抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物

抗休克藥-第十四章治療心血管疾病的藥物2024/3/29抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物休克是人體受到各種有害刺激的強(qiáng)烈侵襲時引起的有效循環(huán)血量銳減的反應(yīng)，是組織血液灌注不足所引起的代謝障礙和細(xì)胞受損的病理過程，為一種急性循環(huán)功能不全綜合征，是臨床各種嚴(yán)重疾病中常見的并發(fā)癥。引起休克的病因很多，共同的發(fā)病環(huán)節(jié)是交感-腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，全身組織和器官血液灌注不足，造成細(xì)胞的營養(yǎng)物質(zhì)及氧供應(yīng)不良，細(xì)胞代謝產(chǎn)物不能排出，引起臟器功能障礙，代謝紊亂等一系列病理、生理癥狀。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物如果持續(xù)時間過久，細(xì)胞代謝功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，細(xì)胞膜及超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈、乏力、神志淡漠或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢濕冷、淺表靜脈塌陷、脈搏細(xì)數(shù)或測不到、血壓下降、尿量減少等。如果不及時采取有效的急救措施，病人將急轉(zhuǎn)到不可逆的階段，使生命器官的功能發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害而造成死亡。

抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物產(chǎn)生休克的原因多種多樣，按病因可分為：1.心源性休克由于心臟收縮功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致心排出量急劇減少。常見原因是大面積心肌梗死、心肌炎、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、心室射血障礙等。2.低血容量性休克由于全血、血漿減少或水的丟失，使有效循環(huán)血容量不足、回心血量減少，導(dǎo)致心排出量明顯降低。包括失血性、創(chuàng)傷性、燒傷性休克及嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?.分配失調(diào)性休克由于周圍血管舒縮功能失常，廣泛的末梢血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙，包括感染中毒性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克等。休克發(fā)生的根本原因是器官灌注不足，因此治療休克必須從改善和增加組織灌注入手。為此，要保證足夠的循環(huán)血量，保證循環(huán)系統(tǒng)通暢和一定的灌注壓，而灌注壓主要取決于心臟泵血功能和適當(dāng)?shù)耐庵茏枇?。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物治療休克?yīng)根據(jù)不同病因和不同階段，采取相應(yīng)的措施。在病因治療的基礎(chǔ)上保證有效通氣量，補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用心血管活性藥物以保證重要臟器的血液供應(yīng)，改善血流動力學(xué)障礙，糾正代謝紊亂，改善細(xì)胞代謝等。目前隨著微循環(huán)理論及分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，對休克本質(zhì)的認(rèn)識也在不斷深化。休克的治療已從傳統(tǒng)的單用升壓藥提高血壓的方法，轉(zhuǎn)向采用綜合治療措施?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锲渌幬镏委熡蓡渭円匝芑钚晕镔|(zhì)改善微循環(huán)的方法，發(fā)展到聯(lián)合應(yīng)用血管內(nèi)皮保護(hù)劑、自由基清除劑、抗血小板藥、花生四烯酸代謝物拮抗藥、以及細(xì)胞能量合劑，穩(wěn)定細(xì)胞膜及基因治療，并取得一定的療效，降低了休克的死亡率。用于抗休克的藥物主要有：作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，包括擴(kuò)血管藥、縮血管藥和正性肌力藥物如胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素，以及其他一些與抗休克有關(guān)的藥物如阿片受體阻斷劑、磷酸二酯酶抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物抑制劑、花生四烯酸代謝抑制劑、休克細(xì)胞因子拮抗劑、內(nèi)毒素拮抗劑、抗氧自由基藥物、誘生型一氧化氮合酶特異性抑制劑等。目前，仍以作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物最為常用。在用藥選擇時應(yīng)充分考慮患者的病因、病理生理、持續(xù)時間、并發(fā)癥和病人體質(zhì)等情況。在病因治療的前提下，采取綜合治療的措施?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬镆?、作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（一）擴(kuò)血管藥物硝普鈉Sodiumnitroprusside【作用與作用機(jī)制】本品能直接擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟的前后負(fù)荷，降低左室射血阻力及左室充盈壓，從而增加心排出量和組織血流灌注量，改善微循環(huán)。同時本品不增加心肌收縮力和心率，因此使心肌耗氧量降低。硝普鈉能使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放一氧化氮及激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP水平，舒張血管?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】硝普鈉性質(zhì)不穩(wěn)定，口服不吸收。靜脈滴注后立即達(dá)血藥高峰，其水平隨劑量而變化。靜脈滴注5分鐘見效，停藥后作用能維持2～15分鐘。本品由紅細(xì)胞代謝為氰化物，在肝臟內(nèi)氰化物代謝為硫氰酸鹽，代謝物無擴(kuò)張血管活性，氰化物可參與維生素B12的代謝過程。由于本品顯效快，作用持續(xù)時間短，因而可以通過調(diào)整滴速和劑量，使血壓控制在一定水平。代謝產(chǎn)物由腎排泄?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩具m應(yīng)證】主要適用于治療急性心肌梗死所致的心源性休克，尤其適用于左室射血阻抗或左室充盈壓顯著增高（＞20mmHg）的患者。此外可用于心力衰竭、高血壓危象?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】1．短期適量應(yīng)用，無明顯不良反應(yīng)。本品的毒性反應(yīng)來自氰化物和硫氰酸鹽，氰化物是中間代謝物，硫氰酸鹽為最終代謝物，如果氰化物不能正常轉(zhuǎn)換為硫氰酸鹽，則硫氰酸鹽血濃度雖正常，抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物也可發(fā)生中毒。長期或大量用藥，其體內(nèi)代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽在血中濃度過高時，可導(dǎo)致甲狀腺功能低下，妨礙碘的轉(zhuǎn)運(yùn)。腎功能減退時，排泄速度減慢，硫氰酸鹽的半衰期延長，易蓄積中毒，出現(xiàn)惡心、耳鳴、肌痙攣、定向障礙、精神癥狀、視力模糊、譫妄、眩暈、氣短等癥狀。為防止蓄積中毒，持續(xù)滴注超過48小時，應(yīng)監(jiān)測血中硫氰酸鹽的濃度，當(dāng)其濃度大于10mg/100ml時應(yīng)停藥。肝功能不全者慎用。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物2．