(大學(xué)資料)特殊人群的臨床藥理與治療學(xué)

什么是特殊人群？妊娠期及哺乳期婦女小兒老年人docin/sundae_meng第一節(jié)、妊娠期及哺乳期的臨床藥理

孕婦用藥的統(tǒng)計(jì)情況，平均3-4種，甚至可達(dá)10種：焦慮、煩燥—鎮(zhèn)靜、安眠藥環(huán)境污染、流產(chǎn)先兆—保胎藥感染、感冒—抗生素妊娠高血壓—降壓、利尿藥妊娠糖尿病—降糖藥docin/sundae_meng孕婦用藥著名的“反應(yīng)?！笔录?0世紀(jì)60年代，著名的“反應(yīng)停”事件，動(dòng)物無(wú)致死量，“無(wú)毒性”鎮(zhèn)靜劑，1957西德上市，在歐洲被廣泛用于妊娠反應(yīng)，1961年報(bào)告與海豹肢畸胎有關(guān)（妊娠4-6周100mg即致），59-62年發(fā)生10000余例。docin/sundae_meng“反應(yīng)停”事件與“海豹肢”畸形docin/sundae_meng“反應(yīng)?！笔录寄?957年德國(guó)公司作為鎮(zhèn)靜催眠劑上市；“反應(yīng)?！憋L(fēng)靡歐洲各國(guó)和加拿大，聯(lián)邦德國(guó)一個(gè)月賣(mài)出了一噸；美國(guó)一家小制藥公司梅里爾公司獲得“反應(yīng)?！钡慕?jīng)銷(xiāo)權(quán)，于1960年向FDA提出上市銷(xiāo)售的申請(qǐng)；負(fù)責(zé)審批該項(xiàng)申請(qǐng)的是剛到FDA工作的弗蘭西斯·凱爾西；她發(fā)現(xiàn)，“反應(yīng)停”對(duì)人有非常好的催眠作用，但動(dòng)物催眠效果不明顯；凱爾西堅(jiān)持要有更多的研究數(shù)據(jù)；梅里爾公司的不滿；澳大利亞產(chǎn)科醫(yī)生威廉·麥克布里德在英國(guó)《柳葉刀》雜志上報(bào)告“反應(yīng)停”能導(dǎo)致嬰兒畸形。從1961年11月起，“反應(yīng)?！痹谑澜绺鲊?guó)陸續(xù)被強(qiáng)制撤回；梅里爾公司也撤回了申請(qǐng)；研發(fā)“反應(yīng)?！钡牡聡?guó)公司被迫倒閉；肯尼迪總統(tǒng)于1962年8月2日授予她總統(tǒng)勛章。弗蘭西斯·凱爾西docin/sundae_meng一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn)1.1孕婦的藥物代謝（1）藥物的口服消化與吸收：胎盤(pán)分泌一種絨毛促性腺激素懷孕抑制胃酸分泌消化酶活性降低藥物在胃腸停留時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)藥物的口服吸收更慢而且更安全消化功能減弱惡心、嘔吐、食欲下降、喜酸docin/sundae_meng（2）藥物的靜脈注射與吸收：

