第十章-護(hù)理程序課件

第十章護(hù)理程序張瓊第十章-護(hù)理程序本章學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)護(hù)理評(píng)估第三節(jié)護(hù)理診斷第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃第五節(jié)實(shí)施第六節(jié)評(píng)價(jià)第十章-護(hù)理程序?qū)W習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理程序的概念、步驟、患者資料的收集與整理掌握護(hù)理診斷的概念、組成熟悉護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)了解護(hù)理程序的發(fā)展史第十章-護(hù)理程序第一節(jié)緒論一、護(hù)理程序的概念

護(hù)理程序（nursingprocess）是一種科學(xué)地確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法，是有計(jì)劃、有步驟地為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理服務(wù)的工作程序，它是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的和動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程。

第十章-護(hù)理程序二、護(hù)理程序發(fā)展史1955年由LydiaHall:首先提出責(zé)任制護(hù)理1961年Orlando:病人的行為、護(hù)士的反應(yīng)、護(hù)理活動(dòng)有效執(zhí)行1967年Yura和wash:評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)1975年Roy等：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)第十章-護(hù)理程序三、護(hù)理程序的步驟評(píng)估（

assessment

）診斷（

diagnosis

）計(jì)劃（

planning

）實(shí)施（

implementation

）評(píng)價(jià)（

evaluation

）第十章-護(hù)理程序護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤?收集資料

1確定護(hù)理診斷

1排列診斷順序

1實(shí)施前準(zhǔn)備1收集資料

2整理分析資料

2確定護(hù)理目標(biāo)

2執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃2判斷效果

3制定護(hù)理措施

3完成護(hù)理記錄3分析原因

4構(gòu)成護(hù)理計(jì)劃

4修訂計(jì)劃

第十章-護(hù)理程序護(hù)理程序五步之間的關(guān)系

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料

評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料

評(píng)估收集資料分析整理資料

診斷提出護(hù)理診斷

計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料

診斷提出護(hù)理診斷

評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃

實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料

評(píng)估收集資料分析整理資料第十章-護(hù)理程序四、護(hù)理程序的特點(diǎn)以護(hù)理對(duì)象為中心：突出個(gè)體化護(hù)理目標(biāo)性組織性和計(jì)劃性循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程互動(dòng)性和協(xié)作性普遍適用性具有創(chuàng)造性以科學(xué)理論為依據(jù)第十章-護(hù)理程序五、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)系統(tǒng)理論問(wèn)題解決理論信息交流理論需要層次理論、應(yīng)激與適應(yīng)理論、控制論……第十章-護(hù)理程序六、護(hù)理程序的意義對(duì)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)意義促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展促進(jìn)護(hù)理人員素質(zhì)的提高123第十章-護(hù)理程序第二節(jié)護(hù)理評(píng)估定義

系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、分析和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過(guò)程找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題目的第十章-護(hù)理程序資料收集的步驟收集資料：全面整理資料核實(shí)資料分析資料記錄資料第十章-護(hù)理程序一、收集資料目的1.為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)2.為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)3.為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)4.為護(hù)理科研積累資料第十章-護(hù)理程序資料的來(lái)源護(hù)理對(duì)象本人Descriptionofthecompany’stechnology1家庭成員或關(guān)系密切的人員2Descriptionofthecompany’stechnology其他健康保健人員3Descriptionofthecompany’stechnology病歷及各種檢查報(bào)告4第十章-護(hù)理程序資料的種類(lèi)

ContentTitle護(hù)理對(duì)象對(duì)健康問(wèn)題的主觀描述客觀資料通過(guò)觀察、體格檢查以及借助醫(yī)療器械和實(shí)驗(yàn)室檢查所獲得的資料主觀資料第十章-護(hù)理程序舉例腹脹、面色蒼白、T：39℃、B:20次/分,坐立不安、睡不好覺(jué)、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶，皮膚發(fā)紺,“我頭暈”、神志不清、呼吸急促、呼出的氣有爛蘋(píng)果味、解稀便每日2次，伴下腹脹痛。病人體溫37.5

C，自覺(jué)發(fā)熱第十章-護(hù)理程序資料的內(nèi)容一般情況入院方式與時(shí)間現(xiàn)在健康狀況既往健康狀況家族史護(hù)理體檢的檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果心理狀況社會(huì)文化狀況第十章-護(hù)理程序收集資料的方法交談法：正式交談非正式交談護(hù)理體檢：望、觸、叩、聽(tīng)、嗅查閱：醫(yī)療病歷、護(hù)理病歷、檢查報(bào)告觀察：癥狀、體征、面色、精神狀態(tài)、心理反應(yīng)等

