肺栓塞的急診救治課件

肺栓塞的急診救治肺栓塞的急診救治相關(guān)概念肺血栓栓塞PTE（pulmonarythromboembolism）肺栓塞PE（pulmonaryembolism)肺梗死PI（pulmonaryinfarction)深靜脈血栓形成DVT(deepvenousthrombosis)靜脈血栓栓塞癥VTE(venousthromboembolism)

肺栓塞的急診救治定義

PE：各種栓子阻塞肺動(dòng)脈,其發(fā)病原因?yàn)橐唤M疾病或臨床綜合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE：為肺栓塞的最常見(jiàn)類型。PI：指肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。肺栓塞的急診救治PEandDVT肺栓塞的急診救治肺栓塞特點(diǎn)

發(fā)病率高—在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。易漏診和誤診—國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕性不高。不經(jīng)治死亡率高—可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位。肺栓塞的急診救治VTE的原發(fā)危險(xiǎn)因素：

抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量凝血酶原20210A基因變異Ⅻ因子缺乏Ⅴ因子Leiden突變（活性蛋白C抵抗）纖溶酶原不良血癥蛋白S缺乏蛋白C缺乏肺栓塞的急診救治VTE的繼發(fā)易患因素

（ESC2008急性肺栓塞指南）易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷

弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張

易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向

肺栓塞的急診救治評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素肺栓塞的急診救治病理生理肺栓塞肺動(dòng)脈壓力↑右心負(fù)荷↑右心擴(kuò)大右心功能↓體循環(huán)淤血左心功能↓心輸出量↓低血壓、休克肺血流↓肺泡表面活性物質(zhì)↓毛細(xì)血管通透性↑肺泡萎陷、順應(yīng)性↓通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥肺栓塞的急診救治病理：肺栓塞的急診救治臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性最常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、氣促80-90%

胸痛40-70%肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛、咯血不足30%患者同時(shí)出現(xiàn)

肺栓塞的急診救治體征1.肺動(dòng)脈高壓及右心功能衰竭的體征頸靜脈充盈或搏動(dòng)右心室抬舉樣搏動(dòng)肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)三尖瓣區(qū)返流性雜音室性或房性奔馬律心律失常2.下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等肺栓塞的急診救治

我院急診科資料

北京大學(xué)人民醫(yī)院1992-2001年63例急診肺栓塞病人分析肺栓塞的急診救治ESC2000年急性肺栓塞臨床分型大面積PTE（massivePTE）：低血壓和休克非大面積PTE（non-massivePTE)：不符合大塊ＰＴＥ標(biāo)準(zhǔn)。次大面積PTE(sub-massivePTE)：臨床出現(xiàn)右心功能不全、或超聲心動(dòng)有右室運(yùn)動(dòng)減弱（右室前壁運(yùn)動(dòng)幅度小于5mm）肺栓塞的急診救治2008年新版指南建議

以危險(xiǎn)分層取代臨床分型急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布及解剖學(xué)負(fù)荷不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期死亡（即住院或發(fā)病后30天死亡率）危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。指南建議以“高危、非高?！碧娲酝按竺娣e、次大面積、非大面積”肺栓塞術(shù)語(yǔ)。肺栓塞的急診救治

2008年ESC急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。肺栓塞的急診救治2008年ESC指南急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療

臨床表現(xiàn)右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a

溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)