血液量增長(zhǎng)20%以上妊娠晚期下肢靜脈血液回流不暢影響藥物經(jīng)皮下或肌內(nèi)注射的吸收胎兒和增大的子宮壓迫盆腔靜脈和髂靜脈如需快速起效者應(yīng)靜脈注射一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn)docin/sundae_meng一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn)（3）藥物分布：血容量增加，最高可增加50%孕婦血漿藥物被稀釋需提高藥物需要量docin/sundae_meng一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn)（4）藥物與蛋白結(jié)合：血容量增加孕婦單位體積血清蛋白含量降低低血清蛋白血癥結(jié)合型藥物減少血內(nèi)游離藥物增多到組織和胎盤(pán)的藥物增加對(duì)于蛋白結(jié)合率高的藥物而言：妊娠期用藥效率增加如：地西泮、苯巴比妥、地塞米松docin/sundae_meng（5）肝臟代謝作用：一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn)雌激素水平增高孕婦膽汁在肝臟中淤積藥物從肝臟的代謝和清除減慢依賴(lài)肝臟代謝的藥物劑量可能需要調(diào)整如：米達(dá)唑侖、瑞格列奈等docin/sundae_meng（6）藥物的排出：一、藥物代謝與轉(zhuǎn)運(yùn)腎血流量增加35%孕婦藥物從腎臟的排泄加速腎小球?yàn)V過(guò)慮增加50%docin/sundae_meng1.2胎盤(pán)與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)（1）轉(zhuǎn)運(yùn)部位：幾乎所有藥物都能透過(guò)胎盤(pán)，轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒體內(nèi)，也能從胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)到母體，轉(zhuǎn)運(yùn)部位在胎盤(pán)的血管合體膜（VEM）。胎盤(pán)絨毛面積成正比藥物交換的速度藥物轉(zhuǎn)運(yùn)加速胎盤(pán)厚度成反比妊娠晚期VEM厚度為早期1/10絨毛面積約為中期12倍docin/sundae_meng（2）影響因素：分子量小血漿蛋白結(jié)合率低非離子化程度高脂溶度高容易透過(guò)胎盤(pán)1.2胎盤(pán)與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)非離子型藥物可以自由穿透，而離子型藥物就被限制在膜的一側(cè)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為離子障（iontrapping）。docin/sundae_meng2.1胎兒藥理特點(diǎn)（1）藥物吸收：二、藥理特點(diǎn)主要通過(guò)胎盤(pán)其次吞咽羊水（5-70ml/小時(shí)）皮膚吸收docin/sundae_meng（2）藥物分布：二、藥理特點(diǎn)正常時(shí)藥物在胎兒體內(nèi)分布與胎兒血液循環(huán)一致缺氧時(shí)分布于血流量大的腦和肝臟主要分布于腦docin/sundae_meng（3）藥物代謝和排泄：二、藥理特點(diǎn)腎臟發(fā)育不完全對(duì)藥物解毒能力低通過(guò)胎盤(pán)經(jīng)母體排泄和解毒藥物肝藥物酶系統(tǒng)發(fā)育不完全排泄緩慢易蓄積中毒易中毒胎兒docin/sundae_meng（1）藥物吸收：2.2新生兒藥理特點(diǎn)胃產(chǎn)酸少藥物吸收增加胃腸道相對(duì)吸收面積大、通透性強(qiáng)藥物失活減少藥物吸收增加新生兒docin/sundae_meng（2）藥物分布：2.2新生兒藥理特點(diǎn)新生兒液體約占體重70%早產(chǎn)兒高達(dá)85%藥物分布于不相關(guān)組織（如脂肪）的比例相對(duì)少通過(guò)血液循化到達(dá)靶器官和靶點(diǎn)的比例高藥物作用強(qiáng)docin/sundae_meng（3）藥物代謝和排泄：腎小球?yàn)V過(guò)率低肝藥物酶系統(tǒng)發(fā)育不完全藥物排泄慢作用時(shí)間長(zhǎng)新生兒藥物解毒能力低半衰期延長(zhǎng)2.2新生兒藥理特點(diǎn)總而言之，新生兒對(duì)藥物敏感！docin/sundae_meng2.3哺乳期藥理特點(diǎn)案例：貴州省某醫(yī)院母親生育胎兒平產(chǎn)過(guò)程中實(shí)施外陰側(cè)切術(shù)使用可待因鎮(zhèn)痛2.持續(xù)母乳喂養(yǎng)3.13天后，嬰兒死亡docin/sundae_meng可能原因：可待因經(jīng)母親肝臟代謝生成嗎啡隨血液循環(huán)進(jìn)入乳汁嬰兒吸吮呼吸抑制死亡母親很可能為藥物代謝酶CYP2D6*2突變超快代謝者2.3哺乳期藥理特點(diǎn)docin/sundae_meng2.3哺乳期藥理特點(diǎn)

