室間隔缺損教學(xué)查房

1、室間隔缺損護理查房室間隔缺損護理查房蒲會敏蒲會敏徐婷婷徐婷婷Company Logo PBL模式護理查房模式護理查房4什么是什么是1235是不是是不是什么性質(zhì)和類型什么性質(zhì)和類型什么原因什么原因治療與護治療與護理理預(yù)后預(yù)后6Company Logo 復(fù)習(xí)知識復(fù)習(xí)知識心心臟的臟的各腔各腔 Company Logo 正常血液循環(huán)正常血液循環(huán) Company Logo 病例介紹病例介紹患者：王露勤，女，患者：王露勤，女，7 7歲歲現(xiàn)病史：以現(xiàn)病史：以“自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音自幼發(fā)現(xiàn)心臟雜音”為主訴入院為主訴入院 既往史：患兒自幼發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)既往史：患兒自幼發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后診斷為

2、院檢查后診斷為“先天性心臟病先天性心臟病 室間隔缺室間隔缺損損”，建議定期復(fù)查，建議定期復(fù)查，7 7年來，患兒家屬未予年來，患兒家屬未予復(fù)查復(fù)查Company Logo查體：病人神志清醒、形體較消瘦、測血壓查體：病人神志清醒、形體較消瘦、測血壓98 98 64mmHg64mmHg、脈搏脈搏8080次次 分分 、體溫：、體溫：36.436.4C C 心率心率9090次次/min/min ，心律，心律齊，齊，胸骨左緣胸骨左緣3 3、4 4肋間可觸及震顫，聞及收縮期雜音，肋間可觸及震顫，聞及收縮期雜音，肺動脈第二音亢進肺動脈第二音亢進心電圖心電圖提示：竇性心動過速提示：竇性心動過速心臟彩超提示：心臟

3、彩超提示： 1.室水平左向右分流室水平左向右分流 2.估測肺動脈壓估測肺動脈壓50mmHg Company Logo 擬診斷：擬診斷： 先天性心臟病先天性心臟病 室間隔缺損（膜室間隔缺損（膜部）部） 肺動脈高壓肺動脈高壓Company Logo 什么是 正常心臟與室缺心臟正常心臟與室缺心臟Company Logo 什么是室間隔缺損室間隔缺損 指胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左指胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通，右心室間的異常交通，在室水平產(chǎn)生在室水平產(chǎn)生分流的先心病分流的先心病。約占先心病的。約占先心病的23%-23%-30%30%。是一種最常見的先天性心臟病。是一種最常見的先天

4、性心臟病。Company Logo 病理生理病理生理 v v剎Company Logo 病理生理病理生理 室間隔缺損的病理生理學(xué)特征：室間隔缺損的病理生理學(xué)特征： 心室水平左向右分離，肺血流量增加心室水平左向右分離，肺血流量增加。 分流的大小和方向取決于缺損的大小、左右心分流的大小和方向取決于缺損的大小、左右心室間的壓力差，肺血管阻力室間的壓力差，肺血管阻力Company Logo 病理生理病理生理左向右分流左向右分流量小量小,無肺動無肺動脈高壓，可脈高壓，可以無功能上以無功能上的紊亂的紊亂.有明顯的左向有明顯的左向右分流右分流,肺循肺循環(huán)流量超過正環(huán)流量超過正常常23倍倍,肺動肺動脈壓正常或

5、輕脈壓正常或輕度升高度升高.面積面積1/2主主動脈內(nèi)徑動脈內(nèi)徑,肺肺循環(huán)血流量循環(huán)血流量可為體循環(huán)可為體循環(huán)的的35倍倍,則則分流量很大分流量很大缺損缺損0.5cm缺損缺損1cm缺損缺損0.51cmCompany Logo 病理生理病理生理缺損較大，大量的缺損較大，大量的左向右分流左向右分流肺動脈壓力增高，肺動脈壓力增高，肺小動脈處于收肺小動脈處于收縮狀態(tài)縮狀態(tài)，肺小動脈痙攣、肺小動脈痙攣、肥厚增生，肺血肥厚增生，肺血管阻力輕度增高管阻力輕度增高中阻力中阻力-大分大分流狀態(tài)缺損流狀態(tài)缺損動脈內(nèi)膜纖維化增生，動脈內(nèi)膜纖維化增生，阻塞管腔，壞死性動阻塞管腔，壞死性動脈炎脈炎右室后負(fù)荷加重，心肌增右