中危 － + +

(3％-15％) － + －住院治療

－ － +

低危(

<1%)－ － － 早期出院或院外治療

非高危a:有低血壓或休克時(shí)，不必評(píng)估右心功能不全和心肌損傷情況以分類到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率。肺栓塞的急診救治病例肺栓塞的急診救治Case1患者張先滿，男性，63歲，農(nóng)民主訴：間斷胸痛伴喘憋5個(gè)月，后背痛1個(gè)月，加重4天，于2007年11月28日入院。肺栓塞的急診救治患者5個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后疼痛，持續(xù)性，伴喘憋，咳嗽，咳痰，痰中帶鮮血絲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“肺炎”，予抗炎治療后病情一度好轉(zhuǎn)。一個(gè)月前再次出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)后加重，伴背痛，無(wú)咳嗽、咳痰，3天前癥狀加重就診于***醫(yī)院，查胸部平掃CT診斷為肺氣腫，肺大泡，予口服化痰、平喘治療?；颊卟∏檫M(jìn)行性加重，今日就診于我院呼吸內(nèi)科，由門診轉(zhuǎn)入急診。肺栓塞的急診救治既往史COPD病史30余年雙下肢靜脈曲張病史10年肺栓塞的急診救治查體T：36.8℃P：110/分R：30次/分BP：110/80mmHgSpO289％（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）神志清楚，呼吸淺快。雙肺未聞及干濕性羅音，心率110次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部無(wú)異常體征。雙下肢可見(jiàn)靜脈曲張，雙下肢無(wú)凹陷性水腫，雙側(cè)髕骨上緣15cm周徑右側(cè)45cm,左側(cè)39cm，雙側(cè)髕骨下緣10cm周徑右側(cè)35cm，左側(cè)30cm。肺栓塞的急診救治急診輔助檢查血?dú)猓篜H7.452PCO2

22.6mmHg

PO2

53.1mmHgHCO3－15.9mmol/LBE－4.5mmol/L凝血分析：PT15.7sPT-INR1.442R，F(xiàn)IB225.9mg/mLAPTT46sD-Dimer1288.2ng/mLFDP>20ng/mL肺栓塞的急診救治心電圖：2007-11-28

16:10肺栓塞的急診救治胸部增強(qiáng)CT肺栓塞的急診救治結(jié)論肺動(dòng)脈栓塞（累及右肺動(dòng)脈主干、中葉及下葉肺動(dòng)脈，左上、下肺動(dòng)脈主干及分支）肺栓塞的急診救治Case2劉斌斌，男性，20歲，大學(xué)生主訴：胸悶、胸痛2小時(shí)伴暈厥3次肺栓塞的急診救治患者2004年10月9日2pm靜坐時(shí)無(wú)明顯誘因突感胸悶、胸痛，伴頭暈、心悸及大汗，持續(xù)不緩解，隨后突然出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約2-3min后自行恢復(fù)，在其后10分鐘又發(fā)生2次暈厥，無(wú)大小便失禁，無(wú)抽搐及肢體活動(dòng)障礙，無(wú)咯血及嘔血，由120急送至我院急診。肺栓塞的急診救治既往史患者經(jīng)常通宵上網(wǎng)，1個(gè)月前曾無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、疼痛，未診治。肺栓塞的急診救治急診查體查體：T：36.8℃P：131次/分R：24次/分BP：117/68mmHgSpO295％（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）神志清楚，面色青灰，脈搏細(xì)速，雙肺未聞及干濕性羅音，心率131次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹部無(wú)異常體征，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。雙小腿周徑于髕骨下緣15cm，左側(cè)38.5cm，右側(cè)38cm。肺栓塞的急診救治急診輔助檢查血?dú)猓ū菍?dǎo)管吸氧5L/min）：pH7.349pCO2

30.7mmHgpO2

80.5mmHgHCO3－16.7mmol/LBE－7.0mmol/LSaO295.2%凝血分析：PT13.0sPT-INR1.19R，F(xiàn)IB473mg/mLAPTT35.1s肺栓塞的急診救治送診途中心電圖肺栓塞的急診救治2004.10.94pm（急診就診）肺栓塞的急診救治胸片肺栓塞的急診救治胸部增強(qiáng)CT肺栓塞的急診救治結(jié)論

左、右肺動(dòng)脈主干栓塞肺栓塞的急診救治肺栓塞的檢查手段

D-二聚體血?dú)夥治鲂碾妶D胸部增強(qiáng)CT

超聲檢查：超聲心動(dòng)圖，血管彩超胸部X線平片肺核素通氣/灌注掃描肺動(dòng)脈造影肺栓塞的急診救治D-二聚體敏感性高，但特異性差。對(duì)于懷疑肺栓塞的急診病人，快速ELISA法檢測(cè)D-二聚體是首選的排除方法。