哺乳兒每天可吸吮乳汁800-1000ml，而幾乎所有藥物均可通過(guò)血漿乳汁屏障轉(zhuǎn)運(yùn)至乳汁。故哺乳期用藥尤其應(yīng)重視，母親用藥的成人劑量將直接影響哺乳兒。（1）藥物濃度：乳汁中藥物高峰與母親血藥高峰可不一致，一般比血藥高峰晚出現(xiàn)30-120分鐘，消散時(shí)間延長(zhǎng)；（2）藥物的PH值：母體血液PH=7.35～7.45，乳汁PH值=6.35～7.30，弱堿性藥物易進(jìn)入乳汁，如紅霉素、異煙肼等，乳汁中的濃度可大于或等于血藥濃度；反之，弱酸性藥物不易進(jìn)入乳汁，如青霉素、磺胺等，乳汁中濃度低于血藥濃度。docin/sundae_meng2.3哺乳期藥理特點(diǎn)（3）脂溶性：脂溶性強(qiáng)的非離子型藥物易溶于母乳的脂肪中，被哺乳兒吸收；而水溶性藥物難以向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；（4）血漿蛋白結(jié)合率：藥物與血漿蛋白結(jié)合后難以透過(guò)生物膜進(jìn)入乳汁，故蛋白結(jié)合率高而游離型藥物少的磺胺、苯唑西林等難以向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；docin/sundae_meng（5）分子量大?。悍肿恿?lt;200的藥物，如酒精、嗎啡、四環(huán)素等可單純擴(kuò)散進(jìn)入乳汁，而胰島素、肝素等高分子化合物難以向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；（6）母體因素：母體乳汁中脂肪過(guò)多，有利于脂溶性藥物向乳汁轉(zhuǎn)運(yùn)；母體若腎功能不全，對(duì)藥物解毒和排泄能力降低，乳汁中的藥物也將相應(yīng)增多。2.3哺乳期藥理特點(diǎn)docin/sundae_meng3.藥物的不良影響及用藥選擇3.1藥物對(duì)胎兒及新生兒的不良影響：（1）藥物的性質(zhì)：脂溶性高易透過(guò)胎盤(pán)離子化程度高不易透過(guò)胎盤(pán)分子量小易透過(guò)胎盤(pán)docin/sundae_meng3.藥物的不良影響及用藥選擇（2）藥物的劑量：劑量大重復(fù)使用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)造成胎兒損害，甚至死亡docin/sundae_meng3.藥物的不良影響及用藥選擇（3）藥物的親和性：由于遺傳異質(zhì)的存在，人與人之間，人與動(dòng)物之間的藥物親和性可能存在很大差異。如“反應(yīng)?！笔录吮刃∈竺舾?0倍，比大鼠敏感100倍，比狗敏感200倍，比田鼠敏感700倍；docin/sundae_meng（4）用藥時(shí)胎齡：3.藥物的不良影響及用藥選擇受精后2周內(nèi)全或無(wú)胚胎早期死亡、流產(chǎn)不受影響、繼續(xù)發(fā)育受精后3-8周內(nèi)致畸高度敏感期形態(tài)異常，形成畸形9周以后功能完善期生長(zhǎng)受限、低體重和功能行為異常docin/sundae_meng3.2妊娠期用藥原則（1）生育年齡：任何醫(yī)生對(duì)育齡婦女問(wèn)病史時(shí)需詢問(wèn)末次月經(jīng)及是否懷孕，以免“忽略用藥”；（2）有急慢性疾病應(yīng)注意在孕前治療；女方如患有心臟病、腎臟病、高血壓等應(yīng)考慮能否承受孕產(chǎn)全過(guò)程。女方如患有精神病、糖尿病、癲癇、甲狀腺功能異常等，治療中不宜妊娠。一些良性腫瘤：如乳腺或盆腔內(nèi)良性腫瘤以及經(jīng)常發(fā)作的慢性闌尾炎等，均易在孕前手術(shù)。否則孕期加重再行治療，不論麻醉或手術(shù)中問(wèn)題均可影響妊娠或胎兒。惡性腫瘤均應(yīng)治療后再妊娠。男女一方患有傳染性疾?。喝绶谓Y(jié)核、病毒性肝炎、淋病、尖銳濕疣等在傳染期均不宜受孕。docin/sundae_meng（3）杜絕孕婦自服藥；（4）孕婦患病，必須服藥時(shí)，應(yīng)選取有效且對(duì)胎兒安全的藥物，根據(jù)FDA分級(jí)ABCDX級(jí)；（5）早孕期間服用過(guò)明顯致畸的藥物應(yīng)考慮終止妊娠；（6）哺乳期用藥一般無(wú)需中斷哺乳，可選擇哺乳后立即服藥，盡可能延長(zhǎng)下一次哺乳，延長(zhǎng)服藥-哺乳間隔時(shí)間，減輕乳汁中的藥物濃度；3.2妊娠期用藥原則docin/sundae_meng3.3FDA將藥品安全性分類(lèi)：A：在早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)(并在中、晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))，可能對(duì)胎兒的傷害極小。