心理測(cè)量及評(píng)定量表等……第十章-護(hù)理程序二、整理資料按馬斯洛需要層次論生理需要安全需要愛(ài)與歸屬的需要尊敬與被尊敬的需要自我實(shí)現(xiàn)的需要整理分類(lèi)第十章-護(hù)理程序整理分類(lèi)按人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)交換exchanging溝通communicating關(guān)系relating賦予價(jià)值valuing選擇choosing移動(dòng)moving感知perceiving認(rèn)知knowing感覺(jué)feeling第十章-護(hù)理程序整理分類(lèi)按MarjoryGordon的11種健康型態(tài)分類(lèi)健康感知/健康管理型態(tài)營(yíng)養(yǎng)/代謝型態(tài)（飲食型態(tài)）排泄型態(tài)活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)型態(tài)認(rèn)知/感知型態(tài)睡眠/休息型態(tài)自我認(rèn)知/自我概念型態(tài)角色/關(guān)系型態(tài)性/生殖型態(tài)應(yīng)對(duì)/應(yīng)激耐受型態(tài)價(jià)值/信念型態(tài)第十章-護(hù)理程序整理分類(lèi)按NANDA分類(lèi)法Ⅱ的13個(gè)護(hù)理診斷領(lǐng)域分類(lèi)按身體系統(tǒng)框架組織材料第十章-護(hù)理程序核實(shí)資料核實(shí)資料完整性比較主觀和客觀資料澄清含糊的資料核實(shí)可疑的不正常值第十章-護(hù)理程序分析資料找出異常所在找出異常所在找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素第十章-護(hù)理程序記錄資料客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、認(rèn)真記錄格式第十章-護(hù)理程序第三節(jié)護(hù)理診斷

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的和潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到護(hù)理的預(yù)期結(jié)果而選擇措施的基礎(chǔ)。(1990年NANDA第9次會(huì)議)

第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷的歷史1953年：Virginia.Fry首先提出1973年：第一次護(hù)理診斷會(huì)議1982年：加拿大代表參加（第五次會(huì)議）1995年9月：我國(guó)第一次護(hù)理診斷會(huì)議第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷的臨床意義便于臨床實(shí)踐和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)便于積累資料有助于加強(qiáng)護(hù)理知識(shí)的整體性有利于護(hù)理教育有利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展增強(qiáng)了護(hù)理的自主性和責(zé)任性第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷的分類(lèi)第一階段：按字母排列順序第二階段：按按人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)分類(lèi)，分類(lèi)法Ⅰ第二階段：分類(lèi)法Ⅱ

13個(gè)領(lǐng)域46個(gè)級(jí)別第十章-護(hù)理程序健康狀態(tài)的改變類(lèi)型1）現(xiàn)存性護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程反應(yīng)的描述2）危險(xiǎn)性護(hù)理診斷是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。3）健康性護(hù)理診斷是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述。第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷的陳述方法三部分陳述——PES公式現(xiàn)存的護(hù)理診斷P---Problem(問(wèn)題)：名稱(chēng)E---Etiology（原因）：相關(guān)因素S---SymptomsandSigns（癥狀和體征）舉例——高于機(jī)體需要量（P）：肥胖(S)：與攝入量過(guò)多有關(guān)(E)第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷的陳述方法二部分陳述——PE公式潛在的護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)一部分陳述——只有P

健康的護(hù)理診斷母乳喂養(yǎng)有效第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷的組成部分（一）名稱(chēng)（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素第十章-護(hù)理程序（一）名稱(chēng)（Title）

