超聲科晉升副主任醫(yī)師高級職稱超聲心動圖診斷心內(nèi)膜炎病例分析專題報告

超聲科晉升副主任醫(yī)師高級職稱（超聲心動圖診斷心內(nèi)膜炎病例分析專題報告）病例女，83歲，以“頭暈、頭迷2周，加重1周”為主訴入院?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭迷，天旋地轉(zhuǎn)感，伴惡心、嘔吐。查體：體溫36.5℃，心率87次/分，血壓142/87mmHg（1mmHg=0.133kPa）。入院心電圖：竇性心律，ST-T改變（Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6）。實驗室檢查：白細(xì)胞13.0×109L-1（正常（3.5～9.5）×109L-1），嗜酸性粒細(xì)胞4.53×109L-1（正常（0.02～0.52）×109L-1），嗜酸性粒細(xì)胞比率28.5%（正常0.4%～8.0%），B型鈉尿肽（BNP）1161pg/mL（正常＜100pg/mL），血漿D－二聚體測定1.48ug/mL（正常＜0.5ug/mL）。入院診斷：腔隙性腦梗死，冠心病。超聲心動圖檢查：左室后、側(cè)、下壁心內(nèi)膜廣泛增厚，最厚處約32mm，與心肌界限不清，心肌回聲呈顆粒樣改變，左室腔形變，局部心腔內(nèi)徑變窄（43mm），左房增大（42mm），左室射血分?jǐn)?shù)正常（63%）（圖1）。二尖瓣前向血流頻譜呈限制性充盈改變（圖2），左室舒張功能呈限制性充盈障礙，伴二、三尖瓣關(guān)閉不全。超聲診斷：Loffler心內(nèi)膜炎可能性大；心包積液；左室舒張功能減低（Ⅲ級）。圖1心尖四腔心切面左室心內(nèi)膜增厚，左室腔形變，局部心腔內(nèi)徑變窄。圖2二尖瓣前向血流頻譜呈限制性充盈改變。進(jìn)一步完善補體免疫球蛋白、風(fēng)濕三項、血液科融合基因及寄生蟲相關(guān)檢查，均未見明顯異常。臨床診斷：腔隙性腦梗死；冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；Loffler心內(nèi)膜炎可能性大。予以糖皮質(zhì)激素、抗凝、改善心功能等治療，病情平穩(wěn)后出院?；颊?月后癥狀加重再次入院。實驗室檢查：嗜酸性粒細(xì)胞減低至0.01×109L-1，而BNP增至2131pg/mL。超聲心動圖提示左室心內(nèi)膜較前次增厚（35mm），血栓形成不除外，左室內(nèi)徑較前次減?。?8mm），右房增大（46mm×39mm），左室射血分?jǐn)?shù)減低至39%（圖3）。顱腦DWI提示左側(cè)側(cè)腦室旁及左側(cè)基底節(jié)區(qū)近期腦梗死可能大。4天后患者由于急性腦梗死、心功能不全死亡。圖32月后左室心內(nèi)膜較前次增厚，左室心尖部內(nèi)徑較前次減小。討論Loffler心內(nèi)膜炎是嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征（Hypereosinophilicsyndrome，HES）累及心臟引起的以心內(nèi)膜或心肌損害為特點的疾病。HES發(fā)病率較低，原因不明且預(yù)后較差，以20～50歲男性多見，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，以皮膚、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)受累多見。HES診斷標(biāo)準(zhǔn)：①外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)≥1.5×109L-1，持續(xù)6月；②存在器官受累的證據(jù)；③排除寄生蟲感染和過敏性疾病等其他引起嗜酸粒細(xì)胞增多疾病。文獻(xiàn)報道約40%～50%的患者心臟受累，為HES的主要死亡原因。Loffler心內(nèi)膜炎根據(jù)病理學(xué)改變可分為三個階段：急性壞死期、血栓形成期、纖維化期。心電圖常表現(xiàn)為非特異性的ST段和T波異常。超聲心動圖可在出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀前檢測到瓣膜關(guān)閉不全及心肌纖維化。典型的超聲心動圖表現(xiàn)為心內(nèi)膜增厚，多位于心室流入部及心尖部，致心尖部心腔變窄甚至閉塞。急性期心內(nèi)膜與心肌間界限不清，隨著病情進(jìn)展，受累部位可出現(xiàn)附壁血栓，同時伴有舒張功能障礙的血流動力學(xué)特點，表現(xiàn)為增大的左房與正常內(nèi)徑的左室，該征象亦提示心內(nèi)膜心肌纖維化的發(fā)生，而一旦發(fā)展為纖維化階段，即使接受積極治療2年后的生存率僅占30%～50%。隨著病情的進(jìn)展，最終導(dǎo)致心力衰竭、栓塞事件、房性心律失常等不良結(jié)果，其中栓塞事件為Loffler心內(nèi)膜炎患者的主要死因。超聲心動圖可以通過觀察心腔內(nèi)血栓的大小、形態(tài)及活動度等判斷其發(fā)生栓塞事件的可能性，進(jìn)而對其預(yù)后進(jìn)行評價。65%的特發(fā)性HES患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴入院，外周血檢查提示嗜酸性粒細(xì)胞異常增多，超聲心動圖提示特征性的心臟損害，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及相關(guān)影像學(xué)檢查表明左心室血栓脫落栓塞的可能，并排除了寄生蟲感染和過敏性疾病等其他引起嗜酸粒細(xì)胞增多的疾病，HES合并Loffler心內(nèi)膜炎的診斷成立。本例患者高齡，發(fā)現(xiàn)時已表現(xiàn)為限制型心肌病，經(jīng)積極治療后嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)雖大幅度減低，但心肌已發(fā)生不可逆損害，加之腦栓塞的發(fā)生，預(yù)后較差。心內(nèi)膜活檢是Loffler心內(nèi)膜炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)，可引起栓塞事件等較多并發(fā)癥，不易被患者接受，臨床上不作為常規(guī)應(yīng)用。超聲心動圖以其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便等特點成為Loffler心內(nèi)膜炎的首選檢查方法，在