吞咽障礙患者評(píng)估及護(hù)理

主持人：高紅梅主講人：楊茬茬老學(xué)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

吞咽障礙評(píng)估及護(hù)理吞咽障礙評(píng)估及護(hù)理一、概述二、功能評(píng)定三、護(hù)理四、康復(fù)治療及評(píng)價(jià)一、概述（一）吞咽生理：吞咽動(dòng)作是一個(gè)系列順序的定型過(guò)程是最復(fù)雜的軀體反射之一。整個(gè)吞咽過(guò)程分5期：

認(rèn)知期

口腔準(zhǔn)備期

口腔期

咽腔期

食管期

正常吞咽：協(xié)調(diào)、流暢濕潤(rùn)的口腔、鼻道開(kāi)放和閉嘴。異常吞咽：食物滯留于口腔中飲水嗆咳流口水或痰多咽部有異物感等吞咽時(shí)食物倒流入鼻腔或口腔原因不明的發(fā)熱或吸入性肺炎進(jìn)食后聲音嘶啞或突發(fā)呼吸困難等。一、概述（二）吞咽障礙

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。一、概述器質(zhì)性吞咽障礙

進(jìn)食通道異常

功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整分類一、概述老年人87%不同程度的進(jìn)食困難68%明確的吞咽障礙46%經(jīng)口攝食困難35%進(jìn)食姿勢(shì)不良流行病學(xué)腦血管意外(急性期)29%~64%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙多伴有構(gòu)音障礙、攝食困難一、概述病因分析器質(zhì)性吞咽障礙

進(jìn)食通道異常

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頭頸部癌癥等手術(shù)切（口腔癌、喉癌、食道癌）喉部及氣管切開(kāi)化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。┘∪狻⒐趋肋\(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱,癡呆,重癥肌無(wú)力）一、概述吞咽障礙并發(fā)癥吸入性肺炎窒息營(yíng)養(yǎng)不良脫水心理障礙等吞咽障礙獨(dú)立危險(xiǎn)因素早期診斷、早期評(píng)定、早期治療二、功能評(píng)定詢問(wèn)病史和臨床評(píng)估，篩選患者是否有吞咽障礙觀察飲水試驗(yàn)和反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)基本排除檢測(cè)手段VFSSVESS測(cè)壓放射線超聲SEMG脈沖血氧定量法否否是是基本評(píng)估特殊評(píng)估纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查吞咽障礙的臨床評(píng)估吞咽功能篩查1、飲水試驗(yàn)（日本學(xué)者洼田氏提出）靈敏度為42%~92%，特異度為9%~91%。具體操作：患者取坐位，以水杯盛溫水30ml，囑患者如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水過(guò)程，并記錄飲水所用時(shí)間。二、功能評(píng)定飲水試驗(yàn)一般可分為下列5種情況：a.一飲而盡，無(wú)嗆咳；b.兩次以上喝完，無(wú)嗆咳；c.一飲而盡，有嗆咳；d.兩次以上喝完，有嗆咳；e.嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。判斷：①正常：a，5s之內(nèi)喝完；

②可疑：a，5s以上喝完、b；

③異常：c、d、e。二、功能評(píng)定吞咽障礙的臨床評(píng)估2、聯(lián)合吞咽篩查方案

“AnyTwo”吞咽篩查方案：

失音、構(gòu)音障礙、咽反射異常、自主咳嗽異常、飲水后咳嗽、飲水后聲音改變患者出現(xiàn)6項(xiàng)征象中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上則提示存在吞咽障礙靈敏度為86%，特異度為30%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50%，陰性預(yù)測(cè)值為73%。二、功能評(píng)定吞咽障礙的臨床評(píng)估Burke吞咽篩查試驗(yàn)包括下列指標(biāo):①雙側(cè)大腦半球卒中；②腦干卒中；③卒中急性期發(fā)生肺炎；④進(jìn)食飲水試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)咳嗽；⑤不能進(jìn)食正常食量的一半；⑥進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)；⑦正常進(jìn)食程序改變?；颊叱霈F(xiàn)上述指標(biāo)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上即為陽(yáng)性。靈敏度為88%二、功能評(píng)定吞咽障礙的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、體位及頭位的控制、自主咳嗽能力、口腔分泌物的控制、舌的活動(dòng)、呼吸情況、發(fā)音異常以及患者吞咽5～60ml水后有無(wú)水漏出口外、缺乏吞咽動(dòng)作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發(fā)音異常等征象;如出現(xiàn)上述異常征象之一即認(rèn)為患者可能存在吞咽障礙。靈敏度為94%,特異度75%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值84%,陰性預(yù)測(cè)值89%二、功能評(píng)定吞咽障礙的臨床評(píng)估吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法分級(jí)臨床表現(xiàn)