是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀況或其對(duì)疾病產(chǎn)生反應(yīng)的概括性描述。七部分診斷概念時(shí)間護(hù)理單位年齡健康狀態(tài)修飾語(yǔ)部位第十章-護(hù)理程序名稱(chēng)舉例1、語(yǔ)言溝通障礙2、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效3、體溫調(diào)節(jié)無(wú)效4、清理呼吸道無(wú)效5、皮膚完整性受損6、氣體交換受損7、潛在的體溫改變8、衛(wèi)生自理缺陷第十章-護(hù)理程序（二）定義（definition）“清理呼吸道無(wú)效”：個(gè)體處于無(wú)法從呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能維持呼吸道通暢的狀態(tài)“氣體交換受損”：個(gè)體處于肺泡與微血管之間的氧氣與二氧化碳交換降低的狀態(tài)是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰的、精確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。第十章-護(hù)理程序(三)診斷依據(jù)必要依據(jù)：做出某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)主要依據(jù)：是指形成某一特定診斷時(shí)通常需要存在的依據(jù)(80%--100%病人具備)次要依據(jù)：對(duì)做出某一診斷有支持作用，但是不一定每次作出該診斷時(shí)都存在的依據(jù)(50%--79%病人具備)。是對(duì)護(hù)理診斷具體特征的詳細(xì)闡述，是做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。該護(hù)理問(wèn)題所具有的一組臨床表現(xiàn)。第十章-護(hù)理程序診斷依據(jù)舉例—體溫過(guò)高必要依據(jù)：體溫高于正常范圍主要依據(jù)：皮膚發(fā)紅，觸之有熱感；次要依據(jù)：呼吸頻率增快；心動(dòng)過(guò)速；痙攣或驚厥。第十章-護(hù)理程序（四）相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素相關(guān)因素是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。——現(xiàn)存性和健康性護(hù)理診斷危險(xiǎn)因素是指增加個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)某一護(hù)理問(wèn)題易患性的因素。——現(xiàn)存性和健康性護(hù)理診斷第十章-護(hù)理程序（四）相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素來(lái)源疾病方面——低效型呼吸型態(tài)：與支氣管哮喘有關(guān)體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)與治療有關(guān)——自我形象紊亂：與乳癌病人行一側(cè)乳房切除術(shù)有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān)心理方面——活動(dòng)無(wú)耐力：與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān)情景方面——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān)發(fā)展方面——便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題陳述方式

潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）:XXXX簡(jiǎn)寫(xiě)為PC

潛在并發(fā)癥：出血性休克合作性問(wèn)題是指由于各種原因造成的或可能造成的生理上的并發(fā)癥，是需要護(hù)理人員進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并需要與其他醫(yī)務(wù)人員共同處理以減少其發(fā)生的問(wèn)題第十章-護(hù)理程序護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷

臨床判斷對(duì)象

對(duì)個(gè)體、家庭、社會(huì)的健康問(wèn)題對(duì)個(gè)體病理生理變化生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷的一種臨床判斷描述的內(nèi)容個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng)一種疾病決策者

護(hù)士醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療范圍內(nèi)進(jìn)行適應(yīng)范圍個(gè)體、家庭、社會(huì)的健康問(wèn)題個(gè)體疾病

數(shù)量往往有多個(gè)一般情況下只有一個(gè)是否變化隨病情的變化而變化一旦確診則不會(huì)變化第十章-護(hù)理程序形成護(hù)理診斷的過(guò)程組織和整理資料分析資料分析問(wèn)題形成診斷的描述按需要層次將資料進(jìn)行分類(lèi)整理與標(biāo)準(zhǔn)比較綜合歸類(lèi)初步診斷對(duì)有疑問(wèn)資料進(jìn)行核實(shí)根據(jù)診斷依據(jù)確定問(wèn)題確定相關(guān)因素第十章-護(hù)理程序書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)護(hù)理診斷的名稱(chēng)必須是公認(rèn)并經(jīng)通過(guò)的,不能隨意制造。列護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)貫徹整體護(hù)理的觀念，作出全面的診斷。明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)避免臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素混淆第十章-護(hù)理程序書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)護(hù)理問(wèn)題。避免使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句潛在并發(fā)癥：出血：與醫(yī)生手術(shù)有關(guān)避免價(jià)值判斷

衛(wèi)生不良：與懶惰有關(guān)

第十章-護(hù)理程序第四節(jié)護(hù)理計(jì)劃制定護(hù)理計(jì)劃的目的確定護(hù)理對(duì)象的護(hù)理重點(diǎn)明確預(yù)期目標(biāo)提供護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)護(hù)理措施的實(shí)施方案護(hù)理計(jì)劃（NursingPlanning）是以護(hù)理診斷為依據(jù)，系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理措施的過(guò)程。第十章-護(hù)理程序制定護(hù)理計(jì)劃的過(guò)程排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序設(shè)定護(hù)理對(duì)象的目標(biāo)或預(yù)期效果制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文第十章-護(hù)理程序排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：是指直接威脅病人生命，需要立即采取行動(dòng)去解決的問(wèn)題氣體交換受損、體液嚴(yán)重不足、心輸出量不足清理呼吸道無(wú)效、潛在暴力行為中優(yōu)問(wèn)題：雖然不直接威脅病人的生命，但也能導(dǎo)致身體上的不健康或情緒上變化的問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力、皮膚完整性受損、有感染的危險(xiǎn)、軀體移動(dòng)障礙次優(yōu)問(wèn)題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次發(fā)病所反應(yīng)的問(wèn)題。這些問(wèn)題并非不重要，而是指在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量護(hù)理診斷的優(yōu)先順序分類(lèi)第十章-護(hù)理程序排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序優(yōu)先解決危機(jī)生命的問(wèn)題按馬斯洛需要層次論排列優(yōu)先順序與治療原則無(wú)沖突時(shí)優(yōu)先解決主觀迫切需要危險(xiǎn)性護(hù)理診斷和潛在并發(fā)癥不一定都不是需要優(yōu)先解決的問(wèn)題護(hù)理診斷排序的優(yōu)先原則第十章-護(hù)理程序護(hù)士可以安排同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題，但其護(hù)理重點(diǎn)及主要精力還應(yīng)放在需要優(yōu)先解決的問(wèn)題上。護(hù)理診斷順序的可變性“危險(xiǎn)的護(hù)理診斷”和“潛在并發(fā)癥”的排序護(hù)理診斷排序注意事項(xiàng)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序第十章-護(hù)理程序制定目標(biāo)確定目標(biāo)的意義

