靜脈輸液的技巧

關(guān)于靜脈輸液的技巧

靜脈輸液是臨床上最基本的護(hù)理技術(shù)操作之一，在護(hù)理工作中占有非常重要的地位，為了提高穿刺成功率，減輕病人痛苦，保證輸液質(zhì)量，經(jīng)臨床實(shí)踐與研究總結(jié)出下列技巧，現(xiàn)介紹如下。一、選擇血管的技巧選擇血管宜“先遠(yuǎn)后近，先淺后深，先細(xì)后粗，先手后足，先難后易”，做到計(jì)劃性、長(zhǎng)期性。第2頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、水腫病人靜脈往往不明顯，不需要急著扎止血帶，我們要沉著、鎮(zhèn)靜，做到心中有數(shù)。先抬高注射部位或肢體，用手指壓迫穿刺部位，應(yīng)按靜脈走行的解剖位置，以暫時(shí)驅(qū)散皮下水分，顯露靜脈后再行穿刺為好。2、肥胖病人的靜脈皮下脂肪較厚,靜脈細(xì)、深，要憑感覺觸摸血管的走向、深淺、用指尖在穿刺的靜脈處掐個(gè)壓痕，消毒皮膚及右手拇指、食指，邊進(jìn)針邊觸摸不滑動(dòng)，摸準(zhǔn)后再以30°斜角深進(jìn)針，回血后將針頭稍挑起送入血管內(nèi)即可成功。3、特別消瘦、血管硬化、彈性差，滑動(dòng)、彎曲的患者穿刺時(shí)止血帶距離穿刺部位10～15cm，穿刺者用左手拇指和食指分別固定血管的兩端或左手固定穿刺部位的皮膚、血管。針尖直對(duì)血管以20°～30°角快速刺入，放平針體再緩慢進(jìn)入少許，固定針柄。第3頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、對(duì)于血液粘滯度增高的患者比如嚴(yán)重感染、敗血癥、慢性支氣管炎、肺心病等，選好靜脈消毒后再扎止血帶，迅速穿刺，見回血后，先打開調(diào)節(jié)器，再松止血帶，調(diào)節(jié)器的位置要放置低些，以減少回血量，從而減少血栓阻塞針頭的機(jī)會(huì)。5、末梢循環(huán)差、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良的患者這類血管穿刺后回血慢甚至不回血，這時(shí)不要著急拔針或再進(jìn)針，更不能反復(fù)擠壓輸液器，以免液體進(jìn)入皮下造成局部腫脹?？煞蛛x頭皮針與輸液管的銜接處，如有回血?jiǎng)t穿刺成功;另外，一手固定針柄，另一手拇指在穿刺血管的上方離針頭2～3cm向針頭方向擠壓，有回血?jiǎng)t穿刺成功。有時(shí)憑感覺，我們平時(shí)要多細(xì)心體會(huì)。第4頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血管選擇的正確與否是能否“一針見血”的重要因素。我們通常都會(huì)選擇柔軟、粗直、彈性好的血管，可臨床上?？捎龅胶芏嗄昀象w弱及患有慢性病的患者，他們的手足靜脈大多細(xì)小表淺而且皮下脂肪少、血管活動(dòng)度大，稍不注意就可能使穿刺失敗。所以在穿刺前，一定要仔細(xì)查看血管特點(diǎn)，看清血管走向，摸清深淺，而且在進(jìn)針時(shí)寧淺勿深。對(duì)于短期輸液的患者可選擇有彈性、粗直的血管，以在光潔、無瘢痕的皮膚處進(jìn)針為宜。選擇上肢靜脈時(shí)，盡量選擇橈側(cè)血管，因尺側(cè)神經(jīng)末梢更豐富，痛覺更強(qiáng)。盡量選擇較平坦的位置，這樣固定較好，患者輕微活動(dòng)不易外滲。在搶救時(shí)則需爭(zhēng)分奪秒，應(yīng)盡量選擇離心臟較近的大靜脈給藥。對(duì)于要長(zhǎng)期輸液的患者則要從遠(yuǎn)心端到近心端，從細(xì)血管開始，合理安排。對(duì)于那些血管極不好找的患者切忌用手拍打血管，那樣容易使凝血功能不好患者的針眼再次出血，我們可以讓患者的手熱敷或下垂幾分鐘。第5頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)扎止血帶方法靜脈穿刺方法第6頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、具體手法1.持針手法

