2023年醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)知識(shí)考試試卷及答案

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)學(xué)問考試試卷及答案

一、單項(xiàng)選擇題

1.1.我國(guó)逐步建立的城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保障體系以什么

制度為核心？

A.根本醫(yī)療保險(xiǎn)B.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保

險(xiǎn)C.個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)

2.國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)哪一類型的單位及其職工都要參與基

本醫(yī)療保險(xiǎn)？

A.企業(yè)B.企業(yè)、事業(yè)單位C.全部用人

單位

3.《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的

打算》規(guī)定，根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由哪些主體繳納？

A,用人單位和職工個(gè)人共同B.用人

單位全部C.個(gè)人全部

4.城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人需要繳納的比例占其工資額

的百分之幾？

A.1%B.2%C.3%D.不需要繳納

5.根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金來源于哪里？

A.用人單位依法為職工繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總

額

B.用人單位和個(gè)人繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額

C.用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶

后的余額局部

6.按國(guó)家規(guī)定，用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入職

工個(gè)人帳戶的占百分之幾？

A.30%B.20%C.40%D.50%

7.國(guó)家公務(wù)員在參與根本醫(yī)療保險(xiǎn)的根底上，還享受什

么樣的醫(yī)療制度？

A.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助B.公費(fèi)醫(yī)療C.勞保醫(yī)療D.疾病

補(bǔ)貼

8.一般而言，根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶主要支付哪一

類醫(yī)療費(fèi)用？

A.門診和急診B.急診、住

院C.門診、住院

9.根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)原則

上掌握在當(dāng)?shù)芈毠ど夏昶骄べY的百分之幾？

A.5%B.10%C.8%D.6%

10.根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額掌握在當(dāng)?shù)芈?/p>

工年平均工資的多少倍左右？

A.4倍B.2倍C.6倍D.5

倍

11.不符合根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目、診療工程、醫(yī)療效勞

設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)治理規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，能否在根本醫(yī)療

保險(xiǎn)基金中支付？

A.不允許B.允許C.依據(jù)

具體狀況打算

12.哪一類醫(yī)療費(fèi)用，可通過實(shí)行職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)

助方法等途徑得到解決？

A.根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上B.

根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下

A.B.根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限

額以下個(gè)人自付局部

13.我國(guó)現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)制度中，依據(jù)規(guī)定掩蓋范圍最

大的保險(xiǎn)工程是哪一個(gè)？

A.養(yǎng)老保險(xiǎn)B.醫(yī)療保險(xiǎn)C.失業(yè)保險(xiǎn)D.工傷保險(xiǎn)

參考答案：1A,2C,3A,4B,5C,6A,7A,8A,9B,10A,11A,

12A,13B

二、多項(xiàng)選擇題

1.以下哪些診療費(fèi)用不屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)予支付的范

圍？

A.院外會(huì)診費(fèi)B.掛號(hào)費(fèi)C.急救車中發(fā)生

的費(fèi)用D.點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)

2.以下哪些藥品不能納入根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍？

A.進(jìn)口藥品B.用中藥材和中藥飲片泡制的各

類酒制劑

C.各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑D.非處方

藥

3.根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用主要

從在哪里開支？

A.個(gè)人帳戶B.社會(huì)統(tǒng)籌基金C.個(gè)人負(fù)擔(dān)D.大

額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助

4.根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金的主要來源有哪些？

A.個(gè)人繳費(fèi)B.國(guó)家財(cái)政注入C.單位繳費(fèi)劃入局部

D.個(gè)人帳戶的利息

5.根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本原則是什么？

A.根本保障B.廣泛掩蓋C.雙方負(fù)擔(dān)

D.統(tǒng)帳結(jié)合

6.超過根本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用可以通過

什么途徑解決？

A.大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助B.企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)C.公務(wù)員

醫(yī)療補(bǔ)助D.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

7.用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的比例

依據(jù)哪些因素確定？

A.統(tǒng)籌地區(qū)B.職工年齡C.職工安康狀況

8.以下哪些屬于根本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的主要支付范

圍？

A.門診治療費(fèi)B.住院費(fèi)用C.購(gòu)置醫(yī)保定點(diǎn)藥房的

藥品費(fèi)用D.統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)