氰化物中毒或超極量時，可出現(xiàn)反射消失、心音遙遠(yuǎn)、昏迷、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸表淺、瞳孔散大。此外還可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥、靜脈炎，代謝性酸中毒等。3．本品水溶液不穩(wěn)定，對光敏感，應(yīng)臨用前配制，并注意溶液配制時間超過4小時不宜使用，溶液內(nèi)不宜加入其他藥品。藥液對局部有刺激性，靜滴時謹(jǐn)防藥液外漏?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?．本品降壓作用迅速，給藥時應(yīng)密切觀察，根據(jù)血壓隨時調(diào)整滴速，不超過每分鐘10μg/kg,防止血壓下降過快過多，加重病人休克癥狀。5．腎功能不全應(yīng)用本品超過48小時，須每日測定氰化物、硫氰酸鹽濃度，保持氰化物不超過3mmol/L，硫氰酸鹽不超過100mg/L?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】用藥前充分補(bǔ)充血容量，將50mg溶于5%葡萄糖注射液3～5ml中，再用葡萄糖液500ml稀釋成100μg/ml的藥液，緩慢滴入。速度不超過每分鐘3μl/kg，并監(jiān)測血壓，及時調(diào)整滴速。【相互作用】與其它降壓藥合用使血壓劇降；與多巴酚丁胺合用，可增加心排出量，降低肺毛細(xì)血管楔壓；與擬交感胺類合用，本品降壓作用減弱?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價與選藥原則】本品為強(qiáng)而短效的擴(kuò)血管藥，可改善心內(nèi)膜下心肌的血液供應(yīng)，減輕心肌缺氧，縮小梗死范圍。用藥后患者左室功能改善，心搏量增加，心臟指數(shù)增加，肺淤血改善，呼吸困難減輕，腎血流量增加，尿量增加，病死率降低?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锒喟桶穌opamine【作用與作用機(jī)制】本品是唯一可直接增加腎血流，改善腎功能的最常用擬腎上腺素藥物，既是交感神經(jīng)遞質(zhì)生物合成的前體，也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)之一，藥用多巴胺為人工合成品。本品對心血管系統(tǒng)的D1、α、β受體有興奮作用，可促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，還可以干擾醛固酮的合成，產(chǎn)生排鈉利尿的作用。小劑量時（每分鐘0.5～2.0μg/kg）作用于腎、腸系膜血管及冠狀動脈的D1受體抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物使血管擴(kuò)張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及尿鈉增加。中劑量（每分鐘2～10μg/kg）直接興奮D1、β1受體，同時促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生正性肌力作用，使心肌收縮力及心率、心搏出量增加，心肌耗氧量輕度增加，皮膚、粘膜血管收縮，腎、腸系膜和冠狀動脈擴(kuò)張，從而使休克時血液分配合理。大劑量（每分鐘大于10μg/kg）由于α受體興奮占優(yōu)勢，外周血管、腎、腸系膜動脈均收縮，使血壓和外周總阻力增加，腎血流下降、尿量減少?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】由于本品的血管收縮作用，不能皮下或肌內(nèi)注射，口服易在腸肝被破壞，不能達(dá)到有效血藥濃度，故一般靜脈滴注給藥。靜脈滴注后在體內(nèi)分布廣泛，不通過血-腦脊液屏障。靜脈注射5分鐘內(nèi)起效，持續(xù)作用5～10分鐘，作用時效長短與劑量不相關(guān)。半衰期約為2～7分鐘，進(jìn)入體內(nèi)的藥物約75%在體內(nèi)迅速被單胺氧化酶、兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶及多巴胺β-羥化酶代謝，代謝產(chǎn)物由腎排泄，另有25%被腎上腺神經(jīng)末梢攝取，轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?4小時內(nèi)排出約80%，尿中以代謝物為主。清除率234～330L/h。【適應(yīng)證】本品作用快而短，常用于治療感染性、心源性、創(chuàng)傷性休克，特別是伴有腎功不全、心排出量降低、周圍血管阻力升高，而血容量已補(bǔ)足的患者更為適宜。也可治療充血性心衰、心跳驟停、心臟手術(shù)、腦缺血急性期，急性無尿性腎衰等?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩静涣挤磻?yīng)與注意事項】不良反應(yīng)一般較輕、少，偶有惡心、嘔吐，劑量過大或滴速過快，可出現(xiàn)呼吸困難、心律失常、心絞痛、頭痛，采用慢滴速和停藥，癥狀即可消失。過量所致高血壓可用酚妥拉明拮抗。本品在每分鐘10～15μg/kg的劑量時，可引起肺毛細(xì)血管楔壓升高，可能并發(fā)肺血管充血，加重低氧血癥，加用酚妥拉明可減輕此不良反應(yīng)。靜脈滴注時，發(fā)生外漏可引起局部缺血、壞死。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物可用酚妥拉明5～10mg加生理鹽水10ml作局部浸潤注射。偶見心動過速、傳導(dǎo)異常、豎毛反應(yīng)和血尿素氮升高。在用本品治療休克前，宜先補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。本藥在堿性溶液中失活，故不能加于堿性溶液中。快速型心律失常未糾正前及嗜鉻細(xì)胞瘤禁用。本藥在單胺氧化酶作用下代謝失效，故應(yīng)用單胺氧化酶抑制劑的病人，應(yīng)將本品用量減少到常用量的1/10。心梗、動脈硬化、高血壓及血管阻塞性疾病者須慎用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬镌谑褂帽酒愤^程中，必須進(jìn)行血壓、心排血量、心電及尿量監(jiān)測。【劑量與用法】因休克病人對該藥反應(yīng)的個體差異大，故用量范圍廣。將本品20mg加于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，開始1～5μg/min，使心排出量、腎血流量增加。較重病人開始可用每分鐘5μg/kg，以后根據(jù)心排出量、尿量、血壓情況，可加快速度和加大濃度，但最大劑量不宜超過每分鐘10μg/kg，心內(nèi)注射每次20mg?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩鞠嗷プ饔谩勘酒凡灰伺c環(huán)丙烷或鹵化羥類麻醉藥同用，以免心肌應(yīng)激性增加而致心律失常。氟哌啶醇和吩噻嗪類可阻斷腎、腸系膜等臟器血管上的多巴胺受體，而拮抗本品對這些部位血管的作用，故不能同時應(yīng)用。與胍乙啶、三環(huán)類抗抑郁藥合用，可增強(qiáng)多巴胺的效應(yīng)，引起高血壓、心律失常等?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價】多巴胺是目前國內(nèi)外臨床最常用的抗休克藥物之一。作用較理想，是唯一能增加腎血流量，改善腎功能的擬腎上腺素藥物，能使休克患者的動脈壓、心排出量、重要臟器血管的血流灌注量及尿量均增加。與異丙腎上腺素相比，本品具有增加心率的作用小、心肌耗氧較少、尿量增加較多及在劑量不大時很少引起心律失常等優(yōu)點?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锂惐I上腺素Isoprenaline【作用與作用機(jī)制】本品為非選擇性腎上腺素β受體激動劑。對β1受體的作用使心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，心排出量增加，傳導(dǎo)加速、收縮壓升高，對正位起搏點的興奮作用強(qiáng)，收縮期及舒張期縮短。對β2受體的作用可舒張小動脈，降低外周阻力，使舒張壓下降，脈壓加大，增加組織灌注，改善微循環(huán)，舒張靜脈，使中心靜脈壓下降?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】口服無效，舌下給藥能擴(kuò)張局部血管，從粘膜靜脈叢迅速吸收，但不規(guī)則，吸入給藥，部分吸收，作用時間持續(xù)為2小時，24小時幾乎完全排出。