靜脈穿刺時(shí)，右手拇指、食指持針柄上下面，刺入皮膚后，拇指、食指持針柄前后面，穿刺成功率高，病人痛苦輕。因?yàn)樵谶M(jìn)針的開始，手持針柄的上下面，接觸面積大，用力均勻，針頭穩(wěn)定，針頭進(jìn)皮速度快，痛覺作用時(shí)間短，病人疼痛輕。針頭刺入皮膚后改為拇指、食指持針柄的前后面，以暴露針梗的尾部，便于觀察靜脈回血，以免刺破血管。

第7頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.不同病人的靜脈穿刺法

對(duì)血管粗而明顯易固定者，應(yīng)以20°角從正面或旁側(cè)進(jìn)針；對(duì)皮下脂肪少靜脈易滑動(dòng)者，左手拉緊皮膚以固定血管，以30°角從血管右側(cè)快速進(jìn)皮刺入血管易成功；對(duì)脫水或血管充盈不足的病人，先采用熱敷使血管擴(kuò)張，針頭從正面以25°角快速進(jìn)皮，然后輕輕挑起皮膚，當(dāng)針頭進(jìn)到1／4時(shí)，針頭稍向下傾，再挑起靜脈慢慢進(jìn)針到位，這樣使上下血管壁分離，以免刺破血管；對(duì)浮腫的病人應(yīng)選擇粗血管，用拇指沿血管走行按壓使之暴露，消毒后快速進(jìn)針；對(duì)頭皮靜脈穿刺的病人以5°角采用直刺，進(jìn)皮后沿血管方向緩慢下潛，見回血后前進(jìn)少許即成功。

第8頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.易回血法

按常規(guī)輸液排氣后夾緊調(diào)節(jié)器，調(diào)節(jié)器下部的輸液管前端返折，并擠去前端液體0.2ml或0.5ml，固定返折處，穿刺針進(jìn)入皮下后，松開返折處，按常規(guī)法穿刺血管，一旦刺入血管，可見快速回血。若血管不見回血時(shí)，可用手向遠(yuǎn)心端擠捏頭皮針?biāo)芰瞎埽黾宇^皮內(nèi)的負(fù)壓即見明顯回血。一是調(diào)節(jié)器高調(diào)法，即穿刺前將調(diào)節(jié)器調(diào)到緊貼莫非滴管下端，二是調(diào)節(jié)器高調(diào)輸液瓶低位法，即調(diào)節(jié)器在高調(diào)的基礎(chǔ)上放低輸液瓶法，這兩種方法成功率很高。由于輸液管內(nèi)充滿液體和輸液瓶的低位置，具有一定的虹吸作用;高調(diào)輸液器，輸液管內(nèi)承受回血的余地增加，所以頭皮針一旦進(jìn)入血管，就很容易回血。

4.非握拳穿刺法

扎止血帶，患者手背向上自然平伸，護(hù)士掌心向下，緊握患者手指根部及手指，拇指、食指分別在患者手背兩側(cè)，繃緊手背皮膚，選擇血管進(jìn)行穿刺，穿刺角度為5～15°。此法穿刺血管暴露明顯，易于穿刺成功。

