GERD診治共識解讀

GERD診治：共識更新解讀胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃食管反流?。憾x

(Montreal,2006)需

要

證實反流不需要

證實反流非糜爛性反流病(NERD)內(nèi)鏡下

正常食管反流性食管炎Barrett食管●

功能性燒心胃食管反流病內(nèi)鏡檢查非糜爛性反流病non

crosive

refhx

dicae,NERD不適癥狀胃內(nèi)容物

反

流

和/或

HH-監(jiān)阻

監(jiān)測

并發(fā)癥●質(zhì)子泵抑制劑試驗抗測pp●●推薦是基于我國內(nèi)鏡檢查費用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高這一現(xiàn)實。是GERD

典型癥狀，但不是特異癥狀●食管癌/胃癌●

消化性潰瘍●

其他食管炎●

賁門失弛緩內(nèi)鏡檢查在GERD診斷中作用：中國對有反流癥狀初診患者建議行內(nèi)鏡檢查●燒

心●反

流●病史

糜爛性食管炎●●Barrett食管●內(nèi)鏡±活檢糜爛性食管炎erosive

esophagitis.EEBarrett

食Barrett'esophagus,BE管GERD無內(nèi)鏡檢查臨床評估PPI治療3臨床評估?癥狀改善

暫停治療內(nèi)鏡檢查在GERD診斷中作用：日本內(nèi)鏡檢查GERD糜爛性/非糜爛性GERD

癥狀

(反流/燒心)?適用于未裝備內(nèi)鏡的診所其他疾病S有

效√GERD☆無

效內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查在GERD診斷中作用：美國5有報警癥狀內(nèi)鏡檢查?無報警癥狀☆PPI治療吞咽困難/疼痛、

出血、貧血、消

瘦或反復(fù)嘔吐燒心/反流—>Esomeprazole20mgondemand(n=229)Esomeprazole20mgqd(n=241)49%36%39%20-3例15%20%4例10%糜爛性食管炎持續(xù)維持治療優(yōu)于按需治療內(nèi)鏡證實的糜爛性食管炎復(fù)發(fā)率(6個月)LA-A

級

LA-B

級

LA-C

級

LA-D

級糜爛性食管炎持續(xù)維持的療效優(yōu)于按需治療，尤其在嚴重糜爛性食管炎(LA-C

級

和D級)差異更顯著。60-50-40-30-25%11例

10%37例35%17例22%5例56%5例

7%18例10-胃食管反流病處理亞太共識-

1臨床問題-1社區(qū)中典型GERD

的患病率是如何確定的?癥狀性GERD和內(nèi)鏡食道炎均可作為評估手段確定社區(qū)GERD

患病率。共識率：94.7%;證據(jù)質(zhì)量：不適用；推薦強度：不適用；陳述-1癥狀性GERD

和內(nèi)鏡食道炎均可作為評估手段確定社區(qū)GERD

患病率。內(nèi)鏡檢查接受度差樣本數(shù)小有反流/燒心者不全是GERD反流性食管

炎患者不是

均有癥狀調(diào)查方法均有不足，但目前沒有更好方法問卷調(diào)查反流/燒心GERD

患病率調(diào)查共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：強；推薦強度：不適用；亞太地區(qū)胃食管反流病的患病率在增加中。共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：不適用；NERD仍然是GERD在亞太地區(qū)最常見的表現(xiàn)。共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：強；推薦強度：不適用；糜爛性食管炎的程度多數(shù)仍是輕度。亞太地區(qū)的糜爛性食管炎和非糜爛性反流病的流行病學(xué)是否有改變?胃食管反流病處理亞太共識-2臨床問題-2陳述-2a陳述-2b陳述-2c上海2.7%1435例(17.8%)

反流性食管炎西安3.7%武漢5.1%廣州1.7%●輕度燒心和/或反流，至少2天/周●中-重度燒心和/或反流，至少1天/周我國胃食管反流病患病率全國122個內(nèi)鏡中心8065例