進(jìn)入體內(nèi)后可被肺、肝等組織內(nèi)的兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）代謝失活，但單胺氧化酶（MAO）對其作用弱。其氧位甲基化代謝產(chǎn)物3-甲基異丙腎上腺素有阻斷β受體作用，這可能是反復(fù)給藥后作用很快減弱的原因?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩Ｆ浯x產(chǎn)物和原形藥由尿中排泄。該藥生物利用度80%～100%，有效血濃度為0.5～2.5ng/ml，血漿蛋白結(jié)合率為65%，pKa為8.6，血漿消除半衰期約為2小時?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩具m應(yīng)證】適用于低排高阻型的感染性休克患者，一般不用于心源性休克，但下列情況可考慮應(yīng)用：無異位節(jié)律，脈壓較小者；房室傳導(dǎo)阻滯者；心率慢者；強(qiáng)心藥及多巴胺等治療無效的低排高阻型休克又無禁忌證者，如果效果不好，改用間羥胺靜滴。此外，可用于支氣管哮喘、心臟驟停和阿-斯綜合征。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【不良反應(yīng)與注意事項】常見有心悸、頭痛、眩暈、惡心、皮膚潮紅等，偶有不安、震顫、多汗。影響休克治療的主要不良反應(yīng)為心悸、心肌耗氧量增加、冠脈供血不足，造成心肌缺血缺氧，引起心前區(qū)疼痛，甚至心律失常，應(yīng)減量或停藥。使用前須補(bǔ)足血容量。冠心病、心肌炎、甲亢及心率大于每分鐘120次者忌用。與腎上腺素合用可造成嚴(yán)重心律失常，必需合用時應(yīng)間隔4小時后交替使用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】在補(bǔ)足血容量和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上使用本藥。將本品0.1～0.2mg加入5%葡萄糖液100～200ml中靜脈滴注，滴速0.5～2μg/min，以不超過5μg/min為宜。根據(jù)病人的血壓、心率調(diào)整滴速，以最少用量使收縮壓維持在90mmHg左右、脈壓差在20mmHg以上、心率不超過每分鐘120次、癥狀改善、尿量增加為滿意。可連續(xù)應(yīng)用至病情穩(wěn)定1～2天后停藥。vv抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【相互作用】遇堿可破壞，遇光及與空氣接觸可分解變紅，故不宜與堿性藥物配伍，并需避光保存。不宜與腎上腺素合用，以免產(chǎn)生致命性室性心律失常，二者可交替使用。與單胺氧化酶抑制劑丙咪嗪合用，可增加本品不良反應(yīng)。β受體阻斷劑可對抗本藥的藥理作用。與茶堿合用，可加快茶堿的清除。與其他交感胺類藥有交叉過敏現(xiàn)象。與全麻藥合用、可增加室性心律失常的可能性。v抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【臨床評價】本藥用于治療休克時應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般不作為首選藥。只有當(dāng)冷休克伴有心功不全，而應(yīng)用強(qiáng)心藥或多巴胺等無效，又無禁忌證時方可短期應(yīng)用。因本品可增加心肌應(yīng)激性和心肌耗氧量以及使舒張壓偏低，故易加重心肌缺氧和誘發(fā)心律失常，并對冠狀動脈的灌注有不良影響，故不宜用于心源性休克。本藥與DA不同，對血管的α受體及多巴胺受體均無作用，而主要激動血管的β2受體，可使全身大部分血管抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物均擴(kuò)張，全身血液分配不合理，用藥后心排出量雖增加而腎血流量并不增加，甚至可減少，故對腎功能不全的患者療效差。另外由于本藥激動β1受體，能使心肌耗氧量增加；且由于舒張壓下降，使冠脈供血不足，造成心肌缺血，甚至引起心律失常。這些缺點對于治療休克極為不利。

抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物莨菪堿類本類藥中常用于抗休克的有山莨菪堿（Anisodamine）、東莨菪堿(Scopolamine)及阿托品(Atropine)?！咀饔门c作用機(jī)制】本類藥用于治療感染性休克，具有以下多方面的藥理作用。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物1．改善心血管功能，低劑量阻斷M受體。小劑量能阻斷迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率加快，加速房室傳導(dǎo)，而對正常血壓影響不明顯。大劑量時對α受體也有一定的阻斷作用，擴(kuò)張血管，解除休克時血管痙攣，降低心臟前、后負(fù)荷，使心排出量、冠脈流量增加，耗氧量下降，增加組織血流灌注量，改善微循環(huán)。故感染性休克用本類藥物效果較好，尤其是休克的早期應(yīng)用更為有效，臨床可見眼底的痙攣解除、皮膚血管擴(kuò)張、甲皺微循環(huán)改善?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?．防止DIC和血栓形成、降低全血粘度、使聚集的血細(xì)胞解聚，增強(qiáng)纖維蛋白溶解酶活力，抑制TXA2的生成，減少血小板、粒細(xì)胞的破壞，從而使血液流態(tài)均勻，血流速度加快，阻止了血栓形成?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?．維持細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMP的比值，興奮呼吸中樞，解除支氣管痙攣?？沟鞍追纸猓乐剐募∫种埔蜃赢a(chǎn)生，增強(qiáng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能，有利于機(jī)體消除各種休克因子和微生物內(nèi)毒素；維持膜蛋白的正常功能，增加紅細(xì)胞變形能力；保持線粒體功能，降低Mg2+從線粒體逸出量?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】阿托品為叔胺類生物堿，易透過生物膜，易自胃腸道吸收，皮膚接觸也可吸收一部分。口服1小時后達(dá)峰濃度，約3～4小時作用消失。注射用藥作用出現(xiàn)較快，肌注2mg，15～20分鐘后立即達(dá)血峰濃度。吸收后于廣泛分布于全身組織，可透過血-腦脊液屏障，在30～60分鐘內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)達(dá)到顯著濃度?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锉酒芬嗄芡ㄟ^胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)。血漿蛋白結(jié)合率為50%，本品部分在肝臟代謝，約80%經(jīng)尿排出，其中約1/3為原形，其余的為通過水解與葡萄糖醛酸結(jié)合的代謝物，消除半衰期為2～4小時。山莨菪堿：口服約有1/3由胃腸道吸收，口服30mg后，4小時內(nèi)組織中濃度與肌注10mg者相近。主要由腎臟排泄，半衰期約40分鐘。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物東莨菪堿：口服易吸收，半衰期為2.9小時，分布容積為1.7L/kg。可透過血-腦脊液屏障和胎盤。幾乎全部被代謝，只有少部分以原形經(jīng)腎排泄?！具m應(yīng)證】廣泛用于治療感染性休克，對腸系膜動脈阻塞、出血性、創(chuàng)傷性休克均有良好的治療作用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩静涣挤磻?yīng)與注意事項】本類藥物的不良反應(yīng)隨劑量增加而增多，在用于休克時所需劑量較大，一些常見的不良反應(yīng)有口干、瞳孔散大、視力模糊、心率加快、腹脹、尿潴留、眩暈、頭痛等。如反應(yīng)嚴(yán)重，出現(xiàn)幻覺、躁狂或驚厥，可用鎮(zhèn)靜藥或抗驚厥藥對抗。前列腺肥大、幽門梗阻、腦出血急性期、青光眼患者禁用。休克伴有心動過速或高熱者慎用。用藥前須補(bǔ)足血容量，糾正酸中毒?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】本類藥抗休克所需的劑量需根據(jù)病情及年齡而定，并要注意個體差異。一般病情重、年齡小者對藥物耐受性大，早期治療較晚期治療劑量小。參考劑量為：阿托品0.03～0.04mg/kg（輕型），0.05～0.1mg/kg（重型），山莨菪堿：1～2mg/kg（輕型），2～3mg/kg（重型），東莨菪堿：0.01～0.02mg/kg（輕型），0.02～0.05mg/kg（重型）?