第9頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、無痛注射穿刺法皮膚痛覺神經(jīng)纖維大多數(shù)分布于表皮，經(jīng)研究表明*近尺側(cè)的靜脈穿刺時(shí)疼痛最輕，而*近橈側(cè)的靜脈穿刺時(shí)疼痛最明顯，這可能與神經(jīng)分布、皮膚松弛及張力大小有關(guān)。減輕進(jìn)針疼痛的方法還可以利用針尖刃面的銳度，穿刺時(shí)斜面略向左，減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉，以達(dá)到減輕疼痛和減少組織損傷的目的。6、扎兩根止血帶法在肘關(guān)節(jié)上及腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處各扎一根止血帶于肘窩部行靜脈穿刺取血，比扎一根止血帶效果好，對(duì)一些不能主動(dòng)握拳配合的，可代替握拳，同時(shí)局部血管充盈度滿意。此法不僅適合兒童，也適合成人中因消瘦、血管不固定、不充盈、肌張力低下、衰竭及無力握拳患者。并在此基礎(chǔ)上，擴(kuò)大到手背(止血帶一根扎在腕關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)穴處，另一根扎在2～5指的第一節(jié)指節(jié)處)、足背(止血帶一根扎在踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝上6cm處，另一根扎在足部1～5跖骨小頭處)的靜脈輸液，對(duì)明顯水腫及肥胖難以進(jìn)行靜脈穿刺的患者，用兩根止血帶，上下相距約15cm，捆扎肢體，1min后，松開下面一根止血帶，這時(shí)該部位看到靛藍(lán)色的靜脈，利于穿刺。第10頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、穿破后的補(bǔ)救方法對(duì)靜脈穿刺時(shí)扎穿血管后，采用指壓扎穿部位法止血進(jìn)行補(bǔ)救，即扎穿血管后，針頭緩慢往外撤，當(dāng)有回血停止，立即指壓扎穿部位，同時(shí)松開止血帶，用1條膠布固定針柄。先以指重壓1s左右，然后打開輸液調(diào)節(jié)器，手指輕按以液體能緩慢通過為準(zhǔn)，觀察1min左右無外滲可停止按壓，膠布固定針頭，調(diào)整滴數(shù)。認(rèn)為此法特別適用于嬰幼兒、老年人和不易尋找血管的患者。對(duì)此方法作了進(jìn)一步的補(bǔ)充，即扎穿血管后，針頭外撤有回血后，不應(yīng)停止，還應(yīng)將針頭再前行少許，使針頭超過扎穿部位，可避免滲漏。在作靜脈穿刺時(shí)，輸液針頭應(yīng)留1/4長(zhǎng)度的針梗在皮膚外，才能實(shí)現(xiàn)穿破血管后加以補(bǔ)救。8.拔針后按壓法

在靜脈穿刺時(shí)皮膚針眼和血管針眼往往不在同一點(diǎn)，兩者距離與進(jìn)針角度及皮下脂肪厚度有關(guān)。因此，輸液完畢拔針時(shí)將棉簽與血管平行直壓在血管上，棉簽頂端超過皮膚針眼近心端1～2cm，使皮膚針眼及血管針眼同時(shí)被壓。切勿用力按壓血管時(shí)拔針，因按壓力與快速拔針時(shí)針尖的銳角會(huì)產(chǎn)生切力，導(dǎo)致切割血管的機(jī)械性損傷，而應(yīng)輕壓皮膚，迅速拔針后再稍加力量按壓2～3min，這樣能減少皮下出血的發(fā)生。肘部靜脈穿刺后讓患者伸直前臂，棉簽與血管平行按壓3～5min即可，切忌曲肘壓迫止血。以免形成皮下淤血。第11頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天不同進(jìn)針長(zhǎng)度對(duì)血管壁的損傷