胃鏡檢查癥狀定義

的GERD0

北京2.2%亞洲胃食管反流病流行病學(xué)胃食管反流病構(gòu)成比西方國家報道的食管炎●A級：45-55%●B級：25-30%●C級：10-15%●

D級：<5%中國1435例反流性食管炎●A級：89.3%●B級：6.6%●C級：2.6%●D級：1.5%非糜爛性反流病(NERD)糜爛性(反流性)食管炎

Barrett食管在胃食管反流病中，NERD

占多數(shù)5%是什么因素導(dǎo)致糜爛性食管炎和非糜爛性反流病的流行病學(xué)發(fā)生變化?

胃食管反流病處理亞太共識-3臨床問題-3在亞太地區(qū)，超重和肥胖者增加可能是胃食管反流病發(fā)病率增加的原因。幽門螺桿菌感染率下降不太可能在胃食管反流病患病率增加中起主要作用。共識率：68.4%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：不適用；

共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：不適用；

陳述-3b陳述-3a●超重和肥胖者增加√

腹壓增加所致√

減肥手術(shù)可治療GERD●幽門螺桿菌感染率下降?胃食管反流病患病率增加的可能原因胃食管反流病患病率增加可能的原因Presence

of

reflux

Absence

of

refluxRisk

factor

esophagitis(n=490)esophagitis(n=9,612)

P

valueaNo.of

subjects

(%)Presence

of

H.pylori

Hp感染

171(34.9)4,960(51.6)

<0.001Male

sex男性414(84.5)

5,256(54.7)

<0.001BMI≥25.0

超重或肥胖

263(53.7)3,091(32.2)<0.001Current

smoker

吸煙

252(51.4)2,848(29.6)

<0.001Current

drinker

飲

酒

415(84.7)6,647(69.2)

<0.001胃食管反流病發(fā)病相關(guān)危險因素韓國報道什么是亞洲胃食道反流病食管外表現(xiàn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)?胃食管反流病處理亞太共識-4臨床問題-4亞洲GERD食管外表現(xiàn)發(fā)生率數(shù)據(jù)有限但可能并不常見。共識率：84.2%;證據(jù)質(zhì)量：低；推薦強度：不適用；陳述-4●典型反流綜合征●反流性食管炎●反流性咳嗽綜合征●咽炎●反流胸痛綜合征●反流性狹窄

●Barrett食管●食管腺癌●反流性喉炎●反流性哮喘●反流性牙侵蝕●鼻竇炎●特發(fā)性肺纖維化●復(fù)發(fā)性中耳炎食管外癥狀GERD患者中，有食管外癥狀者比對照組多GERD有食管外癥狀者比對照組多癥狀綜合征食管損傷綜合征

已確立相關(guān)

推測相關(guān)GERD

分類

(Montral,2006)咳嗽哮喘聲嘶咽部不適食管外綜合征食管綜合征在懷疑非心源性胸痛時，PPI治療試驗是最常用的評估方法，因為內(nèi)鏡檢查敏感性低，而

pH

監(jiān)測則不能普遍獲得。

非心源性胸痛患者是否應(yīng)在治療前先行內(nèi)鏡檢查和pH監(jiān)測診斷評估?胃食管反流病處理亞太共識-7臨床問題-7共識率：89.5%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：強；陳述-7內(nèi)鏡檢查個再行衛(wèi)食管pH監(jiān)測非心源性胸痛的處理流程先行

PPl試驗內(nèi)鏡結(jié)果陰性

不能排除GERD首先需排除

心臟因素非心源性

胸痛的病因不能普遍獲得非心源性胸痛胸

痛內(nèi)鏡結(jié)果陰性不能排除GERD內(nèi)鏡檢查[|再行食管pH監(jiān)測不能普遍獲得內(nèi)鏡檢查：糜爛性食管炎<10%非心源性胸痛伴有報警癥狀或懷疑食管結(jié)構(gòu)性疾病者