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬飳⑸鲜鰟┝克幬镆陨睇}水或5%葡萄糖10～20ml稀釋后靜注，必要時每隔15～30分鐘重復(fù)給藥，待病人安靜、面部紅潤、四肢溫暖、血壓回升、尿量增加時逐漸減量、并延長用藥間隔，直至停藥。給藥8～10次仍未見癥狀改善者，需換用或交替應(yīng)用縮血管藥。v抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【相互作用】東莨菪堿與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用，可加強(qiáng)中樞抑制作用。三環(huán)抗抑郁藥、抗組胺藥、哌替啶能增強(qiáng)阿托品的作用，大量維生素C可減弱阿托品的作用，擬膽堿藥、膽堿酯酶抑制劑均能對抗阿托品的作用。【臨床評價】本類藥物能通過多種環(huán)節(jié)糾正休克所致的一些基本病理生理的改變。有報道表明，用山莨菪堿治療感染性休克的臨床效果優(yōu)于多巴胺及一般縮血管藥物。本類藥物的作用基本相似，但各有特點?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锶绨⑼衅芬种葡袤w分泌和散瞳作用較強(qiáng)，且有中樞興奮作用，東莨菪堿的中樞抑制作用和抑制腺體分泌作用強(qiáng)，但能興奮呼吸中樞，山莨菪堿的興奮中樞作用、抑制腺體分泌作用及散瞳作用則均較弱。由于山莨菪堿的解痙作用選擇性較高，而副作用較少，故是本類藥中的首選，臨床常用于搶救出血性休克、感染性休克，使用方便，易于掌握，靜注后消除快。由于東莨菪堿的中樞作用特點為既興奮呼吸中樞，又明顯抑制大腦皮層，抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠（大量時）等作用，故特別適用于小兒感染性休克合并腦水腫，驚厥與呼吸衰竭的病人。東莨菪堿也可用于心源性休克的治療，能解除迷走神經(jīng)過度興奮所致的心臟抑制作用，支氣管收縮及惡心、嘔吐等。注意用藥后因心動過速所致冠脈灌注壓下降，有加重心肌缺血的危險。阿托品在大劑量應(yīng)用時可因興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)而致煩躁不安；因抑制出汗而使皮膚干燥，甚至體溫升高，心率增加及尿潴留等副作用等，故目前已漸少用。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物酚妥拉明Phentolamine（立其丁Regitine）【作用與作用機(jī)制】本品為短效α受體阻斷藥，對心血管的影響表現(xiàn)為血管舒張和心臟興奮作用。通過對血管平滑肌的直接作用和特異性阻斷血管平滑肌上的α受體，能明顯擴(kuò)張周圍小動脈，使毛細(xì)血管前括約肌開放，增加血流灌注，改善微循環(huán)，由于本品對小靜脈的作用比對小動脈強(qiáng)，可以降低毛細(xì)血管靜壓擴(kuò)張肺部血管，抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物降低肺循環(huán)阻力，減輕肺水腫。同時也能增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率和心排出量。產(chǎn)生該作用的機(jī)理，部分是由于血管擴(kuò)張，血壓下降，反射性興奮迷走神經(jīng)，部分是由于對腎上腺素能神經(jīng)末梢突觸前膜上α2受體的阻斷、反饋性促進(jìn)去甲腎上腺素的釋放所致。另外，還具有擬膽堿作用和組胺樣作用，可使胃腸平滑肌興奮和胃酸分泌增多?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】本品口服吸收較弱，達(dá)峰時間45～100分鐘，吸收后迅速代謝、排泄，口服效果僅為注射給藥的20%。與受體結(jié)合力弱，易解離，故作用時間較短。常作肌注、靜注，肌注達(dá)峰時間30～60分鐘，靜注后2～5分鐘起效，大多變?yōu)闊o活性的代謝物從尿中排出，作用可持續(xù)1.5小時?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩具m應(yīng)證】用于心排出量低、外周阻力高、已補(bǔ)充血容量的感染性、神經(jīng)性、心源性休克病人。還可用于外周血管痙攣性疾病，嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷等?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】常見有體位性低血壓、心動過速、心律失常、心絞痛及心肌梗死。可見胃腸道興奮引起的腹瀉、腹痛、惡心嘔吐等擬膽堿樣作用和胃酸過多癥、誘發(fā)潰瘍等。減量或停藥后可緩解?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锏脱獕?、嚴(yán)重動脈硬化、腎功能減退者禁用。心絞痛、心梗、消化性潰瘍、冠心病患者慎用。用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測血壓、左室舒張末壓、心排出量和心率的變化。【劑量與用法】在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用本藥。一般用20～40mg加于5%葡萄糖液500ml中，以0.3～0.5mg/min的劑量靜脈滴注?；蛴帽舅?～5mg與去甲腎上腺素1mg于5%葡萄糖液500ml中靜?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锩}滴注，在用藥過程中，視血壓調(diào)節(jié)劑量，使收縮壓不低于80mmHg，防止血壓劇降?！鞠嗷プ饔谩勘酒放c擬交感胺類藥物合用，可使后者的縮血管作用減弱。與胍乙啶合用，可使體位性低血壓和心動過緩的發(fā)生率升高。與鐵劑配伍禁忌。與二氮嗪合用，可使二氮嗪抑制胰島素釋放的作用受抑制?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價】本藥因作用時間短，便于調(diào)節(jié)劑量，臨床經(jīng)常選用?？捎欣谘鲃恿W(xué)改變，但中心靜脈壓也降低，故需補(bǔ)足血容量。本藥也可用于左室充盈壓高于15mmHg的心梗性休克患者。本品常與去甲腎上腺素并用于休克，可對抗后者的α型作用，使血管不致強(qiáng)烈收縮，而保留其β型作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增大脈壓，增加心排出量和升高血壓，有效地改善組織供血、供氧，有利于糾正休克?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锓悠S明Phenoxybenzamine（苯芐胺Dibenzyline）【作用與作用機(jī)制】本品為長效α受體阻斷劑，藥理作用與酚妥拉明相似。以共價鍵與α受體結(jié)合，使外周血管擴(kuò)張，外周阻力下降，改善微循環(huán)。由于血壓下降所引起的反射作用，加上阻斷突觸前α2受體作用和神經(jīng)末梢去甲腎上腺素再攝取被抑制，可使心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)。此外還有較弱的抗組胺、抗5-HT及抗膽堿作用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】本品口服僅20%～30%被吸收，局部刺激性大，不能肌注和皮下注射，只能靜脈注射。在體內(nèi)需環(huán)化成乙烯亞胺型才有效，因此作用起效慢，一次靜脈注射一小時后出現(xiàn)最大效應(yīng)。脂溶性大，大多蓄積于脂肪組織，然后緩慢釋放。主要在肝內(nèi)代謝，腎及膽汁排泄。靜滴后12小時內(nèi)排泄50%，24小時內(nèi)排泄80%，一周內(nèi)尚有少量殘留?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩具m應(yīng)證】適用于治療出血性、創(chuàng)傷性、感染性休克，特別是當(dāng)休克患者經(jīng)常規(guī)治療無效后，改用本品，?？墒共∏楦纳疲黾哟婊盥?。也可用于外周血管痙攣性疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷治療和術(shù)前準(zhǔn)備?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩静涣挤磻?yīng)與注意事項】本品可引起體位性低血壓、心動過速、鼻塞、胃腸道反應(yīng)、瞳孔縮小、口干及疲乏、神志模糊、頭痛等中樞抑制癥狀。