1級(jí)唾液誤咽唾液引起誤咽,應(yīng)作長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理,吞咽訓(xùn)練困難

2級(jí)食物誤咽有誤咽，改變食物的形態(tài)沒(méi)有效果，水和營(yíng)養(yǎng)基本上由靜脈供給，長(zhǎng)期管理應(yīng)積極的進(jìn)行胃造瘺，因單純的靜脈營(yíng)養(yǎng)就可以保證患者的生命穩(wěn)定性這種情況盡管間接訓(xùn)練不管什么時(shí)間都可以進(jìn)行，直接訓(xùn)練需要在專門(mén)設(shè)施進(jìn)行

3級(jí)水的誤咽

可發(fā)生水的誤咽,使用誤咽防治法也不能控制,但改變食物形有一定的效果,故需選擇食物,為保證水的攝入可采取經(jīng)口、經(jīng)管并用的方法,必要時(shí)做胃造瘺,應(yīng)接受康復(fù)訓(xùn)練二、功能評(píng)定吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法分級(jí)臨床表現(xiàn)

4級(jí)機(jī)會(huì)誤咽用一般攝食方法可發(fā)生誤咽,但采取一口量調(diào)整、姿勢(shì)效果、吞咽代償法(防止誤咽的方法)等可達(dá)到防止水誤咽的水平,需要就醫(yī)和吞咽訓(xùn)練

5級(jí)口腔問(wèn)題主要是準(zhǔn)備期和口腔期的中度和重度障礙,對(duì)食物形態(tài)必須加工,飲食時(shí)間長(zhǎng)口腔內(nèi)殘留多,有必要對(duì)食物給予指導(dǎo)和監(jiān)察,應(yīng)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練

6級(jí)輕度障礙有攝食、吞咽障礙,咀嚼能力不充分,有必要制成軟食、調(diào)整食物大小,吞咽訓(xùn)練不是必需的

7級(jí)正常范圍沒(méi)有攝食、吞咽問(wèn)題,不需要康復(fù)治療二、功能評(píng)定三、護(hù)理對(duì)吞咽困難患者高度重視

(1)認(rèn)真做好患者及家屬的飲食宣教工作，告知其飲食內(nèi)容、范圍及注意事項(xiàng)，并講明飲食不當(dāng)?shù)膰?yán)重危害性。(2)按醫(yī)囑進(jìn)食，觀察食物是否與醫(yī)囑相符。(3)開(kāi)飯時(shí)間必須加強(qiáng)病房巡視，以監(jiān)督患者及家屬的執(zhí)行情況。2、觀察與評(píng)估

在進(jìn)餐前對(duì)每位患者的狀態(tài)進(jìn)行觀察與評(píng)估:(1)病情是否適合進(jìn)餐；

(2)是否愿意進(jìn)餐；

(3)是否需要協(xié)助；

(4)完全自理還是部分自理；

(5)發(fā)生誤吸是否頻繁；

(6)需要何種進(jìn)餐體位以及個(gè)人的進(jìn)餐習(xí)慣等。三、護(hù)理3、心理護(hù)理

護(hù)理人員運(yùn)用巧妙的語(yǔ)言積極暗示患者。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，提倡集體進(jìn)食，以減輕或消除其孤獨(dú)感。腦卒中患者情緒易緊張，給予安慰或聽(tīng)一些輕松、愉悅的音樂(lè)舒緩情緒，家屬盡量和患者溝通，既可幫助病情恢復(fù)又可鍛煉舌和咀嚼肌的功能。三、護(hù)理4、飲食護(hù)理