6、室后負(fù)荷加重，心肌增生肥厚，心室間壓力階差生肥厚，心室間壓力階差縮小，左向右分流減少縮小，左向右分流減少高阻力高阻力-小分流狀態(tài)小分流狀態(tài)的室間隔缺損的室間隔缺損右室壓接近以至于超過左右室壓接近以至于超過左室壓，左向右分流量更小，室壓，左向右分流量更小，并出現(xiàn)雙向分流并出現(xiàn)雙向分流右向左分右向左分流，出現(xiàn)流，出現(xiàn)艾森曼格艾森曼格綜合綜合征征Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)雙向分流、右向左分流雙向分流、右向左分流大缺損大分流大缺損大分流小缺損小分流小缺損小分流一般無癥狀，一般無癥狀，常于心臟聽診常于心臟聽診時聽到心臟雜時聽到心臟雜音。音。常于因幼兒時期常于因幼兒時期出現(xiàn)出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、喂

7、養(yǎng)困難、吮乳時氣急、多吮乳時氣急、多汗、體重不增、汗、體重不增、反復(fù)呼吸道感染反復(fù)呼吸道感染有明顯的紫紺、杵有明顯的紫紺、杵狀指狀指(趾趾)、活動耐、活動耐力下降、咯血等癥力下降、咯血等癥狀，以及一系列狀，以及一系列右右心衰竭心衰竭的表現(xiàn)的表現(xiàn)癥狀癥狀:取決于缺損的大小、肺動脈血流量取決于缺損的大小、肺動脈血流量和肺動脈高壓程度和肺動脈高壓程度癥狀：胃腸道癥狀：胃腸道 肝臟肝臟 腎臟腎臟呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)體征：心臟雜音體征：心臟雜音 水腫水腫肝頸靜脈反流陽性肝頸靜脈反流陽性Company Logov體征體征體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)可聞及粗糙的全收縮期體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)可聞及粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，以胸骨左緣

8、第吹風(fēng)樣雜音，以胸骨左緣第3、4肋間處肋間處最為響亮，向心前區(qū)及后背傳導(dǎo)，并有最為響亮，向心前區(qū)及后背傳導(dǎo)，并有震顫，此為室間隔缺損的特征性體征震顫，此為室間隔缺損的特征性體征。Company Logo 知識拓展知識拓展 艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。房、室間隔是一組先天性心臟病發(fā)展的后果。房、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，可由原缺損、動脈導(dǎo)管未閉等先天性心臟病，可由原來的左向右分流，由于進行性肺動脈高壓發(fā)展來的左向右分流，由于進行性肺動脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，至器質(zhì)性肺動脈阻塞性病變，出現(xiàn)右向左分流，皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青

9、紫時，既稱為艾皮膚粘膜從無青紫發(fā)展至有青紫時，既稱為艾森曼格綜合征。森曼格綜合征。Company Logo 知識拓展知識拓展 肺動脈高壓肺動脈高壓 在靜息狀態(tài)下成人在靜息狀態(tài)下成人正常正常肺動脈收縮壓為肺動脈收縮壓為1825mmHg，舒張壓為，舒張壓為610mmHg，平均壓為，平均壓為1216mmHg，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓和，靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓和平均壓分別超過平均壓分別超過30和和20mmHg即為肺動脈高即為肺動脈高壓。壓。Company Logo 是不是是不是 癥狀癥狀體征體征心電圖心電圖超聲心動圖超聲心動圖X-線線Company Logo 1.室水平左向右分流室水平左向右分流 2.估

10、測肺動脈壓估測肺動脈壓50mmHg 室間隔缺損（膜部）室間隔缺損（膜部） 肺動脈高壓肺動脈高壓是不是是不是患者患者確診確診胸骨左緣胸骨左緣3 3、4 4肋間可肋間可觸及震顫，聞及收縮觸及震顫，聞及收縮期雜音，肺動脈第二期雜音，肺動脈第二音亢進音亢進Company Logo 什么原因什么原因室間隔缺損病因室間隔缺損病因心血管畸形的心血管畸形的發(fā)生主要由遺傳發(fā)生主要由遺傳和環(huán)境因素以及和環(huán)境因素以及相互作用所致。相互作用所致。Company Logo 遺傳因素遺傳因素染色體易位和畸染色體易位和畸變，父母患有變，父母患有先心病等先心病等 Company Logo后天因素后天因素早期宮內(nèi)感染早期宮內(nèi)感