D-二聚體<500ug/L可除外急性肺栓塞肺栓塞的急診救治血?dú)夥治鯬E通常伴有低氧血癥，但超過(guò)20％的患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）正常。多數(shù)病例伴有低碳酸血癥,其敏感性常常高于PaO2。肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（DA-aO2）可增大，但診斷PE敏感性并不比PaO2增加。肺栓塞的急診救治注意事項(xiàng)

血氧分壓與年齡

PaO2＝102－0.33x年齡血氧分壓與吸氧

PaO2（吸氧前）[（760－47）x0.21-1.25xPaCO2]

PaO2（吸氧后）[（760－47）xFiO2-1.25xPaCO2]＝肺栓塞的急診救治心電圖右心室負(fù)荷過(guò)重的心電圖表現(xiàn)（ＳⅠＱⅢTⅢ波形，Ｖ1－V3導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置，右束支傳導(dǎo)阻滯）可能有幫助。但這種改變通常與嚴(yán)重的PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)表明，在肺栓塞患者的心電圖改變中，以竇速最常見(jiàn)。肺栓塞的急診救治肺栓塞的常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)

竇性心動(dòng)過(guò)速I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波而AVL導(dǎo)聯(lián)S波>1.5mmIII、aVF呈QS型（II導(dǎo)聯(lián)除外）III、aVF及／或V1－V4T波倒置

完全性或不完全性RBBB

胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)移至V5（順鐘向轉(zhuǎn)位）QRS波電軸>90°（電軸左偏）

肺型P波

肢導(dǎo)聯(lián)低電壓肺栓塞的急診救治病例1：張先滿，就診時(shí)心電圖表現(xiàn)典型：竇速，ＳⅠＱⅢTⅢ，電軸左偏，順鐘向轉(zhuǎn)位肺栓塞的急診救治溶栓后心率減慢，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置肺栓塞的急診救治病例2：劉斌斌，120送診途中心電圖為完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（2004.10.93:25pm）

肺栓塞的急診救治到急診時(shí)RBBB圖形消失，Ⅲ、aVF及V1-3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（2004-10-9，4pm）肺栓塞的急診救治溶栓后心率減慢，V1-2導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深（2004-10-9，9pm）肺栓塞的急診救治溶栓后第4天（2004.10.13）肺栓塞的急診救治胸部增強(qiáng)CT掃描能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子直接征象：充盈缺損間接征象：楔形密度增高影，肺不張，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，遠(yuǎn)端肺血管分支減少及消失肺栓塞的急診救治目前肺增強(qiáng)CT有取代肺核素灌注顯像和/或血管造影之勢(shì)螺旋CT證實(shí)肺栓塞的病人不須再做進(jìn)一步檢查即可給予治療。對(duì)螺旋CT陰性的病人最好的檢查、治療程序仍有爭(zhēng)議胸部CT陰性者不抗凝治療有一定風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞的急診救治胸部增強(qiáng)CT

肺栓塞的急診救治胸部增強(qiáng)CT

肺栓塞的急診救治超聲心動(dòng)圖肺動(dòng)脈高壓右心擴(kuò)大右室舒張末期內(nèi)徑／左室舒張末期內(nèi)徑>0.5室間隔運(yùn)動(dòng)消失或室間隔與左室后壁呈逆向運(yùn)動(dòng)下腔靜脈搏動(dòng)消失右室室壁運(yùn)動(dòng)異常間接征象：直接征象：直接看到血栓肺栓塞的急診救治超聲心動(dòng)圖對(duì)于懷疑大塊肺栓塞的病人，要鑒別心源性休克、心包填塞及主動(dòng)脈夾層等引起的休克/低血壓，最有效的首選方法為超聲心動(dòng)圖。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，超聲心動(dòng)圖對(duì)于其治療方案的選擇具有決定性意義。超聲直接看到血栓與預(yù)后不良相關(guān)。肺栓塞的急診救治超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干血栓肺栓塞的急診救治血管彩超PE和DVT為VTE在不同部位、不同階段的臨床表現(xiàn)。尸解證實(shí)，90%的PE來(lái)源于下DVT，血管造影證實(shí)的PE病人進(jìn)行靜脈造影發(fā)現(xiàn)70%存在DVT。對(duì)于診斷或懷疑PE的患者，尋找殘余DVT是合理的。肺栓塞的急診救治肺核素通氣／灌注顯像肺掃描在可疑的PE診斷中起著關(guān)鍵的作用一系列大規(guī)模研究證實(shí):肺掃描的結(jié)果應(yīng)當(dāng)與相關(guān)醫(yī)師的臨床懷疑相結(jié)合