明確護(hù)理工作的方向指導(dǎo)護(hù)士制定護(hù)理措施作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺(jué)）的改變第十章-護(hù)理程序制定目標(biāo)功能活動(dòng)無(wú)耐力：與病后長(zhǎng)期臥床有關(guān)

目標(biāo)：1周后病人行走100米不覺(jué)心悸、氣短認(rèn)知知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護(hù)理的知識(shí) 目標(biāo)：2天后病人能復(fù)述出-----舉例第十章-護(hù)理程序制定目標(biāo)行為知識(shí)缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識(shí) 目標(biāo)：病人能自我注射胰島素情感（感覺(jué)）焦慮：與心絞痛反復(fù)多次發(fā)作有關(guān) 目標(biāo)：病人主訴不安、擔(dān)心的感覺(jué)減輕疼痛：與胃粘膜炎性病變有關(guān) 目標(biāo)：病人訴說(shuō)疼痛減輕或感到疼痛的持續(xù)時(shí)間縮短舉例第十章-護(hù)理程序制定目標(biāo)一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：1周后病人能夠

1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次舉例第十章-護(hù)理程序目標(biāo)的種類(lèi)短期目標(biāo)/近期目標(biāo):是指在較短的時(shí)間內(nèi)(幾天、幾小時(shí)）能夠達(dá)到的目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解、3天內(nèi)新生兒體重增加50g、3天內(nèi)患者可自己行走50m長(zhǎng)期目標(biāo)/遠(yuǎn)期目標(biāo)：是指需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)“在1周內(nèi)病人能正確地為自己注射胰島素”長(zhǎng)期目標(biāo)要一系列（漸進(jìn)式）短期目標(biāo)來(lái)實(shí)現(xiàn)第十章-護(hù)理程序目標(biāo)的種類(lèi)漸進(jìn)式短期目標(biāo)在1周內(nèi)病人能正確地為自己注射胰島素”（評(píng)價(jià)時(shí)間：6月7日）6月8日：病人表示愿意學(xué)習(xí)注射胰島素的方法，能說(shuō)出注射時(shí)的無(wú)菌要求。6月9-10日：病人用無(wú)菌操作法按醫(yī)囑抽出胰島素的正確劑量并給代替品仿真注射。6月11日－14日：病人在護(hù)士的監(jiān)督下能安全正確地給自己注射胰島素第十章-護(hù)理程序目標(biāo)的陳述方式主語(yǔ)：護(hù)理對(duì)象或患者生理功能或機(jī)體一部分謂語(yǔ)：護(hù)理對(duì)象將要完成的動(dòng)作行為標(biāo)準(zhǔn)：行動(dòng)后要達(dá)到的程度條件狀語(yǔ)：完成某動(dòng)作所處條件狀況（不一定出現(xiàn)）時(shí)間狀語(yǔ)：行為動(dòng)作的時(shí)間限定主語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語(yǔ)（條件、時(shí)間）第十章-護(hù)理程序目標(biāo)舉例4天后

