心肌梗死患者的護理-講解

冠心病病人的護理（二）心肌梗死患者的護理內(nèi)科護理核工業(yè)衛(wèi)生學校內(nèi)科護理教研室南華大學附屬南華醫(yī)院急性心肌梗死：心肌梗死是指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久的缺血致心肌壞死。急性心肌梗死表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變，屬于急性冠脈綜合征。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死概述概念循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）對比心絞痛心絞痛是由于冠脈存在固定狹窄穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛肌梗；變異性心絞痛冠脈狹窄或閉塞心肌梗死是由于冠脈斑塊破裂窄或閉塞非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂出血，血栓形成概述分類原因循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）對比心絞痛：：心肌梗死

1.冠狀動脈粥樣硬化為本病的基本病因。2.其他偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死概述病因冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。在此基礎上，出現(xiàn)管腔內(nèi)血栓形成、粥樣斑塊破潰出血、血管持續(xù)痙攣或其他因素引起冠狀動脈灌流銳減，使心肌血供急劇減少或中斷達20～30分鐘以上，即可發(fā)生AMI*。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死概述發(fā)病機制AMI*：acutemyocardialinfarction，急性心肌梗死。有無心排血量驟降的因素。有無誘發(fā)因素等，如COPD、糖尿病、腫瘤心衰等。詳細詢問病人有無高血脂、糖尿病、高血壓等疾病。有無心絞痛發(fā)作史及疼痛特點。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估健康史

1）先兆癥狀50～81.2%病人發(fā)病前數(shù)日可有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重為重要的先兆癥狀。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況癥狀2）疼痛最先和最突出的癥狀。其部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜或睡眠時，程度嚴重，可持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。伴煩躁、出汗，有恐懼、瀕死感。部分病人疼痛可位于上腹部而易被誤認為急腹癥，少數(shù)病人可無疼痛。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況癥狀循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況3）心律失常約75~95％病人發(fā)生，多發(fā)生于起病1～2周，以24小時內(nèi)最多見，最危險。以室性心律失常，尤其是室早最常見。頻發(fā)、成對或RonT室早及短陣室速，常為室顫先兆。室顫是本病死亡的主要原因。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況癥狀循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況支配范圍要點前降支前壁、前間壁前壁、前間壁心梗心梗容易發(fā)生對心功能影響大回旋支側(cè)壁（高側(cè)壁、前側(cè)壁）側(cè)壁心梗右冠右室壁竇房結、房室結左室后壁（多數(shù)）左室下壁（多數(shù)）右室心梗——血壓低心率慢后壁心梗下壁心梗各支冠脈血管要點小結4）心源性休克心肌廣泛壞死，心排血量急驟下降所致。常發(fā)生于起病后數(shù)小時至1周內(nèi)。收縮壓低于80mmHg，面色蒼白、大汗淋漓、脈搏細速、煩躁不安、神志遲鈍甚至昏厥，尿量每小時少于20ml。常與心力衰竭合并存在，病死率很高。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況癥狀5）心力衰竭主要是急性左心衰竭（粉紅色泡沫樣痰）。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺，嚴重者可發(fā)生急性肺水腫，進而可發(fā)生右心衰竭。右心室心梗開始即可出現(xiàn)右心衰。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況癥狀6）全身癥狀主要是發(fā)熱，為壞死物質(zhì)吸收所致。多在24～48小時出現(xiàn)，程度與梗塞范圍正相關，體溫一般在37.5～38.5℃，持續(xù)約一周。疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛、腸脹氣等胃腸道癥狀，重癥者可出現(xiàn)呃逆。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況癥狀血壓其他叩診聽診體征幾乎所有病人都有血壓降低。心律失常、休克及心衰相應體征。心濁音界增大。心率增快或減慢，心尖區(qū)第1心音減弱，可有粗糙的收縮期雜音，舒張期奔馬律。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況（1）二尖瓣乳頭肌二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死造成二尖瓣脫垂并關閉不全，心尖區(qū)可聞及收縮期雜音；重者可出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)。（2）室壁瘤主要見于左心室，可導致左心衰竭、心律失常、栓塞等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況并發(fā)癥（3）栓塞多發(fā)生于起病1～2周以后，以腦栓塞最多見，尚可有腎、肝、脾、四肢、肺等栓塞。（4）心臟破裂可很快死亡，多為心室游離壁破裂，致心包積血與填塞而猝死。（5）梗死后綜合征