11、染代謝紊亂性疾病代謝紊亂性疾病孕婦不良生活習(xí)慣孕婦不良生活習(xí)慣子宮內(nèi)缺氧子宮內(nèi)缺氧藥物的使用藥物的使用抗癌藥、抗癌藥、抗癲癇藥抗癲癇藥物等）物等）風(fēng)疹、流行性風(fēng)疹、流行性感冒、腮腺炎感冒、腮腺炎和柯薩奇病毒和柯薩奇病毒感染等感染等 糖尿病、糖尿病、高鈣血等高鈣血等妊娠早期妊娠早期酗酒、吸酗酒、吸食毒品等食毒品等Company Logo 什么性質(zhì)和類型什么性質(zhì)和類型v室間隔的構(gòu)成室間隔的構(gòu)成 胚胎發(fā)育期先后由竇部（流入道）、小梁部、胚胎發(fā)育期先后由竇部（流入道）、小梁部、漏斗部、（流出道）、及膜部間隔等共同構(gòu)成漏斗部、（流出道）、及膜部間隔等共同構(gòu)成完整的室間隔。其將心室完全分割為左右兩半，完整

12、的室間隔。其將心室完全分割為左右兩半，如室間隔的任何一部分發(fā)育異常，均會造成不如室間隔的任何一部分發(fā)育異常，均會造成不同類型的室間隔缺損同類型的室間隔缺損。Company Logo膜部膜部漏斗部漏斗部肌部肌部 室間隔缺損分型室間隔缺損分型Company Logo治療與護理治療與護理 患者于患者于12月月24日在全麻胸正日在全麻胸正中切口體外循環(huán)下行室間隔修補中切口體外循環(huán)下行室間隔修補術(shù)，于十三時安返監(jiān)護室，口插術(shù)，于十三時安返監(jiān)護室，口插管接呼吸機輔助呼吸，帶回心包管接呼吸機輔助呼吸，帶回心包縱膈尿管各一根，給予抗炎止血縱膈尿管各一根，給予抗炎止血等治療。等治療。Company Logo可以

13、提那些護理診斷？可以提那些護理診斷？Company Logo術(shù)前護理診斷及措施術(shù)前護理診斷及措施措施措施熱情接待患熱情接待患兒兒 和家長和家長做好入院宣做好入院宣教教交流溝通交流溝通心理護理心理護理介紹成功案介紹成功案例例健康宣教健康宣教術(shù)前健康宣教術(shù)前健康宣教 避免感冒避免感冒個人衛(wèi)生個人衛(wèi)生飲食護理飲食護理保持排便通暢保持排便通暢訓(xùn)練平臥位排訓(xùn)練平臥位排便便休息和睡眠休息和睡眠恐懼：與環(huán)境的改變有關(guān)恐懼：與環(huán)境的改變有關(guān)及對手術(shù)的不全認(rèn)知有關(guān)及對手術(shù)的不全認(rèn)知有關(guān)效果評價：效果評價：家屬能理解并很好配合家屬能理解并很好配合知識缺乏：知識缺乏：缺乏術(shù)前自護知識缺乏術(shù)前自護知識效果評價：家屬了

14、解術(shù)前效果評價：家屬了解術(shù)前自護知識并表示一定配合自護知識并表示一定配合Company Logo低效型呼吸型態(tài)低效型呼吸型態(tài) 與手術(shù)麻醉疼痛有關(guān)與手術(shù)麻醉疼痛有關(guān)2有感染的危險有感染的危險 與機體免疫力低下有關(guān)與機體免疫力低下有關(guān)356活動無耐力活動無耐力 與氧的供需失調(diào)有關(guān)與氧的供需失調(diào)有關(guān)7心排出量減少心排出量減少 與心臟疾病心功能與心臟疾病心功能減退水電解質(zhì)失衡有關(guān)減退水電解質(zhì)失衡有關(guān)4潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血出血 心包壓塞心包壓塞 感染感染5術(shù)后護理診斷疼痛疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān)與手術(shù)傷口有關(guān)6恐懼焦慮恐懼焦慮 與環(huán)境陌生及年齡過小有關(guān)與環(huán)境陌生及年齡過小有關(guān)1Company Logo

