2月5日領取藥品。方案規(guī)定為隔日服藥，領取了15天的藥，則在第1月序的6日起，逢雙日劃“×”，直至第2月序的第4日。每次服藥后在×的外面加圈，即×

。若2月18日未服藥，而在2月19日補服了一次，則應在19日的空格內只劃上○，20日又按原規(guī)定服藥，連續(xù)的記載為：16日×

、18日為×、19日為○、20日為×

，一目了然，提示18日病人漏服藥1次，19日彌補上，20日起照常服藥。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺結核病人治療記錄卡

省、自治區(qū)

地（市）

縣（區(qū)）姓名

性別

出生年月

詳細住址

工作單位

登記號

病案號

診斷：III上/上痰菌：1+

初（復）治：初治管理方式：全程督導(醫(yī)護人員督導、志愿者督導家庭成員督導)、全程管理、自服藥始治方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

更改方案：3H3R3Z3E3/4H3R3

服藥記錄：始治日期

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年

月

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第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天月序/日期123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天月序/日期123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

1.預約查痰紀錄[本表由縣（區(qū)）結防所（科）填寫]預約日期送檢時間延遲、提前（天）痰檢結果

4月2日

4月3日

延遲1天

1+

5月2日

第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天需要說明的幾點1.有31日的月份，即30日服藥，31日和下月的1日不用藥，2日開始用藥；2.2月份是28天，因此服藥日順延一天。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天月序/日期111123456789101112131415161718192021222324252627282930311

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第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2.用藥延誤記錄[由村醫(yī)生填寫]日期漏治次數(shù)及原因補治次數(shù)斷藥次數(shù)

4月6日-6月4日

1次（外出）

1次

06月6日-9月4日

3次（重感冒）

2次

1次

第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天3.訪視及副反應記錄[由鄉(xiāng)及縣（區(qū)）醫(yī)生在督導時填寫]，（主要記錄是否規(guī)律用藥，有無藥物不良反應，是否督導服藥）日期督導訪視內容及改進意見訪視人（單位）

未作到全督，請立即改進

縣防疫站xxx

第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天管理費的發(fā)放（討論原則）督導管理費：金額（元）初治：100；復治：120一、督導員（所有費用的50%）發(fā)放條件：1）病人必須完成療程，定期查痰；

2）因特殊情況（死亡、藥物副反應、）可以按照管理的時間發(fā)給；二、報銷病人路費（所有費用的50%）由當?shù)貨Q定報銷路費的金額，例如按照總金額、病人數(shù)和病人距縣結防所的距離確定，如果距離太遠確定最高限額。發(fā)放的手續(xù)必須齊全，定期發(fā)放，以鼓勵管理人員的積極性。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天全程管理化療在治療全程中，通過對病人：加強宣教，定期門診取藥，家庭訪視，核查剩余藥品量，復核病人服藥情況、尿液抽檢，家庭督導及誤期(未復診、取藥)追回等綜合性管理方法，以保證病人規(guī)律用藥。新發(fā)涂陰病人可采用全程化療管理。具體做法為：1．做好對病人初診的宣教，內容包括解釋病情，介紹治療方案，藥物劑量，用法和毒副反應以及堅持規(guī)則用藥的重要性。

第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天全程管理化療2．定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強化期每2周或1個月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應及時采取措施，如通過電話，家庭訪視等方式及時追回病人。并加強教育，說服病人堅持按時治療。對誤期者城鎮(zhèn)要求在3天內追回，農村在5天內追回。3．培訓病人及家庭成員，要求達到能識別抗結核藥物，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的不良反應，并督促病人規(guī)則用藥。

第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天全程管理化療4．全程管理也應用“治療記錄卡”，由病人或家庭成員填記。5．家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村醫(yī)生接到新的治療病人報告后應盡早家訪，市區(qū)1周內，郊區(qū)10天內進行初訪，化療開始后至少每月家訪1次。內容包括健教，核實服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促按期門診取藥和復查。6．做好痰結核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時間送痰標本進行復查

第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病歷記錄每次病人來所取藥都應作病程記錄，療程結束時進行小結，主要內容包括：1.是否規(guī)律用藥，如不規(guī)律記錄其原因；2.病情進展情況，好轉還是惡化，并說明其具體情況；3.痰菌結果；4.有無藥物不良反應，如有記錄其種類、程度、持續(xù)時間和進展；5.下部處理意見。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標

1．治療覆蓋率：指在一定地區(qū)、一定期間接受治療（接受一次及以上治療）的初治涂陽肺結核病人數(shù)，占涂陽登記病人數(shù)的百分比。

接受治療的涂陽病人數(shù)治療覆蓋率(%)=×100%

涂陽病人登記數(shù)根據(jù)1991～2000年國家結核病規(guī)劃的要求，治療覆蓋率應達95%。

第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標2．完成治療率：指一定地區(qū)，一定期間內完成規(guī)定療程的病人數(shù)占涂陽病人登記數(shù)的百分比。要求應達85%。

完成治療的(涂陽)病人數(shù)完成治療率(%)=×100

涂陽病人登記數(shù)完成規(guī)定的療程指初治病人6個月，復治病人8個月，或特殊病人增加的月份，但是中間斷治療時間應<2個月。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標規(guī)則治療率：指一定地區(qū)，一定期間內規(guī)則治療的病人數(shù)占涂陽病人登記數(shù)的百分比。要求應達85%。

規(guī)則治療的(涂陽)病人數(shù)規(guī)則治療率（總體）(%)=×100

涂陽病人登記數(shù)

第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標個體規(guī)則治療率是指實際接受治療的次數(shù)占應接受治療次數(shù)的百分比，強化期和全療程均達90%。

累計治療的次數(shù)強化期規(guī)則治療率（個體）(%)=×100%

應治療的次數(shù)累計治療的次數(shù)全療程規(guī)則治療率（個體）(%)=×100%

應治療的次數(shù)

累計治療的次數(shù)期間規(guī)則治療率（個體）(%)=×100%

應治療的次數(shù)第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療管理評價、考核指標3．治療督導率：指一定地區(qū)，一定期間內接受督導治療的涂陽病人數(shù)，占登記涂陽病人數(shù)的百分比。

接受督導化療的涂陽病人數(shù)化療督導率(%)=