一例患者心悸、ICD放電的心電圖分析專題報告

一例患者心悸、ICD放電的心電圖分析專題報告一名74歲男性患者，既往有非缺血性心肌病病史，幾個月前行ICD植入術(shù)，因間斷心悸兩周和ICD放電撥打急救電話，由急救人員送入急診室。他在ICD放電之前除了有心悸無其他不適。該心電圖提示什么？該心電圖是否能為我們提供患者心悸的病因和ICD放電的原因？心電圖分析▲心房顫動，心室按需起搏（VVI），雙心室起搏器。該心電圖節(jié)律規(guī)整，心率為78次/分。每個QRS波之前都有起搏器刺激信號（+）。QRS時限延長（0.16s），QT/QTc間期延長（440/500ms），但考慮到增寬的QRS時限后QT/QTc間期乃屬正常（380/430ms）。在每個QRS波之前或之后均沒有明顯的心房波。而V1導(dǎo)聯(lián)可見細(xì)小不規(guī)律的波動（↓），提示該心電圖的基礎(chǔ)節(jié)律為心房顫動。因為心電圖中心室率規(guī)整，頻率為78次/分，所以該起搏器工作模式為心室按需起搏（VVI），低限頻率為78次/分。QRS波形態(tài)不是通常起搏電極位于右心室時的圖形，即典型的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈寬R波，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型。與之相反，該心電圖中V1導(dǎo)聯(lián)為高而寬的R波（←）（類似于右束支傳導(dǎo)阻滯）。V1導(dǎo)聯(lián)高而寬的R波見于右心室起搏電極位于室間隔部。V5~V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型（→）見于右心室起搏導(dǎo)致的左束支傳導(dǎo)阻滯。重要的是，該心電圖中Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型（▼）。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是雙極導(dǎo)聯(lián)，即電沖動由右側(cè)肢體導(dǎo)聯(lián)傳向左側(cè)肢體導(dǎo)聯(lián)。右心室起搏時，沖動方向由右向左傳導(dǎo)，因此Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為寬而高的R波，可以看作是LBBB的一種類型。本例心電圖與之相反，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)可見QS型或起始Q波，提示沖動是由左向右傳導(dǎo)，所以用的不單是右心室起搏器。因此，這是典型的沖動起始于左心室，即用的是雙心室起搏器。這種起搏器主要用于藥物難以控制的心力衰竭合并LBBB導(dǎo)致的寬QRS波患者，它可以使左心室恢復(fù)同步收縮，也叫作心臟再同步治療（CRT）。除了右心房和右心室的起搏電極導(dǎo)線，另外一根起搏電極導(dǎo)線位于左心室的冠狀靜脈竇。LBBB時，心室收縮不同步，即室間隔收縮早于左心室后壁。通過CRT，左心室后壁提前激動，與室間隔同步收縮，從而恢復(fù)心室的同步化收縮。使用CRT（有或沒有ICD）的適應(yīng)證是：LVEF≤35%，LBBB且QRS≥0.15s，竇性心律，優(yōu)化藥物治療后仍有心衰癥狀的NYHA分級Ⅱ~非臥床Ⅳ級的患者。CRT（有或沒有ICD）用于下列患者也可能有效：LVEF≤35%，優(yōu)化藥物治療后仍有心衰癥狀的NYHA分級Ⅱ~非臥床Ⅳ級，LBBB且QRS為0.12~0.15s或非LBBB且QRS≥0.15s，需要心室起搏的心房顫動或心率控制的房顫患者（通過房室結(jié)消融或者藥物治療）?；A(chǔ)節(jié)律為心房顫動，提示心悸的病因可能為心房顫動伴快速心室率。這可能也是I