9.退休人員參與根本醫(yī)療保險(xiǎn)可以享受哪些方面的照

顧？

A.個(gè)人不繳費(fèi)B.個(gè)人帳戶計(jì)入比例高于在職職

工

C.優(yōu)先住院D.統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)個(gè)人自付

比例比在職職工高

10.以下哪些對(duì)象是職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的對(duì)象？

A.公務(wù)員B,退休人員C.離休人員D.家

庭保姆

參考答案：1ABD,2BC,3AC,4ACD,5ABCD,6ABCD,7AB,

8ACD,9AB,10AB

三、是非選擇題(簡(jiǎn)要說明理由)

1.我國(guó)根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金的來源包括用人單位及職

工按規(guī)定的費(fèi)率所繳納的費(fèi)用，國(guó)家財(cái)政不加以補(bǔ)貼。

答案要點(diǎn)：

⑴錯(cuò)。

(2)我后根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金的籌集承受醫(yī)療費(fèi)三方

分擔(dān)體制：三方是指國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人。堅(jiān)持三方

合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，主要是表達(dá)了醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)

O

(3)個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)目前是繳納本人年工資總額的

1%;用人單位按本單位職工工資總額的2%繳納，國(guó)家財(cái)

政補(bǔ)貼主要表達(dá)在二個(gè)方面，一是用人單位的根本醫(yī)療保

險(xiǎn)費(fèi)用在稅前列支，二是當(dāng)根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支

付發(fā)生了困難時(shí)，由財(cái)政補(bǔ)貼。

2.參與根本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)職工，其在同一個(gè)醫(yī)保年度

內(nèi)發(fā)生的住院賽用全部由統(tǒng)籌基金支付。

答案要點(diǎn)：

(1)錯(cuò)。

(2)根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的支

付有明確的規(guī)定，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和封頂線，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)

用由個(gè)人自負(fù)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上封頂線以下的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金

按肯定的比例支付；封頂線以上的費(fèi)用可通過大額醫(yī)療互助

基金等方式支付。3.沒有

參與工傷保險(xiǎn)的用人單位，其職工因工傷或職業(yè)病所發(fā)

生的醫(yī)療費(fèi)用可以在根本醫(yī)療保險(xiǎn)中支付。

答案要點(diǎn)：

⑴錯(cuò)。

(2)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的支付實(shí)行?？顚Ｓ茫毠ひ蚬蚵?/p>

業(yè)病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)不予支付，如用

人單位沒有參與工傷社會(huì)保險(xiǎn)，由所在單位負(fù)擔(dān)。

4.根本醫(yī)療個(gè)人賬戶內(nèi)的金額可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。

答案要點(diǎn)：

(1)對(duì)。

(2)依據(jù)現(xiàn)行的根本醫(yī)療保險(xiǎn)方法，職工個(gè)人帳戶的資金歸

個(gè)人使用，支付范圍包括一般的門、急診的醫(yī)療工程費(fèi)用以

及按規(guī)定必需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，假設(shè)當(dāng)年的費(fèi)用有積

余，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

5.城鎮(zhèn)事業(yè)單位可以自主打算是否參與根本醫(yī)療保險(xiǎn)。

答案要點(diǎn)：

⑴錯(cuò)。

(2)國(guó)"規(guī)定，城鎮(zhèn)全部的用人單位及其職工均必需參與根

本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)。事業(yè)單位也屬于根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的征繳

對(duì)象，因此必需參與，6.根

本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)按實(shí)際需要供給效勞。

答案要點(diǎn)：

(1)對(duì)。

(2)根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)不同于根本養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)等工程，

它只有當(dāng)投保人需要承受醫(yī)療效勞時(shí)才產(chǎn)生支付行為，具

有短期、常常性等特點(diǎn)。

7.用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部納入根本醫(yī)療統(tǒng)

籌基金。

答案要點(diǎn)：

(1)錯(cuò)。

(2)用人單位繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩局部，一局

部用于統(tǒng)籌基金，另一局部按30%比例劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶。

8.只有納入《國(guó)家根本醫(yī)療藥品名目》的藥品，才屬于

根本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

答案要點(diǎn)：

(1)對(duì)。

(2)?國(guó)家根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目>>是依據(jù)國(guó)家《國(guó)家根

本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目>>制定的，目的是對(duì)根本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥

范圍進(jìn)展治理，以保障參保人員根本醫(yī)療用藥，合理掌握藥

品費(fèi)用和根本醫(yī)療保險(xiǎn)的收支平衡。

四、四、論述題

1.世界通行的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付做法有哪些？我國(guó)