分類(lèi)A等級(jí)的藥物極少，維生素屬于此類(lèi)藥物，如各種維生素B、C等，但是在正常范圍劑量的維生素A是A類(lèi)藥物，而大劑量的維生素A，每日劑量2萬(wàn)IU，即可致畸，而成為X類(lèi)藥物。docin/sundae_mengB：在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)(較不育為輕)，但在早孕婦女中并不能肯定其副反應(yīng)(并在中、晚期妊娠亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))

。分類(lèi)B等級(jí)的藥物亦不很多，日常用的抗生素均屬此類(lèi)。如所有的青霉素族及絕大多數(shù)的頭孢菌素類(lèi)藥物都是B類(lèi)藥物。3.3FDA將藥品安全性分類(lèi)：docin/sundae_mengC：在動(dòng)物的研究中證實(shí)對(duì)胎兒有副反應(yīng)(致畸或使胚胎致死或其他)，但在孕婦研究中無(wú)可以利用的資料。藥物僅在權(quán)衡對(duì)胎兒的利大于弊時(shí)給予。分類(lèi)C等級(jí)的藥物是較多的。這一類(lèi)藥物或者問(wèn)世時(shí)間不夠長(zhǎng)或者較少在孕婦中應(yīng)用，主要在早期妊娠對(duì)胎兒是否會(huì)造成損害尚無(wú)報(bào)道，故難以有比較確切的結(jié)論。3.3FDA將藥品安全性分類(lèi)：docin/sundae_mengD：對(duì)人類(lèi)胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，但盡管有害，對(duì)孕婦需肯定其有利，方予應(yīng)用(如對(duì)生命垂?；蚣膊?yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效)。抗腫瘤藥幾乎都是D類(lèi)藥。