對(duì)于肺灌注掃描不能診斷且下肢無(wú)DVT的懷疑PE的病人，血栓栓塞的危險(xiǎn)極低，因此可不用抗凝治療肺栓塞的急診救治肺栓塞的核素肺通氣／灌注掃描ABCA：通氣掃描B：灌注掃描典型征象：肺灌注缺損與通氣顯像不匹配肺栓塞的急診救治PE診斷金標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈造影優(yōu)點(diǎn)：最精確的診斷方法，對(duì)于大面積栓塞的病人，可以直接在肺動(dòng)脈近端碎栓缺點(diǎn)：介入，有損傷性，技術(shù)性強(qiáng)，需一定條件術(shù)后抗凝易引起出血并發(fā)癥目前逐漸被其他檢查取代，2008指南推薦作為最后檢查項(xiàng)目。肺栓塞的急診救治肺動(dòng)脈造影示主干血栓肺栓塞的急診救治Case3患者張英昆，男，55歲主訴：頭暈、胸悶、乏力2天2日前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶，伴乏力、大汗，無(wú)心悸、胸痛、咳嗽、咯血，無(wú)惡心、嘔吐，臥床休息，舌下含服速效救心丸后胸悶緩解，仍有頭暈、乏力，于2008年1月2日就診于我院急診。肺栓塞的急診救治既往史高血壓病10余年冠心病4年2型糖尿病2年半年前患者曾出現(xiàn)右腳踝紅腫痛，行B超檢查明確為右下肢靜脈血栓，于門診靜點(diǎn)通栓靈等藥物后好轉(zhuǎn)。肺栓塞的急診救治查體T36.7℃，P80次/分，R16次/分，BP120/85mmHg，心、肺、腹（－）。雙下肢髕骨上15cm周徑均為40cm，左髕骨下10cm周徑為35cm，右髕骨下10cm周徑為36.5cm。四肢肌力V級(jí)，病理征（-）。

肺栓塞的急診救治輔助檢查血常規(guī)、心梗三項(xiàng)正常凝血分析：FDP>20ng/mL，D-dimer1331.85ng/mL，PT、FIB、APTT正常，頭顱CT：雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶肺栓塞的急診救治心電圖：ＳⅠＱⅢTⅢ肺栓塞的急診救治診治經(jīng)過(guò)（1月2日-1月3日）雙下肢靜脈彩超示“右下肢股淺、腘靜脈、脛腓干靜脈、肌間靜脈血栓。”考慮為“右下肢靜脈血栓”，給予尿激酶25萬(wàn)U靜點(diǎn)Qd×2天，速避林0.6mlQ12h皮下注射。肺栓塞的急診救治1月4日血?dú)夥治?pH7.443，PaCO237.8mmHg，PaO271mmHg，BE1.1mmol/L。胸部增強(qiáng)CT：左右肺動(dòng)脈、右上下肺動(dòng)脈及左上下肺動(dòng)脈充盈缺損，考慮肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓可能。床旁TTE：右肺動(dòng)脈近段內(nèi)探及大小約5.0×1.3cm大小的回聲團(tuán)塊，隨血流飄動(dòng)；肺動(dòng)脈增寬，右房和右室擴(kuò)大，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓70mmHg。肺栓塞的急診救治肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT肺栓塞的急診救治床旁超聲心動(dòng)肺栓塞的急診救治進(jìn)一步處理1月4日18：00予rt-PA50mg溶栓，隨后予以普通肝素和華法林抗凝。肺栓塞的急診救治溶栓后12小時(shí)復(fù)查超聲心動(dòng)右肺動(dòng)脈近段內(nèi)異?；芈晥F(tuán)塊消失估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓40mmHg