冠心病、充血性心力衰竭、腎功能不全、腦血管患者、老年人慎用?？剐菘酥委熐?，應(yīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒。宜從小劑量開始，根據(jù)臨床反應(yīng)增至有效量。監(jiān)測血壓，如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)平臥及抬高下肢，嚴(yán)重時可靜脈注射去甲腎上腺素。合用腎上腺素出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)作用，加重低血壓，應(yīng)禁用。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【劑量與用法】在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上，可用0.5～1.0mg/kg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250～500ml中緩慢靜滴，應(yīng)在1小時以上滴完?？杉佑眯┝咳ゼ啄I上腺素，以增加心排出量。必要時24小時后再靜滴0.5mg/kg?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價】該藥起效緩慢，作用持久而強(qiáng)大。當(dāng)交感神經(jīng)活性高時，其擴(kuò)血管作用更明顯，且不易被去甲腎上腺素等α受體激動劑對抗。降血壓的不良反應(yīng)強(qiáng)，需嚴(yán)密觀察血壓以及腎、肺微循環(huán)變化。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物（二）縮血管藥物去甲腎上腺素Noradrenaline（Norepinephrine）【作用與作用機(jī)制】是腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì)，分泌的神經(jīng)激素中也含約10%NA。能直接激動α1、α2受體，對β1受體作用較弱，對β2受體幾乎無作用。小劑量時通過β1受體能增加心肌收縮力和心排出量，增加心、腦等重要器官的血流灌注量，恢復(fù)心肌代謝和心功能?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锷哐獕海募〈x產(chǎn)物增多，冠脈擴(kuò)張。加大劑量時，激動α受體，使血管收縮，以皮膚、粘膜、腎小球最明顯，總外周血管阻力升高，反射性心率下降，同時心臟后負(fù)荷加大，心排出量反而下降，同時增加心肌耗氧量，導(dǎo)致室性心律失常，加重組織血液灌注不足和酸中毒?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】口服本品后，在胃腸道內(nèi)全部被破壞，皮下、肌注易因血管劇烈收縮，吸收緩慢，致局部組織壞死。靜注后由于在體內(nèi)迅速代謝，作用僅可維持?jǐn)?shù)分鐘，故一般采用靜滴給藥。靜脈給藥后起效快，停止給藥后，作用維持1～2分鐘。主要在肝內(nèi)代謝，一部分在各組織內(nèi)，經(jīng)COMT和MAO作用，轉(zhuǎn)為無活性代謝產(chǎn)物，主要以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎排泄，原形藥甚微。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【適應(yīng)證】1．休克早期，心率劇降，用小劑量維持血壓，以保證心臟的重要器官的血液供應(yīng)，爭取時間進(jìn)行其他有效的抗休克治療。2．神經(jīng)性、過敏性休克。3．經(jīng)補(bǔ)充血容量糾正酸中毒和擴(kuò)血管藥等治療而血壓不升者，可與α受體阻斷藥酚妥拉明合用，使血管收縮作用降低，而保留其β受體激動效應(yīng)。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【不良反應(yīng)與注意事項】1．局部組織壞死：長期大量滴注可出現(xiàn)沿血管部位皮膚疼痛、蒼白，可熱敷，更換注射血管。如藥液外漏，可引起局部組織缺血壞死，可用0.25%普魯卡因10～15ml局部封閉，或用酚妥拉明5mg溶于生理鹽水10～20ml中皮下浸潤注射?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?．由于血管強(qiáng)烈收縮，可出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒和急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎衰竭?；颊吣蛄匡@著降低，甚至無尿。用藥期間，應(yīng)使每小時尿量不少于25ml。3．突然停藥，可引起血壓驟降，發(fā)生“滴注后低血壓”，此時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液以擴(kuò)充血容量。4．缺氧、電解質(zhì)平衡失調(diào)、器質(zhì)性心臟病病人過量時，可出現(xiàn)心律失常，血壓升高后可引起反射性心率減慢。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物5．焦慮不安、眩暈、嚴(yán)重頭痛、嘔吐、抽搐，個別有過敏、皮疹、局部水腫。6．本品在酸性溶液中穩(wěn)定，在中、堿性溶液中易氧化變色而失活。動脈硬化、器質(zhì)性心臟病、甲亢、腎功能不全、妊娠晚期禁用。有交叉過敏反應(yīng)，對其他擬交感胺類藥不能耐受者，對本品也不能耐受。應(yīng)用中須監(jiān)測動脈壓、尿量、心電、中心靜脈壓、肺動脈楔壓?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】一般用1～2mg加入5%葡萄糖液500ml中，以2～4μg/min的小劑量于短期內(nèi)靜脈滴注，根據(jù)病人狀態(tài)及反應(yīng)調(diào)整滴速，以提升收縮壓至90～100mmHg即可，切忌大量、長期使用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩鞠嗷プ饔谩颗c全麻藥合用，易致室性心律失常。利血平、胍乙啶、可卡因及丙咪嗪類，三環(huán)類抑郁藥、可抑制腎上腺素能神經(jīng)突觸前膜攝取去甲腎上腺素，合用可引起嚴(yán)重高血壓。曾接受過大量強(qiáng)心苷、奎尼丁治療的患者，使用該藥可誘發(fā)心律失常。與β受體阻斷藥合用，各自的療效下降，可發(fā)生高血壓、心動過緩?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價】去甲腎上腺素對休克的有益作用在于小劑量激動β1受體、心排出量增加，血壓升高，但大劑量雖可擴(kuò)張冠脈和升高血壓，維持休克病人腦和心臟一定的血流量，但因外周阻力增加，心排出量已不能滿足休克病人的需要。近年有人認(rèn)為，單用去甲腎上腺素不能提高休克病人的存活率，因此去甲腎上腺素用于休克受到了限制?，F(xiàn)多主張去甲腎上腺素與α受體阻斷藥合用抗休克?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锬I上腺素Adrenaline（Epinephrine）【作用與作用機(jī)制】本品兼有α、β受體的興奮作用。對β1受體的興奮作用，使心臟興奮、心肌收縮力增強(qiáng)、心率加快、心排輸出量增多，血壓升高。興奮血管α受體，使皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮。增高血壓、減少血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹和消除支氣管粘膜水腫，減少滲出，改善呼吸。興奮β2受體使支氣管平滑肌舒張，冠脈、骨骼肌血管擴(kuò)張。腎上腺素能增加肥大細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，穩(wěn)定細(xì)胞膜，阻止致敏活性物質(zhì)的釋放?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】局部應(yīng)用于粘膜表面，因血管劇烈收縮，吸收很少?？诜谀c內(nèi)吸收很少，被吸收部分在腸、肝中迅速破壞，不能起效。皮下因局部血管收縮吸收較慢，約6～15分鐘后起效，持續(xù)1～2小時。肌注吸收快而完全，持續(xù)80分鐘左右。腎上腺素進(jìn)入血液循環(huán)后，大部分被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，另一部分被血液及組織中的COMT和MAO代謝而失活。極少量以原形經(jīng)腎排泄。本品可透過胎盤，不易透過血腦屏障?