為機體對壞死物質(zhì)

過敏反應，可表現(xiàn)

為心包炎、胸膜炎

或肺炎等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估身體狀況并發(fā)癥焦慮恐懼瀕死感循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估心理—社會狀況1.心電圖特征性改變面向壞死區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)寬、深的病理性Q波(=1/4R波，0.04s)；面向損傷區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背向上抬高；面向缺血區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置。面向缺血區(qū)導聯(lián)出現(xiàn)T波倒置:在背向壞死區(qū)導聯(lián)則R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。心梗心電圖是一個動態(tài)變化的過程，大家主要看ST段，如果大家是參加考試，一般都會給你一個急性期“S-T段抬高”的心電圖。

故事：老婆（P波）好好的，老公（QRS波）受傷了！

循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查動態(tài)心電圖改變:ST段抬高AMI心電圖演變過程為:①超急期改變?yōu)槠鸩?shù)小時內(nèi)，可無異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對稱T波;②急性期改變?yōu)閿?shù)小時后，ST段明顯弓背向上拾高，與直立T波形成單相曲線;數(shù)小時至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低;③亞急性期改變?yōu)樵缙谌绮贿M行干預，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周內(nèi)逐漸回到基線水平，T波逐漸平坦或倒置;④慢性期改變?yōu)閿?shù)周至數(shù)月后，T波呈“V"形倒置，兩肢對稱，波谷尖銳可永久存在。