肺栓塞的急診救治急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞可疑非高危急性肺栓塞肺栓塞的急診救治

診斷流程(高危）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315肺栓塞的急診救治診斷流程(非高危）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJ2008；29：2276-2315肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療一般治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問(wèn)題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺栓塞的急診救治溶栓治療如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，對(duì)高危PE病人，溶栓治療是一線治療。對(duì)非高危PE患者不推薦常規(guī)溶栓治療。但對(duì)于一些中?；颊呷婵紤]出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低危PE病人不推薦溶栓治療。肺栓塞的急診救治溶栓治療的禁忌癥絕對(duì)禁忌證任何發(fā)病時(shí)間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤

近期（3周以內(nèi)）重大創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷

1月內(nèi)胃腸道出血

已知出血相對(duì)禁忌證6個(gè)月內(nèi)短暫缺血發(fā)作口服抗凝藥

孕婦及產(chǎn)后1周

不可壓迫的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇頑固高血壓（收縮壓>180mmHg）進(jìn)展性肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍肺栓塞的急診救治需要注意的幾點(diǎn)溶栓要以具有診斷意義的客觀檢查為基礎(chǔ)溶栓治療的大部分禁忌證對(duì)高危肺栓塞病人是相對(duì)的高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。溶栓的時(shí)間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。肺栓塞的急診救治溶栓后出血病例

患者男，71歲。3天前小便后出現(xiàn)意識(shí)不清、胸悶，摔倒后前額觸地，持續(xù)時(shí)間約10分鐘，意識(shí)逐漸恢復(fù)。1天前胸悶發(fā)作頻繁，憋氣加重，測(cè)血壓90/60mmHg,轉(zhuǎn)入我院急做胸部CT示右肺100%栓塞，左下肺80%。入搶救室予以rt－PA溶栓，肝素抗凝治療肺栓塞的急診救治肺栓塞的急診救治11-5頸部血腫11-8頸部血腫肺栓塞的急診救治

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/kg靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間10分鐘，繼以4400IU/kg/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）肺栓塞的急診救治表1溶栓前后生命體征及血?dú)庾兓╪=17例）觀察項(xiàng)目溶栓前溶栓后P值SBP（mmHg）119.9±23.7117.4±16.50.605DBP（mmHg）75.9±11.773.8±13.20.579HR（次/分）107.5±18.589.3±9.90.000R（次/分）24.4±4.419.0±2.60.000PaCO2(mmHg)29.3±6.636.1±6.00.001PaO2(mmHg)62.9±17.782.1±11.00.007

P＜0.05為差異有顯著性，P＜0.01為差異有高度顯著性。肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問(wèn)題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺栓塞的急診救治普通肝素（UFH）靜點(diǎn)速度須根據(jù)APTT調(diào)整副作用：出血，血小板降低。與LMWH相比，肝素血小板減少發(fā)生率更高。肺栓塞的急診救治抗凝治療：普通肝素肺栓塞的急診救治肝素引起血小板減少有兩種情況：I型肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥：為非免疫機(jī)制所致，與血栓形成無(wú)關(guān)，可隨著肝素治療的延續(xù)而緩解。HIT：或稱作免疫性（或Ⅱ型）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，是一種免疫介導(dǎo)的藥物反應(yīng)，多發(fā)生于治療的5-15天，血小板降低明顯，死亡率較高。肺栓塞的急診救治肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥

（Heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）

血栓形成是HIT最常見(jiàn)的并發(fā)癥，靜脈血栓多于動(dòng)脈血栓。輸注血小板會(huì)加重高凝傾向而使病情加重。如果臨床上高度懷疑HIT則需立即停用肝素，并應(yīng)用另一種凝血酶抑制劑。華法林可用于長(zhǎng)期抗凝治療，但不能單獨(dú)作為HIT時(shí)的替代抗凝治療。

肺栓塞的急診救治低分子肝素（LMWH

）對(duì)于非高危PE，LMWH與UFH效果相當(dāng)。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質(zhì)量。無(wú)證據(jù)表明LMWH對(duì)高危PE有效。