應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查!非心源性胸痛的處理流程食管pH檢測：異常者29%-49%先

行

PPI試驗在胃食管反流病中，非糜爛性

反流病

(non-erosive

reflux

disease,NERD)

占極大多數(shù)。NERD診斷中PPI試驗是證實反流首選診斷NERD需要證實癥狀與反流相關(guān)?！袷彻躳H

監(jiān)測●食管pH-阻抗監(jiān)測內(nèi)鏡檢查食管

黏膜未見糜爛●PPI

試驗■賽爛性食管炎■豐廉爛性反流病燒心/反流Barrett食管的效25-30%奧美拉唑試驗對GERD

診斷價值的隨機、雙盲、安慰劑

對照的多中心研究：●敏感性為88.1%●特異性為44.4%%PPI試驗敏感性高，但特異性低敏感性78%特異性54%5篇報道的薈萃分析NERD

PPI試驗的敏感性和特異性%10080

·60-40-20-60特異性敏感性00100204080特異性74%

95%Cl:64%-83%敏感性80%95%Cl:71%-87%表現(xiàn)為胸痛GERD的PPI試驗非心源性胸痛的病因其他原因

GERD37-66%反流性喉炎的診斷可以僅根據(jù)喉鏡檢查所見嗎?胃食管反流病處理亞太共識-8臨床問題-8喉鏡所見對咽喉反流的診斷并不可靠，不應(yīng)被用于診斷。共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：強；陳述-8喉

炎●

病因1

●

病因2■GERD喉鏡檢查但喉炎可由多種病因所致，

反流所致的喉炎特征性不強喉鏡診斷為反流性喉炎者，食管pH-阻抗

監(jiān)測僅<40%異常。僅根據(jù)喉鏡檢查結(jié)果不能診斷反流性喉炎反流可引起喉炎●反流監(jiān)測在胃食管反流病食管外表現(xiàn)患者中起什么作用?胃食管反流病處理亞太共識-9臨床問題-9在亞洲，反流監(jiān)測對食管外GERD

的診斷作用有限，因此不推薦作為常規(guī)調(diào)查。共識率：79%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：不適用；陳述-9哮

喘積極治療，包括吸入/口服激素T經(jīng)驗性PPI治療2月癥狀改善↓PPI減至qd,然后再減

至抑酸需要的最低量●檢查依從性●換一種PPI●增加PPI劑量其他診斷食管外反流病的診斷流程慢性咳嗽排除哮喘/鼻后

滴漏綜合征等癥狀未改善進一步評估(pH/阻抗監(jiān)測)喉

炎臨床懷疑，無報警癥狀內(nèi)鏡檢查

應(yīng)該置于流程何處?正

常異

常在亞太地區(qū)，持續(xù)、惱人的GERD

癥狀用PPI治療至少8周無應(yīng)答，可稱為難治性GERD癥狀。

胃食管反流病處理亞太共識-10臨床問題-10亞洲的難治性GEERD

的定義是什么?共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：不適用；推薦強度：不適用；陳述-10什么是亞洲難治性GERD癥狀患病率?胃食管反流病處理亞太共識-11臨床問題-11PPI-難治性GERD癥狀很常見，尤其在NERD

患者中。共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：不適用；陳述-11胃食管反流病處理亞太共識-12臨床問題-12難治性GERD癥狀影響患者的生活質(zhì)量嗎?難治性GERD

癥狀影響患者的生活質(zhì)量，包括睡眠和工作。共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：不適用；陳述-12體力功能、

一般健康、活力、社會功能、心理健康……GERD

顯著影響生活質(zhì)量胃食管反流病對日常生活影響(我國調(diào)查)Without

GERD(n=3104)With

GERD(n=110)A難治性GERD癥狀的主要原因包括：①抑制胃酸分泌不足；②弱酸性(或非酸)反流；③

非GERD

所致；④

反流敏感。胃食管反流病處理亞太共識-13臨床問題-13難治性GERD癥狀的原因是什么?共識率：94.7%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：不適用；陳述-13●食管運動障礙綜合征■賁門失弛緩癥