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩具m應(yīng)證】主要用于心臟驟停和過敏性休克的搶救和其他過敏性疾病，還可與局麻藥合用，減緩局麻藥的吸收而延長藥效，并有利于止血?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】當(dāng)心衰或休克時，心肌處于缺氧狀態(tài)，若靜脈注射速度過快而大量時，可出現(xiàn)心律失常，甚至室顫。一般為心悸、搏動性頭痛、煩躁焦慮，停藥后上述癥狀自行消失。劑量過大時，可引起血壓驟升，誘發(fā)腦出血、肺水腫，可用α受體阻斷劑或擴(kuò)血管藥進(jìn)行對抗。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物興奮β1受體，可使心率增加，心收縮力增強(qiáng)，導(dǎo)致耗氧量增多、心肌缺血、心律失常，甚至室顫、心梗。禁用于器質(zhì)性心臟病、冠心病、甲亢、高血壓病、腦動脈硬化。與其他擬交感胺類藥有交叉過敏反應(yīng)。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【劑量與用法】用于過敏性休克，應(yīng)靜注給藥，其用量應(yīng)依病情輕重而定，個體差異大。常用0.5～1mg皮下或肌內(nèi)注射，隨后0.025～0.05mg靜注，如需要可每隔5～15分鐘重復(fù)給藥一次。也可用0.1～2.0mg以生理鹽水配成1：1000～10000的濃度，以每分鐘0.04μg/kg緩慢靜脈注射。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【相互作用】強(qiáng)心苷類藥物或全麻藥可增加心肌對腎上腺素的敏感性，本品與上述藥物合用可導(dǎo)致心律失常，甚至室顫。與硝酸酯類藥合用可導(dǎo)致低血壓，抗心絞痛作用下降。與其他交感胺類藥物合用易出現(xiàn)副作用，心血管作用增強(qiáng)。三環(huán)類抗抑郁藥、利血平、胍乙啶可加強(qiáng)本品對心血管的作用，導(dǎo)致心律失常、高血壓、心動過速?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锱cβ受體阻斷劑合用，可拮抗本品的支氣管擴(kuò)張作用和增強(qiáng)其縮血管作用以及過敏性物質(zhì)釋放增多，對治療過敏性休克不利。禁止與堿性藥物配伍。與氯丙嗪等α受體阻斷劑并用，可翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用，引起血壓下降。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【臨床評價】本品是治療過敏性休克的首選藥，可迅速緩解低血壓，呼吸困難等癥狀。但因本品興奮心臟和收縮血管，增加心臟后負(fù)荷，提高耗氧量，并能促進(jìn)體內(nèi)糖原和脂肪分解，從而使休克病人代謝紊亂進(jìn)一步加重。故本藥不宜用于非過敏性的其它類型的休克?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬镩g羥胺Metaraminol（阿拉明Aramine）【作用與作用機(jī)制】間羥胺為α受體激動藥，主要通過直接興奮α受體起作用，并可促使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，也可興奮心臟β1受體。其擬腎上腺素作用使血管收縮，血壓升高，中等強(qiáng)度增強(qiáng)心肌收縮力，但作用較去甲腎上腺素弱。作用緩慢而持久，心率可因升壓反射下降，可增加腦、腎、冠脈血流量，對低血壓及休克患者可增加心排出抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物量；對腎血管的收縮作用較弱，故很少引起少尿、無尿等腎衰竭癥狀?！九R床藥動學(xué)】口服可吸收，但有效劑量過大，且起效緩慢，故采用注射給藥，肌內(nèi)注射10分鐘左右起效，皮下注射5～20分鐘起效，作用均持續(xù)約1小時。靜脈注射1～2分鐘起效，作用持續(xù)20分鐘。主要經(jīng)肝臟代謝，代謝物大部分經(jīng)膽汁和尿排出，酸化尿液可增加原形藥物的排泄。

抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【適應(yīng)證】適用于各種休克的早期治療，特別是神經(jīng)源性、心源性、感染性休克的早期，在補(bǔ)液擴(kuò)容和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上，也可與擴(kuò)血管藥合用于治療重癥休克。一般劑量不引起心律失常，故可用于心源性休克?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩静涣挤磻?yīng)與注意事項】副作用較去甲腎上腺素少而輕，可有頭痛、眩暈、震顫、惡心、嘔吐、反射性心動過緩，少數(shù)病人可出現(xiàn)心悸、心動過速，偶可失眠。血壓過高者，可用5～10mg酚妥拉明靜注，升壓反應(yīng)過快、過猛可導(dǎo)致急性肺水腫、心律失常、心臟驟停。靜注藥液外漏可引起組織壞死，5～10mg酚妥拉明與生理鹽水10～15ml稀釋后局部浸潤注射。長期用藥，突然停藥可致低血壓?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬锒唐趦?nèi)連續(xù)應(yīng)用，因腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)囊泡中去甲腎上腺素被該藥迅速置換，作用逐漸減弱，可出現(xiàn)快速耐受現(xiàn)象。因最大作用不能立即出現(xiàn)，用藥后，必須觀察10分鐘以上才能根據(jù)血壓調(diào)整滴速和用量。糖尿病、甲亢、器質(zhì)性心臟病、高血壓禁用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】肌注每次5～10mg，必要時10分鐘后重復(fù)注射，肌注不便調(diào)節(jié)劑量，可致血壓猛升，宜慎用。靜脈滴注應(yīng)由小量開始，酌情逐漸增量。先用10mg加入生理鹽水或5%～10%葡萄糖250～500ml內(nèi)緩慢滴注。根據(jù)血壓變化情況，可酌情逐漸增加到20mg加入5%～10%葡萄糖100ml內(nèi)滴注。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【相互作用】與氟烷、環(huán)丙烷及其它鹵素麻醉藥并用，易致心律失常，洋地黃化病人加用本品，更易誘發(fā)心律失常。不宜與單胺氧化酶抑制劑并用（凡2周內(nèi)用過者不能使用該藥），因升壓作用增強(qiáng)而引起嚴(yán)重高血壓。與胍乙啶、利血平合用可增強(qiáng)對本品升壓作用的敏感性。與α受體阻斷藥合用使血管擴(kuò)張、血壓下降。不能與堿性藥物配伍以防本品分解?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價】該藥物為人工合成品，化學(xué)性質(zhì)比去甲腎上腺素穩(wěn)定，升壓作用可靠，維持時間持久，既可靜脈滴注，又可肌內(nèi)注射，比去甲腎上腺素較少出現(xiàn)心悸、尿少等不良反應(yīng)。因此，在臨床中,常被用作去甲腎上腺素的代用品。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物二、糖皮質(zhì)激素類糖皮質(zhì)激素Glucocorticoids【作用與作用機(jī)制】一般認(rèn)為本類藥物的抗休克機(jī)理與下列因素有關(guān)：1．穩(wěn)定膜作用：大劑量糖皮質(zhì)激素有穩(wěn)定細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜，尤其是溶酶體膜的作用，能減少溶酶體酶的釋放及降低體內(nèi)血管活性物質(zhì)如組胺、緩激肽、兒茶酚胺的濃度。此時，與形成心肌抑制因子（MDF）有關(guān)的酸性蛋白水解酶抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物的釋出也被阻止，防止MDF引起的心肌收縮力減弱，心排出量降低和內(nèi)臟血管收縮等循環(huán)衰竭。因而對肺、腎等器官功能有改善作用。2．抗毒作用：大量糖皮質(zhì)激素能提高機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力，減輕細(xì)菌內(nèi)毒素對肌體細(xì)胞的損傷，對于治療感染性休克意義重大?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?．