病人

借助雙拐

能行走

100m評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無(wú)褥瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)第十章-護(hù)理程序制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)都應(yīng)有明確的針對(duì)性，一個(gè)護(hù)理診斷至少有一個(gè)護(hù)理目標(biāo)，一個(gè)目標(biāo)針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷目標(biāo)必須具有現(xiàn)實(shí)性和可行性目標(biāo)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的目標(biāo)應(yīng)是通過(guò)護(hù)理措施能夠達(dá)到的鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)“潛在并發(fā)癥：出血”“護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并配合搶救”第十章-護(hù)理程序制定護(hù)理措施護(hù)理措施是護(hù)士為幫助護(hù)理對(duì)象達(dá)到預(yù)定目標(biāo)所需采取的具體方法。是以護(hù)理診斷所陳述的相關(guān)因素為基礎(chǔ)、結(jié)合評(píng)估所獲的護(hù)理對(duì)象具體情況、運(yùn)用專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)做出決策的過(guò)程第十章-護(hù)理程序護(hù)理措施的類(lèi)型依賴(lài)性護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑相互依賴(lài)的護(hù)理措施護(hù)士與其他健康人員合作獨(dú)立的護(hù)理措施護(hù)理獨(dú)立提出和采取措施的措施第十章-護(hù)理程序護(hù)理措施關(guān)注的焦點(diǎn)現(xiàn)存性護(hù)理診斷排除、減少相關(guān)因素；監(jiān)測(cè)狀態(tài)發(fā)展；預(yù)防新問(wèn)題危險(xiǎn)性護(hù)理診斷排除、減少危險(xiǎn)因素；監(jiān)測(cè)為題發(fā)生；預(yù)防問(wèn)題發(fā)生健康性護(hù)理診斷使健康狀態(tài)達(dá)到更高水平合作性問(wèn)題與他人合作，監(jiān)測(cè)、預(yù)防、治療第十章-護(hù)理程序制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性；應(yīng)切實(shí)可行、因人而異；護(hù)理措施不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相矛盾應(yīng)明確、具體、全面、有指導(dǎo)性；護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)依據(jù)應(yīng)保證患者安全鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與第十章-護(hù)理程序護(hù)理計(jì)劃成文個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃成文是將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施以一定的格式記錄下來(lái)。第十章-護(hù)理程序第五節(jié)實(shí)施實(shí)施是執(zhí)行計(jì)劃的過(guò)程專(zhuān)業(yè)知識(shí)、熟練操作技能、良好人際溝通能力急診或病情突變第十章-護(hù)理程序?qū)嵤┑牟襟E實(shí)施前的準(zhǔn)備實(shí)施實(shí)施后的記錄第十章-護(hù)理程序?qū)嵤┣暗臏?zhǔn)備做什么（what）誰(shuí)去做（who）怎樣做（how）操作、管理、咨詢(xún)、教育、指導(dǎo)、溝通、記錄、報(bào)告何時(shí)做（when）在何地（where）第十章-護(hù)理程序?qū)嵤┖笥涗浻涗泝?nèi)容實(shí)施護(hù)理措施后護(hù)理對(duì)象和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)的新的健康問(wèn)題與病情變化所采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施護(hù)理對(duì)象身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象的心理狀態(tài)等。第十章-護(hù)理程序?qū)嵤┖笥涗浻涗浺饬x便于專(zhuān)業(yè)人員間交流溝通；作為護(hù)理效果、質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)依據(jù)；為科研提供資料；法律文書(shū)，為處理糾紛提供證據(jù)。第十章-護(hù)理程序記錄格式PIO格式：P（problem）問(wèn)題

I（intervention）措施

O（outcome）結(jié)果SOAPIE格式：S（subjectivedata）主觀資料

O（objectivedata）客觀資料A（assessment）估計(jì)P（plan）計(jì)劃I（intervention）護(hù)理措施E（evaluation）評(píng)價(jià)第十章-護(hù)理程序?qū)嵤┻^(guò)程中的注意事項(xiàng)盡可能適應(yīng)患者需要以科學(xué)知識(shí)和護(hù)理科研為基礎(chǔ)有疑問(wèn)醫(yī)囑應(yīng)澄清措施必須安全鼓勵(lì)病人參與護(hù)理活動(dòng)把病情觀察和收集資料貫穿于實(shí)施過(guò)程第十章-護(hù)理程序第六節(jié)評(píng)價(jià)了解是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)需要是否得到滿足將措施實(shí)施后患者的健康狀況與護(hù)理目標(biāo)作比較，并作出判斷的過(guò)程。第十章-護(hù)理程序評(píng)價(jià)方式與內(nèi)容評(píng)價(jià)方式自我評(píng)價(jià)護(hù)士長(zhǎng)/護(hù)理教師評(píng)定護(hù)理查房評(píng)價(jià)內(nèi)容護(hù)理過(guò)程評(píng)價(jià)護(hù)理效果評(píng)價(jià)第十章-護(hù)理程序評(píng)價(jià)步驟收集資料對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)