3.3FDA將藥品安全性分類(lèi)：docin/sundae_mengX：動(dòng)物或人的研究中已證實(shí)可使胎兒異常，或基于人類(lèi)的經(jīng)驗(yàn)知其對(duì)胎兒有危險(xiǎn)，對(duì)人或?qū)烧呔泻Γ以撍幬飳?duì)孕婦的應(yīng)用，其危險(xiǎn)明顯地大于任何有益之處。該藥禁用于已妊娠或?qū)⑷焉锏膵D女。在常用藥物中此類(lèi)藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽?，孕前期及孕期禁用。此中最為出名的是酞胺哌啶?反應(yīng)停)；過(guò)去人們常用的性激素已烯雌酚，上個(gè)世紀(jì)的50年代初曾被用以治療先兆流產(chǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子代的女性在6～26歲間可以發(fā)生陰道腺病或陰道透明細(xì)胞癌，其后果是嚴(yán)重的，故屬X類(lèi)藥。維生素A大劑量口服也可致畸，也是X類(lèi)藥物。3.3FDA將藥品安全性分類(lèi)：docin/sundae_meng妊娠期用藥注意點(diǎn)：(1)妊娠期用藥，盡可能選擇A和B類(lèi)藥，避免多個(gè)藥物處方。(2)不要只考慮到用藥，應(yīng)該把注意力集中到疾病上，因?yàn)榧膊】梢越o母親和胎兒帶來(lái)更多的危險(xiǎn)。(3)不是僅僅藥物可以致畸，還要注意到其他的各種致畸的可能性，在用藥時(shí)應(yīng)對(duì)患者作認(rèn)真的解釋。(4)要注意早期妊娠是胎兒身體各部分及器官的分化階段，藥物致畸容易發(fā)生在此階段，中、晚期妊娠用藥的安全性增加，但某些藥物，例如乙醇，對(duì)胎兒的危害特別是神經(jīng)系統(tǒng)，是貫穿妊娠整個(gè)階段的。docin/sundae_meng3.3孕婦用藥選擇舉例：（1）抗生素類(lèi)—甲硝唑：滴蟲(chóng)性陰道炎是妊娠期常見(jiàn)合并癥，美國(guó)疾控中心綜合7份大型研究的綜合分析得出結(jié)論并無(wú)致畸作用，建議作為治療妊娠期滴蟲(chóng)性陰道炎的用藥；（2）降壓藥—肼屈嗪：妊高征若用于降壓時(shí)可能僅用很小劑量也可導(dǎo)致血壓驟降，影響胎盤(pán)血液灌注和胎兒生命；卡托普利—屬于高度可疑致畸劑，不僅可能導(dǎo)致腎畸形、腎毒性和新生兒無(wú)尿癥，還可能導(dǎo)致肺發(fā)育不良甚至死亡。（3）鎮(zhèn)靜劑—嗎啡：成癮性，可通過(guò)胎盤(pán)，分娩時(shí)鎮(zhèn)痛可產(chǎn)生新生兒呼吸抑制，若4小時(shí)之內(nèi)不能結(jié)束分娩方可使用，否則應(yīng)慎用。一旦出現(xiàn)新生兒呼吸抑制可用納絡(luò)酮對(duì)抗。docin/sundae_meng（4）口服降糖藥—磺脲類(lèi)：妊娠糖尿病不宜用磺脲類(lèi)，可刺激內(nèi)源性胰島素生成和釋放，孕晚期可增加新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦需降血糖時(shí)推薦使用胰島素。（5）激素類(lèi)—己烯雌酚：使胎兒生殖系統(tǒng)發(fā)育異常，子代女?huà)朐谇啻浩诳砂l(fā)生宮頸透明細(xì)胞癌或陰道腺癌。（6）抗凝藥—雙香豆素：孕早期使用有25-50%致畸，晚期使用使胎兒產(chǎn)生出血傾向。（7）抗癌藥：禁用。3.3孕婦用藥選擇舉例：docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒的臨床藥理小兒用藥指導(dǎo)原則小兒用藥的依從性小兒藥量的換算選擇最適宜的給藥途徑和給藥方法docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則1.首先要明確診斷感染性疾?。杭?xì)菌(G＋,G－)，病毒，衣原體，支原體，鉤端螺旋體，真菌，寄生蟲(chóng)；非感染性疾?。簮盒阅[瘤，癌癥，遺傳內(nèi)分泌疾病，免疫性疾病，生理功能紊亂；docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則2.了解患兒的代謝新陳代謝旺盛，循環(huán)時(shí)間短，藥物排泄快；肝酶系統(tǒng)發(fā)育不完善；腎臟排泄功能不足；胃腸道負(fù)擔(dān)過(guò)重，酶活性低，正常菌叢未建立；在組織的分布不同；docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則3.小兒藥物治療中的一些特殊問(wèn)題抗生素類(lèi)：氨基糖甙類(lèi)，氯霉素，四環(huán)素，奎諾酮；激素類(lèi)：影響身高，降低免疫力，并發(fā)水痘預(yù)后差；鎮(zhèn)咳藥：支氣管狹窄，不會(huì)咳嗽；止瀉藥與瀉藥；高濃度給氧：晶狀體后纖維化，支氣管肺發(fā)育不全；乳母應(yīng)慎用藥；docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則４.熟悉藥物的作用和副作用、配伍禁忌 很多藥物有多種藥理作用，在治療某一種疾病時(shí)，只是利用其中的一種作用，而其他作用可能對(duì)患兒帶來(lái)不良影響，也可認(rèn)為是副作用。阿司匹林，阿托品，胃復(fù)安＋阿托品，微生態(tài)制劑＋抗生素，奎諾酮＋頭孢類(lèi)，毛地黃＋鈣劑，頭孢曲松鈉＋鈣劑docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒用藥指導(dǎo)原則５.防止藥物慢性中毒