■硬皮病●其他食管炎■嗜酸性粒細胞性

■感染性■藥物性②

非酸反流(膽汁反流)③

反流敏感難治性GERD

癥狀的主要原因4

非GERD

所致

→非反流相關(guān)●功能性燒心●功能性胸痛1

抑制胃酸分泌不足反流相關(guān)●DH

≥4.0Acid(pH<4)食管反流監(jiān)測在難治性GERD

處理中的作用●酸反流：pH<4.0●弱酸反流：pH4.0-7.0●弱堿反流：pH>7.0食管pH/阻抗檢測Non-acid(pH>4)●pH<4.0非酸反流食管反流監(jiān)測在難治性GERD

處理中作用暫停PPI治療后，食管pH-阻抗監(jiān)測癥狀相關(guān)癥狀不相關(guān)病理性反流GERDGERD生理性反流高敏食管非GERD表

型

1●病理性反流●反流與癥狀

相關(guān)癥狀性GERD表

型

2●生理性反流●反流與癥狀

相關(guān)癥

狀

性GERD-高敏感食管●病理性反流●反流與癥狀

不相關(guān)GERD,但癥狀不

直接與反流相關(guān)●生理性反流●反流與癥狀

無關(guān)非

GERD-功能性疾病表型3表型4羅馬-IV-功能性胃腸?。菏彻芗膊ECTION

II:FGIDs:DIAGNOSTIC

GROUPSFunctional

chest

painFunctionalheartburnRefluxhypersensitivityGlobusFunctionaldysphagia●功能性胸痛●功能性燒心●反流高敏感

●癔球癥●功能性吞咽困難Esophageal

Disorders反流高敏感食管的歸類①GERD

定

義(Montral,2006)不適癥狀和/或并發(fā)癥更好定義為腸-腦互動障礙病。Better

defined

as

Disorders

of

Gut-Brain

Interaction.生理性反流癥

狀功能性胃腸病定義食管功能

性疾病胃食管

反流病內(nèi)臟高敏感胃內(nèi)容物

反流酸暴Acid

ex露posureEsophhyperse食管agealnsitivity高敏感ErosiveNERDRefluxFunctionalhypersensitivity非糜爛性反流病

反流高敏感食管高敏感和酸暴露與反流癥狀esophagitis糜爛性食管炎heartburn功能性燒心表

型

1

表

型

2●病理性反流

●生理性反流●反流與癥狀

●反流與癥狀相關(guān)

相關(guān)癥狀性

癥狀性GERDGERD

-高敏感食管●病理性反流●反流與癥狀

不相關(guān)GERD,但癥狀不

直接與反流相關(guān)●生理性反流●反流與癥狀

無關(guān)非

GERD-功能性疾病難治性GERD

癥狀基于表型處理是處理難題，抗

反流手術(shù)可能有

效，但缺少證據(jù)暫停PPI治療后，

食

管pH-阻抗監(jiān)測任何抗反流治

療可能無效，

嘗試其他治療+內(nèi)臟感覺

調(diào)節(jié)劑，如

TCA/SSRI抗反流

手術(shù)優(yōu)化PPI表型4表型3PPI仍是癥狀持續(xù)患者的主要藥物。增加劑量或切換到另一種PPI可使部分患者受益。除PPI

外，H-2受

體拮抗劑、藻酸鹽可改善部分患者癥狀。胃食管反流病處理亞太共識-16臨床問題-16哪些藥物可用于治療PPI難治性GERD

癥狀?共識率：100%;證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強度：強；陳述-16診斷錯誤Wrongpatients●內(nèi)鏡檢查(復(fù)查)●