4.1食物和食具的選擇應(yīng)以糊狀或膠胨狀為主，以帶有粘性的食物，水分盡量混在食物中，因水分易引起嗆咳。常選的如：米糊、面條、蛋羹、肉沫湯、菜泥等。宜用薄而小的勺子從健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根部三、護(hù)理

4.2進(jìn)食的體位根據(jù)病情取合適體位，坐位：患者端坐在桌前，頭正中，頸部輕度向前屈曲位，軀干伸直，手放于桌上。側(cè)臥位：需健側(cè)臥位，利用重力使食物集中在健側(cè)口腔，以利咽下。仰臥位：采取30°-60°的半臥位，頸部前傾，偏癱側(cè)肩用枕頭墊起，護(hù)理人員位于健側(cè)。

4.3入口量及速度先以3-4ml開(kāi)始，然后酌情加至1湯匙大小約20-30ml。速度不宜過(guò)快，時(shí)間約30min為宜，喂飯時(shí)患者充分咀嚼，咽下后再喂，切勿心急訓(xùn)斥患者。三、護(hù)理4、飲食護(hù)理4.4進(jìn)食的情緒及環(huán)境進(jìn)餐前避免做任何治療，以減少患者痛苦和緊張情緒。環(huán)境應(yīng)安靜、清潔，并避免嘔吐物、排泄物等以免影響患者進(jìn)餐情緒，讓其集中精力進(jìn)食，以減少誤吸。必要時(shí)備好吸引器，氧氣等急救器材1、直接策略：改善吞咽的病理生理狀況適用于處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤吸能通過(guò)隨意咳嗽咳出的患者

①進(jìn)食體

②食團(tuán)入口的位置

③食物的形態(tài)

④一口量

⑤飲食器具的選用

⑥進(jìn)餐環(huán)境四、康復(fù)治療四、康復(fù)治療2.間接策略(基礎(chǔ)訓(xùn)練)：提高吞咽有關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力腦卒中急性期進(jìn)食前及中重度吞咽障礙患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練之前的準(zhǔn)備訓(xùn)練①口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

②感覺(jué)刺激③喉上提訓(xùn)練

④聲帶內(nèi)收訓(xùn)練⑤吸吮及喉抬高訓(xùn)練

⑥空吞咽訓(xùn)練⑦呼吸道的訓(xùn)練3、補(bǔ)償策略：改變食物通過(guò)的途徑或方向來(lái)減輕吞咽困難的癥狀

①門(mén)德?tīng)柹址?/p>

②聲門(mén)上吞咽

③超聲門(mén)上吞咽

④交互吞咽與空吞咽

⑤點(diǎn)頭樣吞咽

⑥轉(zhuǎn)頭吞咽四、康復(fù)治療針灸治療：主要通過(guò)改變腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。體針、電針、項(xiàng)針、咽針、穴位注射及針?biāo)幒嫌盟幬镏委熕?、康?fù)治療其他治療電刺激治療球囊擴(kuò)張術(shù)外科治療胃腸營(yíng)養(yǎng)治療心理治療吞咽過(guò)程中軟腭上抬的運(yùn)動(dòng)減弱或延遲是引起誤吸的最主要原因VitalStim電刺激治療電刺激器操作及技術(shù)參數(shù):電極按要求貼于不同解剖部位(舌肌、環(huán)咽肌及咽縮肌)、采用雙向方波，波寬700ms、固定頻率范圍在30一80Hz、刺激強(qiáng)度5一11mA、(0一25mA峰值電流輸出，可調(diào)電流)，邊刺激邊做空吞咽或邊進(jìn)食。四、康復(fù)治療藤島一郎吞咽障礙療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)內(nèi)容得分

不適合任何吞咽訓(xùn)練,且不能經(jīng)口進(jìn)食1僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,但仍不能經(jīng)口進(jìn)食2

可進(jìn)行攝食訓(xùn)練,但仍不能經(jīng)口進(jìn)食3在安慰中可少量