維生素Ａ中毒，維生素Ｄ中毒６.藥物劑量的掌握抗生素：重癥感染量要加大；同一藥物用藥目的不同，劑量不同；新生兒、早產(chǎn)兒劑量要適宜；７.中醫(yī)藥在兒科的應(yīng)用病毒感染性疾病，疾病的康復(fù)期，對(duì)癥治療，調(diào)理胃腸功能。docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒用藥的依從性依從性(compliance):又稱(chēng)順從性、順應(yīng)性，指患者對(duì)藥物的接受程度。為改進(jìn)小兒用藥的依從性，當(dāng)前世界各國(guó)小兒用藥有兩大特點(diǎn)：努力生產(chǎn)口服制劑代替注射制劑生產(chǎn)糖漿及顆粒劑docin/sundae_meng第二節(jié)、小兒藥量的換算1.根據(jù)體重計(jì)算小兒劑量=成人劑量×

小兒劑量=體重×藥量/kg2.根據(jù)體表面積計(jì)算小兒劑量=

體表面積=(體重×0.035)+0.1(體重≤30kg)

每增加體重5kg，增加體表面積0.1m2(體重>30kg)成人劑量×小兒體表面積1.73m2小兒體重70kgdocin/sundae_meng第二節(jié)、小兒藥量的換算3.根據(jù)年齡計(jì)算嬰兒量=