對心血管系統(tǒng)的作用：大量糖皮質(zhì)激素能直接增強(qiáng)心肌收縮力，增加冠脈流量，擴(kuò)張收縮的血管，降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的穩(wěn)定性，解除血管痙攣，改善休克狀況。有人認(rèn)為，這可能是直接擴(kuò)張血管和阻斷α受體的結(jié)果。4．大劑量糖皮質(zhì)激素能明顯抑制由白細(xì)胞，包括多形核白細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生的氧自由基，從而保護(hù)心血管功能?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?．抑制血小板聚集，降低血液粘滯度，保證微循環(huán)暢通。6．抑制垂體釋放抑制心臟功能的β內(nèi)啡肽，并通過誘導(dǎo)丙酮酸羧化酶的合成，促進(jìn)乳酸的糖原異生，緩解細(xì)胞內(nèi)酸中毒7．能誘導(dǎo)靶細(xì)胞產(chǎn)生抗磷脂酶A2蛋白質(zhì)大分子皮質(zhì)素（Macrocortin）及調(diào)脂類（Lipomodulin），它們能抑制磷脂酶A2活性，從而減少致炎物質(zhì)的合成、釋放，從而發(fā)揮抗炎、抗免疫作用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床藥動學(xué)】常用糖皮質(zhì)激素類的臨床藥動學(xué)參數(shù)如表14-9所示。表14-9常用糖皮質(zhì)激素類的臨床藥動學(xué)參數(shù)抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物

類別藥物水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）t1/2（分）

維持時間（小時）一次口服常用量（mg）短效氫化可的松1.01.01.020908～1210～20中效甲波尼龍0.55.05.04＞20012～362.0～8長效地塞米松030300.75＞30036～720.75～1.5抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【適應(yīng)證】廣泛用于治療各種類型的休克，包括感染性、過敏性、心源性、出血性休克?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】短期內(nèi)使用副作用一般少見，如地塞米松在2分鐘內(nèi)注完，僅有短暫的瘙癢、燒灼和刺痛感，少數(shù)病人在大劑量注射后5分鐘內(nèi)會出現(xiàn)輕度躁動或震顫。較長時間使用，可誘發(fā)潰瘍病、糖尿病，使感染擴(kuò)散或誘發(fā)感染。在休克早期24～48小時內(nèi)應(yīng)用，不論何種類型休克均應(yīng)配合足量、有效抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物的抗生素防止感染。糖皮質(zhì)激素能提高纖維蛋白原濃度，對已出現(xiàn)DIC傾向的休克病人可促使凝血發(fā)展，應(yīng)盡量不用。氫化可的松有兩種制劑，大劑量靜脈給藥時，應(yīng)使用注射用琥珀酸鈉氫化可的松。對感染性休克伴有胃腸道出血傾向的病人，禁用氫化可的松?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】糖皮質(zhì)激素用于治療休克必須早期、大量、短時應(yīng)用。靜脈注射較靜脈滴注收效更好、更快。關(guān)于其用量，目前主張不一致。氫化可的松一般可用200～300mg/次溶于生理鹽水或5%葡萄糖500ml靜脈滴注，一日用量可達(dá)1g。用藥不超過3天，也可用超大劑量，首次靜注1.0g，于24～48小時內(nèi)，每4～6小時重復(fù)給藥一次。地塞米松，每日3～6mg/kg。甲基強(qiáng)的松龍每日30mg/kg。脫離休克狀態(tài)后及時停藥?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬飳ζ湓u價尚有爭論。我國也采用大劑量廣泛用于治療各種類型的休克早期。在休克發(fā)生后4～6小時內(nèi)應(yīng)用效果好，休克發(fā)生9小時之后應(yīng)用不能降低死亡率，且療程宜短不宜長。對低排高阻型感染性休克，在綜合治療基礎(chǔ)上，血壓仍低，且毒血癥明顯時，在使用足量、有效抗菌藥物的同時，短期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，不僅可減輕毒血癥，且能強(qiáng)化去甲腎上腺素類藥物的升壓效應(yīng)，緩解休克癥狀。對過敏性休克，能穩(wěn)定肥大細(xì)抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物胞顆粒，減輕血管擴(kuò)張及血管通透性，同時降低IgE水平，減輕I型變態(tài)反應(yīng)，但起效緩慢，應(yīng)首選腎上腺素，如病情較重、進(jìn)展快，可將腎上腺素與糖皮質(zhì)激素合用。對心源性休克是否可用看法不一。有人認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的危險，而且可干擾心肌的炎癥和愈合過程，而增加室壁瘤的意外。但對急性心梗并發(fā)嚴(yán)重休克時，用大劑量糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)升壓藥的效果。對出血性休克，應(yīng)快速輸血、補(bǔ)液。如經(jīng)抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物反復(fù)輸血，血容量已補(bǔ)足，血壓仍不升高者，可加用升壓藥和激素。但對消化道出血者禁用。三、其它抗休克藥多巴酚丁胺Dobutamine【作用與作用機(jī)制】該藥能作用于α、β受體，對多巴胺受體無作用，對β1受體的選擇作用強(qiáng)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率的作用比異丙腎上腺素少，而很少增加心肌耗氧量。對低輸出量的病人抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物可產(chǎn)生劑量依賴性的增加心排出量。對α、β2受體作用弱，小劑量（滴速小于每分鐘7.5μg/kg）輕度激動α受體，引起輕度血管收縮，較大劑量（滴速大于每分鐘7.5μg/kg）激動β2受體作用占優(yōu)勢，使全身血管阻力下降，有效降低左室充盈壓。在補(bǔ)充血容量基礎(chǔ)上能使患者血壓升高，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，增加冠脈血流和腎血流。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【臨床藥動學(xué)】口服無效、靜脈注射1～2分鐘起效，如緩慢滴注可延長10分鐘，一般靜脈注射后10分鐘作用達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)分鐘，半衰期為2分鐘，表觀分布容積為0.2L/Kg，CL為244L/h在肝臟代謝，代謝物主要經(jīng)腎臟排泄。【適應(yīng)證】主要用于治療急性心梗、肺梗塞所致的心源性休克及術(shù)后低血容量綜合征?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩静涣挤磻?yīng)與注意事項】１．少數(shù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、心絞痛、胸痛、心悸、呼吸短促等。２．能改善房室傳導(dǎo)，房顫患者用后可能出現(xiàn)心室率提高。故用本藥前先用地高辛以免室率過快３．超劑量可引起明顯的血壓升高和心動過速，應(yīng)減慢滴速或停藥。４．禁用于肥厚性主動脈瓣狹窄患者。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【劑量與用法】250mg溶于５％葡萄糖250～500ml，滴速每分鐘2.5～10ｕg/kg輸注液配好后在24小時內(nèi)用完?！鞠嗷プ饔谩?．與全麻藥尤其是環(huán)丙烷或氟烷等同用，可增加室性心律失常的發(fā)生率。2．與β受體阻斷藥合用，導(dǎo)致α受體占優(yōu)勢，外周血管阻力加大?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬?．與強(qiáng)心苷類、呋塞米、螺內(nèi)酯、利多卡因、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、嗎啡、肝素等有明顯的相互作用。4．