根本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)待遇承受什么樣的支付方式？

答案要點(diǎn)：

(1)世界通行的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)待遇支付做法主要有三種：

一為直接支付。也即當(dāng)患者生病，其醫(yī)療效勞費(fèi)用由醫(yī)

療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一支付；二為報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。也即患者

在看病時(shí)先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后憑單據(jù)到醫(yī)療社會(huì)

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)展報(bào)銷；三為向患者供給效勞。也即病人必

須在醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的醫(yī)療效勞點(diǎn)就醫(yī)，享受其

指定的免費(fèi)醫(yī)療效勞。

(2)在我國(guó)，主要承受前二種方式，也即承受直接支付和患

者報(bào)銷兩種方式。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付所依據(jù)的是實(shí)際發(fā)

生根本醫(yī)療費(fèi)用，即國(guó)家有關(guān)部門規(guī)定的根本藥品、必

需的檢查費(fèi)用、住院費(fèi)用等，而自費(fèi)藥品、“非根本”藥物

及檢查費(fèi)用等，則不在報(bào)銷之列。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)

用的報(bào)銷憑證是醫(yī)院出具的正式收據(jù)或發(fā)票，憑票報(bào)銷。

假設(shè)承受“打卡”付費(fèi)，則只需醫(yī)院輸入藥品清單等即

可報(bào)銷。

2.我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中所要建立的根本醫(yī)療

保險(xiǎn)制度有哪些主要特點(diǎn)？

答案要點(diǎn)：我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革中所要建立的根本醫(yī)

療保險(xiǎn)制度具有以下特點(diǎn)：

(1)根本保障。是指根本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要依據(jù)目前我國(guó)

財(cái)政和企業(yè)的承受力量確定，只能保障職工的根本醫(yī)療需求；

(2)廣泛掩蓋。是指根本醫(yī)療保險(xiǎn)要掩蓋城鎮(zhèn)全部用人單位

和職工；

(3)雙方負(fù)擔(dān)。是指實(shí)行根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共

同合理負(fù)擔(dān)；

(1)(5)統(tǒng)帳結(jié)合。是指根本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人

賬戶相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并明確

各自的支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬

戶主要支付門診醫(yī)療費(fèi)用。

3.我國(guó)的根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在哪些問題？

答案要點(diǎn)：目前我國(guó)現(xiàn)行的根本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題主要有

(只要求答出三點(diǎn))

(1)(1)醫(yī)療保險(xiǎn)的掩蓋面比較窄，只包括城鎮(zhèn)地區(qū)的

用人單位的在職職工和退休職工，其他人群尚未納入；

(2)(2)法定范圍內(nèi)的企業(yè)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的生疏缺乏，欠

費(fèi)的現(xiàn)象仍存在；

(3)(3)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府購(gòu)置效勞，而政府對(duì)醫(yī)療效勞的

監(jiān)管不力，尤其是一家人用一個(gè)醫(yī)療帳戶的現(xiàn)象仍存

在；

(4)(4)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源渠道不夠廣泛，社會(huì)化程度

還不夠高。

五、五、案例分析題

1.職工王女士患有慢性病，需要常常吃藥，其個(gè)人帳戶

內(nèi)的金額已用完，但其愛人及家中其他親屬的個(gè)人賬戶里還

有余額，她認(rèn)為既然是一家人，因此她也有權(quán)使用其家人個(gè)

人帳戶內(nèi)的余額。請(qǐng)問她的生疏是否正確？為什么？

參考答案：

(1)王女士的說法是不正確的。醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金用完

后，不能使用其他親屬的個(gè)人帳戶。

(2)由于每個(gè)人身體安康狀況不同，個(gè)人的醫(yī)療需求也不同，

必定導(dǎo)致每個(gè)人的醫(yī)療支出存在差異。我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)施

的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的個(gè)人賬戶是建立在每個(gè)職工名下

的，實(shí)施的個(gè)人賬戶不是家庭賬戶，每個(gè)人的醫(yī)療賬戶只能

自己來使用，一旦個(gè)人賬戶的余額已用完，則在當(dāng)年度里以

后需要由個(gè)人賬戶來支付的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由本人自費(fèi)支付。