15、心理護理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后護理措施Company Logo1 1鼓勵說出恐懼心理鼓勵說出恐懼心理2 2促進與手術(shù)成功病人交流增強信心促進與手術(shù)成功病人交流增強信心3 3引導(dǎo)熟悉各類儀器發(fā)出的聲響，減輕焦慮引導(dǎo)熟悉各類儀器發(fā)出的聲響，減輕焦慮4 4督促家屬盡量幫助病人緩解壓力督促家屬盡量幫助病人緩解壓力術(shù)后護理-心理護理Company Logo術(shù)后護理-呼吸系統(tǒng)v 密切觀察：呼吸頻率節(jié)律，面色，聽診呼吸密切觀察：呼吸頻率節(jié)律，面色，聽診呼吸音，電解質(zhì)音，電解質(zhì)v呼吸機的護理：妥善固定，定時測量，防滑脫，呼吸機的護理：妥善固定，定時測量，防滑脫，監(jiān)測呼吸機功能狀態(tài)監(jiān)測呼吸機功能狀態(tài)

16、v保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢:及時清理分泌物，吸痰，注及時清理分泌物，吸痰，注意濕化氣道意濕化氣道v氣管插管拔管后護理；霧化吸入，體療。氣管插管拔管后護理；霧化吸入，體療。Company LogoCompany Logo術(shù)后護理-循環(huán)系統(tǒng)v 觀察皮膚色澤和溫度：皮膚，甲床，口唇，靜脈充盈觀察皮膚色澤和溫度：皮膚，甲床，口唇，靜脈充盈v 監(jiān)測記錄出入量：監(jiān)測記錄出入量：24小時出入量及每小時出入量小時出入量及每小時出入量v 監(jiān)測心功能：術(shù)后監(jiān)測心功能：術(shù)后48小時內(nèi)監(jiān)測生命體征小時內(nèi)監(jiān)測生命體征v 監(jiān)測血壓，動脈壓及監(jiān)測血壓，動脈壓及cvp:控制在正常范圍內(nèi)，并根據(jù)控制在正常范圍內(nèi)，并根據(jù)結(jié)果

17、給予相應(yīng)的處理結(jié)果給予相應(yīng)的處理v 補液的護理；保留靜脈通暢，遵醫(yī)用藥，控制輸液速補液的護理；保留靜脈通暢，遵醫(yī)用藥，控制輸液速度和量度和量 Company Logo測動脈壓測動脈壓注意事注意事項項防空氣防空氣無菌無菌觀察觀察調(diào)零點調(diào)零點Company LogoCompany LogoCompany Logo術(shù)后護理-泌尿系統(tǒng)v 尿量：監(jiān)測每小時尿量尿量：監(jiān)測每小時尿量正常尿量正常尿量1ml/（kgh），如），如尿量尿量0.5ml/（kgh）為少）為少尿尿v 尿色：淡黃色透明，發(fā)現(xiàn)尿色醬紅色要及時告訴醫(yī)生尿色：淡黃色透明，發(fā)現(xiàn)尿色醬紅色要及時告訴醫(yī)生v 尿比重尿比重:正常值為正常值為1.0121.025，如尿量少，而尿比重低，如尿量少，而尿比重低于于1.010，應(yīng)警惕急性腎功能不全監(jiān)測血清尿素氮和肌，應(yīng)警惕急性腎功能不全監(jiān)測血清尿素氮和肌酐濃度，每日一酐濃度，每日一次次v 預(yù)防感染預(yù)防感染Company Logo術(shù)后護理-并發(fā)癥的護理 出血出血1.定時擠壓心包定時擠壓心包縱膈引流管縱膈引流管2 觀察引流的顏觀察引流的顏色及量色及量3 出現(xiàn)異常及時出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生通知醫(yī)生1 感染感染 1. 術(shù)前指導(dǎo)；戒煙保暖術(shù)前指導(dǎo)；戒煙保暖2. 術(shù)后遵醫(yī)使用抗感染術(shù)后遵醫(yī)使用抗感染藥物藥物