通過臨床觀察，在同一體同一藥物同一部位進(jìn)行靜脈穿刺，針頭進(jìn)入血管短的，對(duì)血管的損傷小，血管使用壽命長(zhǎng)，病人疼痛反應(yīng)小，反之則相反。這主要是因?yàn)樽⑸溽橆^對(duì)血管壁的局部機(jī)械性損傷所致。進(jìn)入血管的針頭越長(zhǎng)，對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激和損傷面積越大，對(duì)血管壁的損傷越嚴(yán)重，紅細(xì)胞及其血漿成分滲出越多，血管淤血越明顯。由于大量血管內(nèi)皮細(xì)胞被破環(huán)，膠原暴露，極易激發(fā)血栓形成及血栓極化而阻塞管腔。提示臨床上靜脈輸液穿刺時(shí)見回血后，確定針頭在血管內(nèi)，在能達(dá)到牢固固定好針頭的前提下，應(yīng)盡量減少進(jìn)入靜脈的針頭長(zhǎng)度。特別是長(zhǎng)期輸液的危重病、慢性病、腫瘤化療病人，對(duì)延長(zhǎng)病人靜脈的使用壽命、減輕病人的痛苦、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生有著重要的臨床使用價(jià)值。第12頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如何提高靜脈穿刺成功率(1)成功的穿刺,不僅要有熟練的技術(shù),筆者認(rèn)為還要有良好的心理素質(zhì)和自信心理，常用“我要是打不上,別人都打不上”這句話鼓勵(lì)自己，事實(shí)證明很有效果。(2)穿刺部位的選擇。對(duì)于普通靜脈,一針見血并不難,但對(duì)于特殊的患者和靜脈,我們就要掌握一定的技巧，比如象煩躁好動(dòng)、不合作的、尿頻、腹瀉等患者，穿刺部位的選擇與固定至關(guān)重要。一般不選擇下肢靜脈，因?yàn)橄轮o脈血流緩慢易導(dǎo)致血栓且患者活動(dòng)不方便，除非迫不得已時(shí)選擇足背或者小腿靜脈，這些地方遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)且對(duì)患者活動(dòng)影響不大。可常規(guī)穿刺，針頭固定好后，在距離穿刺點(diǎn)5～10cm左右處再用一條膠布固定輸液皮條，以防患者活動(dòng)時(shí)牽拉針頭，另外，輸液皮條管不要牽拉太緊，要給患者一定的活動(dòng)范圍。(3)正確評(píng)估靜脈，對(duì)于血管條件非常差的患者，我們不要急于穿刺，先要認(rèn)真評(píng)估血管，包括靜脈的走向、深淺、粗細(xì)、彈性，如何進(jìn)針，如何固定，肢體如何放置才不影響患者的舒適度，對(duì)于靜脈特別短的，在穿刺點(diǎn)下2～3cm處進(jìn)針，進(jìn)針前比一下針體與血管的長(zhǎng)度。(4)止血帶松緊度適宜，過松時(shí)，壓力增大，進(jìn)針后血液外溢，造成患者情緒緊張、害怕，過松時(shí)，血管不充盈，達(dá)不到穿刺效果，另外，扎止血帶時(shí)間也不能過長(zhǎng)，有報(bào)道以40～120s為最佳穿刺時(shí)間。第13頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天(5)不能拍打穿刺部位，尤其是扎止血帶后，用力拍打，患者很是痛苦，且效果也不明顯，我們可以用右手的拇指在穿刺的部位反復(fù)揉搓，力度以患者不感覺疼痛為宜，這樣效果很好。(6)在腕關(guān)節(jié)以下的手背及手指指靜脈穿刺時(shí)不主張囑患者握拳，因?yàn)槲杖瓡r(shí)，手背肌肉拉緊，導(dǎo)致血管扁平，骨骼隆突明顯，也增加了靜脈的彎曲度，穿刺時(shí)若針頭斜面進(jìn)入血管內(nèi)較淺，松拳后，由于血管輕微回張，那么針頭斜面有可能部分突出血管外，造成外滲現(xiàn)象。握拳還可以使皮膚呈橫向走向，加大進(jìn)針阻力，不利于穿刺，加重患者的痛苦，穿刺者可以握住患者的四指或五指下壓使掌關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)呈微彎曲狀，或者穿刺者可以用左手將患者穿刺手背固定成背隆掌空的握杯狀。進(jìn)針角度以40°～45°最好，這樣減少斜面和皮膚接觸面積，患者不感覺疼痛，進(jìn)入皮膚后迅速下壓針體以20°～15°進(jìn)入血管。(7)進(jìn)針角度的選項(xiàng)，教科書中，靜脈穿刺進(jìn)針角度是以20°～30°。據(jù)研究報(bào)道[2]，一般病人可選擇45°角左右進(jìn)針，對(duì)老年人淺小靜脈穿刺可選擇35°角進(jìn)針，對(duì)指(趾)背側(cè)靜脈穿刺，可選擇10°～15°角進(jìn)針，對(duì)老年血管壁厚、硬、易滾動(dòng)者，易選擇>40°角進(jìn)針，對(duì)小兒頭皮靜脈、手背、足背淺靜脈、指(趾)間靜脈，選擇10°～45°角進(jìn)針;肘靜脈、大、小隱靜脈，選擇20°～30°角進(jìn)針;增大針頭與皮膚間的進(jìn)針角度，可減輕進(jìn)針引起的疼痛或達(dá)到無痛注射，這與注射時(shí)皮膚所承受的壓力、針頭斜面與皮膚接觸的時(shí)間、神經(jīng)血管分布、皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)。據(jù)有關(guān)報(bào)道[3]：45°角進(jìn)針成功率最高，60°角進(jìn)針疼痛最小。第14頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見輸液的并發(fā)癥靜脈炎的分級(jí)（INS）0級(jí)：沒有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索祥物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和／或水腫，條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈＞1英寸，有濃液滲出對(duì)靜脈炎進(jìn)行分級(jí)，利于進(jìn)行區(qū)分、記錄、管理及追蹤。第15頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)按臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨床分型，包括：紅腫型：沿靜脈走行皮膚紅腫、疼痛、觸痛。硬結(jié)型：沿給藥?kù)o脈局部疼痛、觸痛、靜脈變硬，觸之有條索狀感。壞死型：沿血管周圍有較大范圍腫脹形成瘀斑至皮肌層。閉鎖型：靜脈不通，逐步形成機(jī)化。（血栓性靜脈炎）嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。4.靜脈炎發(fā)生率的計(jì)算靜脈炎的例數(shù)靜脈炎發(fā)生率=×100%