(3)這樣做的目的是：A保證個(gè)人賬戶里的資金是屬于職

工自己專用的；B.可以使職工自己養(yǎng)成關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)，

削減不必要的醫(yī)療支出，防止醫(yī)療資源的鋪張，防止個(gè)人賬

戶里的資金很早就用完；C.保護(hù)賬戶擁有者的利益，由于實(shí)

施個(gè)人賬戶的目的是要縱向積存，即假設(shè)個(gè)人賬戶的資金未

用完，可以累積使用，以解決將來的可能較高的醫(yī)療費(fèi)用。

2.小王是某企業(yè)的一名職工，其所在企業(yè)參與了企業(yè)基

本醫(yī)療保險(xiǎn)，但沒有參與工傷社會(huì)保險(xiǎn)。在最近的一次工傷

事故中，小王不幸受了傷，住院治療花費(fèi)了很大的一筆費(fèi)用。企

業(yè)給了小王一筆補(bǔ)助費(fèi)用后，建議小王的醫(yī)療費(fèi)到社會(huì)醫(yī)療

統(tǒng)籌基金去報(bào)銷。請(qǐng)問企業(yè)的這種做法對(duì)嗎？為什么？參

考答案：

(1)不對(duì)。

(2)依據(jù)企業(yè)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)規(guī)定，因工傷

發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用的支會(huì)范圍。

[3)該企業(yè)雖然沒有參與工傷社會(huì)保險(xiǎn)，但應(yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)

家的相關(guān)規(guī)定，按工傷的待遇支付醫(yī)療費(fèi)用。

3.某企業(yè)共有職工和退休人員1200人,其中在職職工

1000人，退休人員200人。則該企業(yè)參與根本醫(yī)療保險(xiǎn)的人

數(shù)為1200人，繳費(fèi)人數(shù)為1000人。你認(rèn)為這種說法對(duì)嗎？

為什么？

參考答案：

(1)正確。

(2)依據(jù)有關(guān)規(guī)定，企業(yè)在職職工與退休人員均需參與基本

醫(yī)療保險(xiǎn)，因該企業(yè)參與根本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)應(yīng)當(dāng)為1200人;

(3)企業(yè)繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的基數(shù)為在職職工的工

資基數(shù)之和，因此無需擔(dān)當(dāng)退休人員的根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，故

繳費(fèi)人數(shù)應(yīng)為1000人。

六、實(shí)務(wù)操作題

1.小王現(xiàn)年32歲，在上海一家企業(yè)工作，上一年度

月平均工資為5000元，假定上海市上一年度職工的月平均

工資水平為1500元。請(qǐng)問今年他應(yīng)當(dāng)繳納的根本醫(yī)療保險(xiǎn)

月工資基數(shù)是多少？按規(guī)定，企業(yè)繳納的工資基數(shù)中按0.8%

的比例劃入小王的帳戶，則到年底他可支配的個(gè)人賬戶資金

總額將到達(dá)多少？

參考答案：

(1)個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的月基數(shù)：4500元(超過300%局部

不作為工資基數(shù))；

[2[個(gè)人每月的繳費(fèi)額：4500X2%=90元；

⑶每月單位繳費(fèi)劃入：4500X0.8%=36元；

[4)年底時(shí)可支配帳戶總額由二局部組成：[90+60)X

12=1800元。

2.某職工在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次

住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2.2萬元，其中發(fā)生超出根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥

品名目和診療工程等費(fèi)用2000元；所在統(tǒng)籌地區(qū)上一年度

職工的平均年收入為8000元，統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用的支付比

例為90%,起付標(biāo)準(zhǔn)及封頂線標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家的規(guī)定一樣。請(qǐng)問：

統(tǒng)籌基金應(yīng)為其支付多少元？該職工自付或通過其他途徑

解決多少元？

參考答案：

(1)(1)依據(jù)規(guī)定，根本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付起

付標(biāo)準(zhǔn)以下局部，超出根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目和診療

工程的局部及最高支付限額以上局部。起付標(biāo)準(zhǔn)

為：8000*10%=800元；封頂線：8000*4=32000元；

(2)(2)所以統(tǒng)籌基金支付的金額應(yīng)為

(22000-2000-800)*90%=17280元。

(2)該職工自付或通過企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決的

局部則為：局000-為280=4720元

3.某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支

付限額是3萬元，統(tǒng)籌基