肺栓塞的急診救治抗凝治療：低分子量肝素和磺達(dá)肝素給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg q12h（克賽） or1.5mg/kg qdTinzaparin 175U/kg qd（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) qd（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)肺栓塞的急診救治以下情況推薦普通肝素血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn),并不包括這些高?；颊撸?。腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。肺栓塞的急診救治華法林通常大多數(shù)病人在肝素治療的第1或第2天開(kāi)始口服抗凝劑，必須合并應(yīng)用肝素4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天。華法林負(fù)荷劑量并不比維持劑量能更快達(dá)目標(biāo)INR，反而有害，因?yàn)榭梢饡簳r(shí)性高凝狀態(tài)。副作用：以出血最常見(jiàn)，其危險(xiǎn)程度同抗凝強(qiáng)度有關(guān)。非出血性副作用以皮膚壞死最重要，與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關(guān)。

肺栓塞的急診救治華法林2008ESC急性肺栓塞指南建議對(duì)于年輕小于60歲或者既往健康的院外患者，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于年輕大于60歲及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)INR整調(diào)劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。肺栓塞的急診救治抗凝注意事項(xiàng)對(duì)于那些臨床中度、高度懷疑PE的病人，在等待明確診斷時(shí)，應(yīng)使用肝素（UFH或LMWH）。起始單獨(dú)應(yīng)用口服抗凝劑無(wú)效或更危險(xiǎn)。在穩(wěn)定的PE病人可用LMWH代替UFH，但高危PE不能替代。長(zhǎng)期抗凝病人須由肝素改為口服抗凝劑。抗凝時(shí)程取決于臨床事件的類型和并存的危險(xiǎn)因子。肺栓塞的急診救治妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝治療妊娠時(shí)可使用肝素（UFH）抗凝，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松及血小板減少。LMWH可用于妊娠的DVT病人，但關(guān)于PE病人無(wú)足夠資料。華法林可通過(guò)胎盤,而且有可能引起前三個(gè)月的胚胎病變。產(chǎn)后哺乳者可口服華法林抗凝。

肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問(wèn)題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺栓塞的急診救治介入治療適應(yīng)癥溶栓療法有禁忌癥或失敗的高危PE；有訓(xùn)練有素的介入治療梯隊(duì)。肺栓塞的急診救治介入治療種類導(dǎo)管局部溶栓術(shù)導(dǎo)管血栓吸除術(shù)導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)球囊血管成形術(shù)肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問(wèn)題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺栓塞的急診救治靜脈濾網(wǎng)植入的適應(yīng)癥

有抗凝絕對(duì)禁忌癥的PE或DVT病人;盡管經(jīng)過(guò)充分抗凝治療仍發(fā)生PE或VTE復(fù)發(fā);肺動(dòng)脈取栓術(shù)后

肺栓塞的急診救治靜脈濾網(wǎng)植入的有關(guān)問(wèn)題抗凝問(wèn)題：如無(wú)禁忌，濾網(wǎng)安置后需進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝。濾網(wǎng)阻塞問(wèn)題：濾網(wǎng)阻塞可能是因?yàn)樗闹卵ㄐ纬勺饔?，或因?yàn)橛行?duì)抗血栓轉(zhuǎn)移所致。DVT復(fù)發(fā)問(wèn)題：國(guó)外研究中，2年時(shí)DVT的復(fù)發(fā)率濾網(wǎng)組(21%)同傳統(tǒng)治療的非濾網(wǎng)組(12%)相比有顯著差異。關(guān)于可取出濾網(wǎng)，目前尚需進(jìn)一步研究。可能合并癥：腔靜脈壁穿孔，濾網(wǎng)移位，靜脈功能不全。肺栓塞的急診救治肺栓塞的治療溶栓治療抗凝治療特殊情況：妊娠期及產(chǎn)后肺栓塞的抗凝問(wèn)題介入治療下腔靜脈濾網(wǎng)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺栓塞的急診救治肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)急性大面積PE經(jīng)溶栓或?qū)Ч芩樗ㄐg(shù)等方法無(wú)效時(shí)，可考慮行外科肺動(dòng)脈直接