靜脈輸液的總數(shù)靜脈炎發(fā)生率應(yīng)低于5％或更低（INS標(biāo)準(zhǔn)），如果靜脈炎的發(fā)生率高于5％，應(yīng)尋找原因并予以排除。第16頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸人刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí)，應(yīng)選用粗大的血管或留置深靜脈導(dǎo)置管，在患者血管條件允許的情況下，進(jìn)行PICC置管可優(yōu)先選擇貴要靜脈。靜脈炎的處理停止在患肢靜脈輸液；將患肢抬高、制動(dòng)；局部進(jìn)行熱敷或熱濕敷（50％硫酸鎂或95％酒精）；搽喜療妥軟膏；中草藥外敷；還可以用院內(nèi)制劑活血合劑配合熏洗治療。必要時(shí)全身應(yīng)用抗生素治療；營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)血管壁創(chuàng)傷的修復(fù)能力和對(duì)局部抗炎能力。第17頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物滲漏包括滲出和外滲滲出：由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。外滲：由于輸液管理疏忽造成的腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。一、臨床表現(xiàn)：

1、輕度炎性改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部腫痛。

2、重度：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰；嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時(shí)處理皮下組織壞死、形成潰瘍。甚至累及深層組織第18頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿霉素（ADM）表阿霉素（E-ADM）柔紅霉素（Daunorubicin）氮芥（HN2）絲裂霉素（MMC）長(zhǎng)春新堿（VCR）長(zhǎng)春花堿酰胺（VDS）長(zhǎng)春花堿（VLB）去甲長(zhǎng)春花堿（NVB）等（6）刺激性藥物：外滲后可以引起灼傷或輕度炎癥而無壞死的藥物?？ǖ妫˙CNU）氮烯咪胺（DTIC）足葉乙苷（VP-16）鬼臼噻酚苷（VM26）鏈脲霉素（STZ）等第19頁(yè),共23頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.如何判斷是否外滲：首先觀察注射部位有無腫脹，對(duì)肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時(shí)有凹陷或有張力無彈性；對(duì)暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線。詢問病人有無脹痛感。擠壓針管有無回血時(shí)，最好針頭保持水平位，切記不應(yīng)針尖翹起擠壓針管。

2.滲漏的預(yù)防（1）提高穿刺技術(shù)。（2）盡量避免使用靜脈鋼針。（3）需要中