反流監(jiān)測-食管pH監(jiān)測-食管pH/阻抗監(jiān)測燒心/反流無明顯改善難治性GERD

處理策略：優(yōu)化治療治療不當Baddrugs確認

依從性雙倍劑量

PPI治療可治療難治性GERD

癥狀的藥物①

胃酸分泌抑制不足●H-2受體拮抗劑(用于夜間酸突破)●藻酸鹽(堿性藥物，中和胃酸)●增加PPI劑量●切換到另一種PPI優(yōu)化PPI76例pH檢測異?；颊摺?3例伴食管裂孔疝PPI40mg/日x4周57

(90.5%)pH正常PPI80mg/日x4周6(100%)pH正常PPI增加劑量可改善食管pH異常6(46.8%)

pH異常63例無食管裂孔疝7(53.2%)

pH正常6(9.5%)

pH異常6(100%)

pH正常PPI增加劑量可改善食管病理反流5/45(11.1%)with

persistentpathologicalpH/MIl

despite80

mgesomeprazole

plus60

mg

baclofenScreenedpatients(symptoms

despite

40

mg

esomeprazole):n=138Therapywith

80

mg

esomeprazole

plus

baclofen:

n

=

13Therapy

with

80

mg

esomeprazole:

n=45(93+32)/138

=90.6%Normal

pH/MII:

2/7

(28.6%)Normal

pH/MII:

32/45(71.1%)Normal

pH/MIl:

93/138(67.4%)Dropouts:

n=6難治性GERD

處理：切換到另一種PPI艾司奧美拉唑受CYP2C19

基因多態(tài)性最小IntragastncpH

n

r

a

g

a

s

t

r

cp

H

間IntragastricpH

IntragastricpH(b)(d)(c)CYP2C19

genotypeHealing

ratesp

valueHomozygous

EMs51%(75/148)0.65Heterozygous

EMs48%(22/46)PMs50.0%(3/6)艾司奧美拉唑愈合食管炎不受基因多態(tài)性影響Esomeprazole40mgqdX4weeks艾司奧美拉唑40mg

qdN=138蘭索拉唑30mg

bidN=144P值癥

狀

改

善

%燒心88.383.31.00反酸76.872.90.58蘭索拉唑30mg

qd

×4周，癥狀持續(xù)√

隨機雙盲分組艾司奧美拉唑40mgqd

×8周一項多中心、隨機、雙盲、雙模擬試驗納入328例蘭索拉唑30mgqd治療期間燒心癥狀持續(xù)的患者，隨機給予艾司奧美拉唑

40mgqd,或蘭索拉唑30mgbid,持續(xù)8周。主要療效指標為治療第8天至治療結(jié)束期間的無燒心癥狀天數(shù)。難治性GERD

處理：換另一種PPI結(jié)果

治療8周后獲得癥狀改善的患者百分率蘭索拉唑30mgbid×8

周研究方案奧美拉唑20mg

qd(67例)蘭索拉唑30

mgqd

(25

例)雷貝拉唑40

mgqd

(2

例

)×8周，癥狀持續(xù)反流癥狀頻率改變一項多中心開放標簽研究納入99例每日足劑量PPI治療8周，但癥狀持續(xù)的GERD

患者，給予艾司奧美拉唑40mg

治療8周，

旨在評估接其療效。主要療效指標為基線至8周治療結(jié)束期間燒心頻率的變化。難治性GERD處理：換另一種PPI艾司奧美拉唑40mg

qd

×8周更換前

4周8周P<0.0001研究

方案結(jié)

果0人7010080·60·40200燒心嚴重程度改變燒心嚴重程度患者的百分率每周平均癥狀天數(shù)更換前8

周輕度無癥狀54320重度中

度P<0.0001燒心反流P<0.0001有經(jīng)驗的醫(yī)生手術(shù)是治療難治性GERD

癥狀患者藥物治療失敗后的選擇，但僅推薦有

胃食管反流客觀證據(jù)的患者。胃食管反流病處理亞太共識-17臨床問題-17手術(shù)是難治性GERD癥狀的治療選擇嗎?共識率：100%