與硝普鈉、卡托普利、多巴胺、硝酸甘油合用，心排出量提高,肺毛細(xì)血管楔壓下降、心功能改善等均比單用為好。5．與堿性藥物配伍禁忌?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價與選藥原則】多巴酚丁胺因能保持主動脈舒張灌注壓而有利于冠脈灌注,改善心腎功能，其作用優(yōu)于多巴胺。不易引起心律失常。對于慢性心力衰竭的患者，β受體受到長期、持續(xù)性刺激，β受體產(chǎn)生向下調(diào)節(jié)，療效可能不理想，對心源性休克患者有較好療效，優(yōu)于異丙腎上腺素，較為安全。該藥不縮小心肌梗死面積,口服無效.半衰期短.只適用于心源性休克的治療.抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物強(qiáng)心苷Ｃardiacglycosides常用藥物有西地蘭（Cadilanide）、毒毛旋花子甙Ｋ(StrophanthinＫ)。【作用與作用機(jī)制】能增加衰竭心臟的心肌收縮力、增加衰竭心臟的輸出量、減慢心率、縮小心室舒張末期容積、降低室壁張力，減少耗氧量。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【適應(yīng)證】伴有房顫、房撲、室上速及心衰的心源性休克有較好的療效,也有時用于出血性、內(nèi)毒素性休克，目的在于降低休克狀態(tài)下心肌受抑制現(xiàn)象?！静涣挤磻?yīng)與注意事項】嚴(yán)重心衰、急性心梗、急性心肌炎、缺氧、酸中毒、老年人及嚴(yán)重肝、腎功能不全者，對強(qiáng)心苷耐受性差，易致中毒性心律失常，故劑量不應(yīng)超過常規(guī)用量的1/3～2/3。有嚴(yán)重肺水腫者，可用擴(kuò)血管藥與快速利尿藥，不宜用大劑量強(qiáng)心苷。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【劑量與用法】對輕度休克者，其劑量以平時洋地黃化量的1/2～2/3為宜，一般可先口服地高辛0.25～0.5mg，以后每三小時再給0.25mg共2次，若病情緊迫，應(yīng)立即給予西地蘭0.4mg，溶于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射，2～4小時后未見好轉(zhuǎn)，可再給予0.2～0.4mg或毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg溶于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射；必要時于2～4小時再給予0.125mg。但對近一星期內(nèi)接受強(qiáng)心苷治療者，應(yīng)避免應(yīng)用常規(guī)劑抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物量，如病情需要，應(yīng)以小劑量試用，如給西地蘭0.2mg，應(yīng)用過程中，密切觀察心電變化?！九R床評價】強(qiáng)心苷用于急性心?；蛐脑葱孕菘藭r，可直接或通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)收縮外周血管，增加外周阻力，這種作用常出現(xiàn)于正性肌力作用之前，從而使后負(fù)荷提高、心肌耗氧提高，擴(kuò)大心肌缺血區(qū)。另外，缺血、缺氧的心肌對強(qiáng)心苷作用敏感性提高，易導(dǎo)致心律失常。因此，在急性心梗、心源性休克時抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物克時應(yīng)慎用，更不可用于沒并發(fā)心衰的心梗性休克病人。對于有心衰的病人，至少在心梗的急性期，強(qiáng)心苷不能作為首選藥。胰高血糖素Glucagon【作用與作用機(jī)制】胰高血糖素是胰腺α2細(xì)胞分泌的一種多肽激素?？剐菘说淖饔脵C(jī)制可能與下列作用有關(guān)：促進(jìn)肝糖原分解，使血糖升高；中等強(qiáng)度的正性肌力作用及抗心律失常作用，其正性抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物肌力作用與β受體無關(guān)。增加心排出量、心臟指數(shù)，增快心率，提高平均動脈血壓，降低外周血管阻力，增加冠脈、腎血流量；排鈉利尿作用；激活腺苷酸環(huán)化酶，使cAMP濃度升高?！具m應(yīng)證】因為本品有強(qiáng)心作用而又不易引起心律失常，故試用于其它強(qiáng)心藥，或擬腎上腺素藥未能奏效的心源性休克患者?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩静涣挤磻?yīng)與注意事項】惡心、嘔吐，過敏反應(yīng)，長期用藥可致低血鉀。【劑量與用法】一般以靜脈滴注給藥。將10mg加于5%葡萄糖100ml中靜滴，滴速4mg/h。如效果不好，可加用3～5mg，用生理鹽水配成1mg/ml滴注，也可增大滴速，最大滴速可達(dá)16mg/h。

抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物【臨床評價】有報告指出，強(qiáng)效的正性肌力藥可增加心源性休克的梗死范圍。因此胰高血糖素治療心源性休克的療效有待肯定。對于內(nèi)毒素性、出血性休克，動物實驗中可以增加心排出量，降低外周血管阻力，改善休克時的血流動力學(xué)。但不能明顯提高生存率。故此藥在休克中的地位尚未確定?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬飿O化液Glucose-Insulin-Kalium（GIK溶液)【作用與作用機(jī)制】極化液是由一定比例的葡萄糖、胰島素、氯化鉀組成，胰島素能促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)糖酵解、氧化、糖原合成，使細(xì)胞內(nèi)ATP含量增加，可增強(qiáng)心肌收縮力，維持細(xì)胞功能，血鉀除隨葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)合成糖原外，還可維持細(xì)胞外液的離子平衡，恢復(fù)細(xì)胞膜靜息電位。極化液對缺血心肌的保護(hù)作用，不僅在于對心肌代抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物提供足夠的底物，還在于對氧自由基有清除作用，防止氧自由基對心肌細(xì)胞興奮收縮過程的脫偶聯(lián)作用，從而有利于休克的治療?！具m應(yīng)證】對出血性、心源性、感染性休克呈現(xiàn)保護(hù)作用?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】GIK液由1g氯化鉀和10u胰島素加入10%葡萄糖500ml構(gòu)成。每次用量500～1000ml靜脈滴注。近年使用“強(qiáng)化”GIK液效果較好，配方為1000ml液體中，含葡萄糖300g，普通胰島素50u，氯化鉀80mmol/L。但此液需大靜脈插管滴入，易致高血糖、高血鉀和靜脈炎?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩緞┝颗c用法】GIK液由1g氯化鉀和10u胰島素加入10%葡萄糖500ml構(gòu)成。每次用量500～1000ml靜脈滴注。近年使用“強(qiáng)化”GIK液效果較好，配方為1000ml液體中，含葡萄糖300g，普通胰島素50u，氯化鉀80mmol/L。但此液需大靜脈插管滴入，易致高血糖、高血鉀和靜脈炎?？剐菘怂幍谑恼轮委熜难芗膊〉乃幬铩九R床評價】休克時，除糾正血液動力學(xué)障礙，糾正酸中毒，改善微循環(huán)，增加供血、供氧和改善代謝過程外，還應(yīng)針對細(xì)胞能源缺乏，提供能源進(jìn)行代謝性治療，使已發(fā)生障礙的細(xì)胞代謝功能得到迅速恢復(fù)。GIK液可以顯著改善休克時的能量代謝。在出血性休克，動物實驗證明GIK液治療的存活率明顯高于對照組。對心源性休克，GIK液具有正抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物性肌力作用，可改善心肌代謝，有的病例經(jīng)用各種升壓藥無效，而用GIK液后心功能改善，血壓回升，降低了急性心梗并發(fā)心源性休克的病死率。對感染性休克，GIK液可改善心功能，升高平均動脈壓，肺動脈壓、中心靜脈壓下降，心臟指數(shù)增加。抗休克藥第十四章治療心血管疾病的藥物冬眠合劑冬眠合劑組成及作用：氯丙嗪（Chlorpromazine），在物理降溫配合下，有效降低機(jī)體的基礎(chǔ)代謝，減少耗氧量。此時機(jī)體對各種致病因子反應(yīng)減弱。此外在外周能阻斷血管α受體，解除小動脈痙攣，改善微循環(huán)