兒童量=月齡×成人量150年齡×成人量年齡+12docin/sundae_meng第二節(jié)、選擇最適宜的給藥途徑和方法1.給藥途徑胃腸道給藥：口服、直腸；胃腸道外給藥：肌注、靜注、經(jīng)皮、霧化吸入、鞘注；2.選擇方法根據(jù)病情輕重緩急、用藥目的以及藥物本身的性質(zhì)決定。危重病人靜脈給藥，腸道感染口服給藥，哮喘病人氣霧劑。docin/sundae_meng第三節(jié)、老年人的臨床藥理概述全球186個(gè)國(guó)家有68個(gè)已進(jìn)入老年型社會(huì)；預(yù)計(jì)2020年全球60歲以上老年人達(dá)10億；中國(guó)60歲以上老年人為1.34億，占世界的21.34%；美國(guó)65歲以上老年人，2/3的人正在服藥；人口老齡化問(wèn)題凸顯及老年人用藥的特殊性和復(fù)雜性，使老年人合理用藥的研究和實(shí)踐成為必需。docin/sundae_meng2.老年期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)PK參數(shù)生理改變藥物的臨床意義吸收胃PH值升高，體液減少，胃中藥物失活減少，體液藥物濃度增高，半衰期延長(zhǎng)分布肌肉減少，脂肪增加血清白蛋白減少α1-酸性球蛋白增加脂溶性藥物分布增加;與清蛋白高度結(jié)合的酸性藥在血漿內(nèi)的游離部分增加；與α1-酸性球蛋白結(jié)合的藥物游離部分減少代謝肝實(shí)質(zhì)減少；肝血流量減少藥物首關(guān)消除減低；藥物的生物轉(zhuǎn)化率減低；排泄腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率減少腎清除藥物能力降低；docin/sundae_meng3.老年期藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)老年人藥效的改變?cè)从谒幬?受體相互作用的變化（受體的數(shù)量和質(zhì)量）、受體后過(guò)程的變化或器官的老年病理性改變；老年人體內(nèi)的適應(yīng)性平衡機(jī)制較為遲鈍，可改變藥物作用的形式和強(qiáng)度：如50歲以上老人餐后2小時(shí)血糖平均增加1mg/dl；體溫調(diào)節(jié)也有改變，較難適應(yīng)低溫；老年人對(duì)藥物敏感性改變：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)用藥敏感性增加，如麻醉劑、阿片類(lèi)、精神類(lèi)藥物須慎用；某些可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物，必須考慮老年人敏感性增加，如華法林、ACEI類(lèi)、嗎啡等；但磺脲類(lèi)降糖藥、β受體阻斷藥等可隨著老齡化而出現(xiàn)敏感性降低，也需慎用。docin/sundae_meng4.老年人藥物不良反應(yīng)與DDI據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3因藥物原因而住院治療的病人和約1/2藥源性死亡的病人都發(fā)生在年齡超過(guò)60歲的老人；老年人用藥危險(xiǎn)性增加的獨(dú)立因素：腎功能下降、多藥合用、女性；老年人疾病較多，難以區(qū)分是來(lái)自于疾病還是來(lái)源于藥物不良反應(yīng)，因而對(duì)藥物不良反應(yīng)的診斷和處理更為復(fù)雜。例如：氨基糖苷類(lèi)藥物引起的急性腎衰vs慢性腎衰非甾體類(lèi)抗炎藥引起的血壓升高vs高血壓皮質(zhì)激素和利尿藥引起的高血糖vs糖尿??；docin/sundae_meng藥效學(xué)相互作用：具有類(lèi)似藥理效應(yīng)或不良反應(yīng)的藥物合用時(shí)可出現(xiàn)，其共同效應(yīng)可增強(qiáng)或拮抗其對(duì)如凝血或副交感神經(jīng)等生理系統(tǒng)的作用；藥動(dòng)學(xué)相互作用：可改變合用藥物的代謝或清除，如胺碘酮可使地高辛的腎臟清除減慢，造成洋地黃中毒，需密切監(jiān)測(cè)；食物-藥物相互作用：常見(jiàn)類(lèi)型涉及藥物的胃腸道吸收和肝腸代謝，如葡萄柚汁減少CYP3A4底物藥物的吸收，使藥物失效。4.老年人藥物不良反應(yīng)與DDIdocin/sundae_meng5.老年人用藥的注意點(diǎn)：有效性和安全性：老年人藥物治療的效益/風(fēng)險(xiǎn)比不理想，即不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加，必須用療效確切且毒性最低的藥物；劑量：生物利用度伴隨年齡而增加，口服負(fù)荷劑量需降低。一般情況下，使用治療指數(shù)低（安全性差）的藥物時(shí)，老年人開(kāi)始劑量約為成人的1/3-1/2；給藥方案：多藥合用、給藥次數(shù)頻繁及劑量變換會(huì)降低病人依從性，應(yīng)盡量減少老年人用藥的數(shù)目及用藥次數(shù)，以增加依從性；藥物價(jià)格：依賴(lài)固定收入的老年人的一項(xiàng)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，注意與病人討論選擇，優(yōu)先使用相對(duì)廉價(jià)藥品。病人依從性：約40%的病人不遵醫(yī)囑服藥，應(yīng)做到處方指導(dǎo)明確，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的融洽，讓病人參與藥物選擇。docin/sundae_meng

用藥原則：（1）仔細(xì)閱讀病歷，區(qū)分疾病是否源于藥物或藥物不良反應(yīng)；（2）用藥應(yīng)有合理的指征；（3）小劑量開(kāi)始治療，增加劑量前需等至少3個(gè)藥物半衰期，注意監(jiān)測(cè)血藥濃度；（4）警惕藥物反應(yīng)和相互作用，了解病人服用的其他藥物；（5）簡(jiǎn)化治療方案，設(shè)定合理