循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查2.定位診斷ST段抬高性急性心梗的定位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導聯(lián)數(shù)來判斷：V1～V5導聯(lián)示廣泛前壁急性心梗；V1～V3導聯(lián)示前間壁急性心梗；V3～V5導聯(lián)是局限前間壁急性心梗；II、III、aVF導聯(lián)示下壁急性心梗。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查急性廣泛前壁心肌梗死循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查急性下壁心肌梗死循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查急性下壁+右室壁心肌梗死血清心肌壞死標記物檢查項目升高時間峰值時間恢復正常時間意義肌紅蛋白2h12h24～48h出現(xiàn)最早，敏感但特異性不強cTnI3～4h11～24h7～10d肌鈣蛋白稍遲，但特異性高，診斷心肌壞死首選cTnT3～4h24～48h10～14dCK-MB4h內(nèi)16～24h3～4dCK-MB增高程度準確反映梗死范圍，峰值時間是否前移有助于判斷溶栓效果。心肌酶測定特異性與敏感性不如心肌壞死標記物，但仍有參考價值CK4～6h12h3～4dAST6～12h24h3～6dLDH8～12h3～6d3～6w循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估輔助檢查其他血液檢查血常規(guī)檢查于發(fā)病后24~48小時后，白細胞升高至(10~20)x109/L，中性粒細胞增多，嗜酸性粒細胞減少或消失；血沉增快，有助于心肌梗死與心絞痛的鑒別；C反應蛋白(CRP)增高可持續(xù)1~3周。原則：是盡早使心肌血液再灌注（30分鐘內(nèi)溶栓或90分鐘內(nèi)PCI），挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，從而保護和維持心臟功能，及時處理并發(fā)癥，防止猝死。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估治療要點123吸氧一般持續(xù)吸氧4～6L/min，如發(fā)生急性肺水腫6～8L/min。休息急性期絕對臥床休息，環(huán)境安靜、避免不良刺激、解除恐懼。監(jiān)護急性期進行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護。除顫儀隨時備用，密切觀察生命體征及心功能變化。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估治療要點1.抗凝治療口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林150～300mg，連服3天，以后改為75～150mg/d，長期服用。2.解除疼痛哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射嗎啡5～10mg皮下注射罌粟堿30～60mg肌內(nèi)注射硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨醇酯5～10mg舌下含服或靜滴循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估治療要點3.心肌再灌注應在發(fā)病3～6小時內(nèi)，最多12小時內(nèi)使閉塞的冠狀動脈再通，心肌得到再灌注，使瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小。（1）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）發(fā)病12小時以上病人不宜實施PCI，詳見本章第十節(jié)相關內(nèi)容。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估治療要點循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估治療要點（2）溶栓療法發(fā)病3小時內(nèi)溶栓治療血流完全灌注率高，獲益最大，≥75歲者應慎重。常用藥物鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）、組織型纖溶酶原激活劑。血栓溶解依據(jù)冠狀動脈造影判斷：抬高的ST段2小時內(nèi)回落＞50%；2小時內(nèi)胸痛消失等。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估治療要點456控制休克補充血容量，升壓藥及血管擴張劑，糾正酸堿平衡紊亂。.心律失常處理室性心律失常立即利多卡因靜注；室顫時立即非同步直流電復律；緩慢心律失常，用阿托品、或安裝起搏器。治療心力衰竭主要治療急性左心衰，利尿劑為主，急性心肌梗死24小時內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理評估治療要點心前區(qū)疼痛活動無耐力組織灌注不足恐懼與心肌缺血、缺氧、壞死有關與心輸出量減少引起全身氧供不足及臥床時間過久有關與心肌收縮力下降或收縮不協(xié)調(diào)、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂有關與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護環(huán)境有關循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理診斷/問題有便秘的危險組織潛在并發(fā)癥與進食、活動少及排便方式改變等有關心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理診斷/問題1342病人活動耐力增強，并逐漸實現(xiàn)生活自理?？謶指袦p輕或消失，情緒平穩(wěn)病人心前區(qū)疼痛減輕或消失。能維持正常排便，不發(fā)生便秘病人組織灌注得到改善，血壓恢復正常病人無并發(fā)癥發(fā)生，或出現(xiàn)并發(fā)癥后得到及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理目標安置病人于冠心病監(jiān)護病房（CCU），連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸5～7日，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，如出現(xiàn)頻發(fā)、成對、多源或RonT室性期前收縮，常為心室顫動的先兆，一旦發(fā)現(xiàn)應立即通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理措施心電監(jiān)護1.休息急性期絕對臥床休息12小時，如無并發(fā)癥24小時鼓勵床上活動肢體，第3天可床邊輕微活動，第4～5天逐漸增加活動，1周內(nèi)可達步行100～150米，3次/天。2.吸氧給予2～4L/min鼻導管持續(xù)吸氧，以提高血液中氧分壓，改善心肌缺氧，緩解疼痛。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理措施一般護理3.飲食給予低鈉、低脂、低膽固醇、產(chǎn)氣少、富含維生素和適量纖維素、清淡、易消化的飲食，注意少量多餐，避免進食過快、過飽加重心臟負擔，避免刺激性的食物，禁煙酒。第1周流質(zhì)飲食，第2周改為半流質(zhì)，第3周可吃軟飯，1個月后恢復低熱量、低膽固醇普通飲食。4.保持大便通暢指導病人采取通便措施，如進食清淡易消化飲食并及時添加纖維素豐富的食物，每日清晨給予蜂蜜水；適當腹部順時針按摩，以促進腸蠕動；并養(yǎng)成定時排便習慣。囑病人勿用力排便，必要時含服硝酸甘油、使用開塞露或低壓灌腸。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理措施一般護理密切觀察病人的生命體征、意識狀態(tài)、尿量、皮膚黏膜的變化；評估心輸出量、外周血液灌注情況；觀察是否出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、休克等并發(fā)癥，一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理措施病情觀察應用嗎啡或哌替啶時，注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下降等不良反應。應用溶栓治療時應嚴密監(jiān)測出凝血時間和纖溶酶原。應用抗凝藥物時應嚴密觀察有無出血傾向。循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）急性心肌梗死護理措施用藥護理循環(huán)系統(tǒng)?冠心病病人的護理（二）治療與預后1.生活指導保證睡眠，適當活動，防止勞累。情緒穩(wěn)定。戒煙酒。合理飲食，控制體重。2.疾病知識指導解