缺血性腎病早期診治進(jìn)展

關(guān)于缺血性腎病早期診治進(jìn)展概述

缺血性腎病（ischemicrenaldisease,IRD）由美國(guó)學(xué)者Jacobson1988年首先提出，隨著人口老齡化進(jìn)程以及糖尿病、高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化患者增多，該病發(fā)生率明顯增加，并成為中老年慢性腎功能衰竭的重要原因之一，雖然高血壓和腎功能損害是IRD的主要臨床表現(xiàn)，但臨床上無任何診斷該病的明顯特征，因而容易忽略和漏診，鑒于本病逐年發(fā)病率高，病情進(jìn)展快，死亡率高，有效治療IRD關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。

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定義

病因流行病學(xué)病理診斷第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天定義

IRD（ischemicrenaldisease,IRD）指因腎動(dòng)脈狹窄或阻塞（≥60%）,嚴(yán)重影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，腎功能不全為主要表現(xiàn)的慢性腎臟疾病。第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

定義

病因

流行病學(xué)病理診斷第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

病因

腎動(dòng)脈狹窄(renalarterystenosis,RAS）

動(dòng)脈粥樣硬化（65~70%）纖維肌發(fā)育不良多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)脈栓塞性腎臟病腎臟血管炎、微血管病變糖尿病腎病高血壓高血脂、膽固醇血栓移植后腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈主干及其分支狹窄及腎小球之前的大、中、小動(dòng)脈病變

腎臟供血不足

IRD第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

危險(xiǎn)因素

老年高血壓冠心病充血性心衰周圍血管病變

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定義病因

流行病學(xué)

病理診斷第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

流行病學(xué)

美國(guó)有關(guān)報(bào)道（1991-1997年）IRD發(fā)病率年均上升速度為12.4%，超過糖尿病的8.3%，是增長(zhǎng)最快的終末期腎?。‥SRD）的病因性疾病，占老年ESRD患者的15%~20%。IRD死亡率高，平均生存期僅27個(gè)月，5年生存率為18%，10年生存率為5%，遠(yuǎn)低于其他原因所致ESRD。在美國(guó)由IRD導(dǎo)致ESRD而需透析治療的病人約占總ESRD透析病人的25%。>50歲的人群發(fā)病率高，隨年齡增長(zhǎng)而呈上升趨勢(shì)，腎動(dòng)脈粥樣硬化是引起腎動(dòng)脈狹窄的最常見病因，占65%~70%，單純局限于腎動(dòng)脈的占15%~20%，腎動(dòng)脈硬化是彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)之一（約80%~85%），同時(shí)累及的血管有腹主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈或四肢動(dòng)脈等。

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定義病因流行病學(xué)

病理

診斷第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天病理

來自動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、臨床腎活檢、尸檢的資料。主要表現(xiàn)在腎小管，也涉及腎血管和腎小球。5194例尸檢資料中，尸檢證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄存在，而生前無診治記錄者高達(dá)93%。腎小管：腎小管上皮細(xì)胞剝脫，凋亡或性灶壞死，小管萎縮，小管基底膜多層化伴腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。腎血管：腎內(nèi)小動(dòng)脈中層增厚及玻璃樣變，弓形動(dòng)脈纖維彈性組織變性以及膽固醇結(jié)晶栓塞。腎小球：毛細(xì)血管袢缺血皺縮、閉鎖、小球硬化。長(zhǎng)期慢性缺血可逐漸導(dǎo)致“腎單位纖維化”，或斑片狀腎皮質(zhì)疤痕形成，最終導(dǎo)致整個(gè)腎臟萎縮。

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定義病因流行病學(xué)病理

診斷第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

診斷目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要根據(jù)腎動(dòng)脈狹窄和慢性腎功能不全同時(shí)存在而診斷，根據(jù)臨床線索和影像學(xué)檢查（分有創(chuàng)、無創(chuàng)兩類）第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

IRD臨床表現(xiàn)（一）常為50歲以上個(gè)體常伴多部位動(dòng)脈粥樣硬化病表現(xiàn)伴或不伴高血壓

--高血壓于近期出現(xiàn)或者惡化

--常為高腎素性難治性高血壓

--對(duì)ACEI或ARB敏感，用藥后血壓驟降/出現(xiàn)急性腎衰竭第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

IRD臨床表現(xiàn)（二）尿常規(guī)變化輕微腎功能進(jìn)行性減退腎小管功能損傷在先腎臟漸進(jìn)縮小，兩腎常不對(duì)稱有或無腹部血管雜音反復(fù)發(fā)生急性肺水腫第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

IRD臨床表現(xiàn)（三）冠心病病人在行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)同時(shí)做腎動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)約20%病人有腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（程度>50%）具有外周血管動(dòng)脈粥樣硬化的病人做腎動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)約30%~50%病人有不同程度的腎動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查

不同的影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，根據(jù)臨床線索對(duì)IRD疑似病人應(yīng)積極選擇有關(guān)影像學(xué)檢查。

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影像學(xué)檢查1.彩色多普勒超聲：是IRD篩查的首選方法，敏感性約95%，特異性約90%，作為一種非創(chuàng)傷性檢查，價(jià)格低廉，可反復(fù)檢查，直接定位檢查腎動(dòng)脈直徑、粥樣硬化斑塊存在及大小、腎臟體積、血流動(dòng)力學(xué)變化。間接推斷狹窄、阻塞程度。缺點(diǎn)：①無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)腎動(dòng)脈分支狹窄診斷較困難；

③診斷的準(zhǔn)確性受檢查者經(jīng)驗(yàn)水平影響較大；

④受患者肥胖、憋氣時(shí)間不足、腸道氣體和組織影像干擾，檢測(cè)腎動(dòng)脈局部血液流動(dòng)學(xué)指標(biāo)失效率可達(dá)8%-25%。

只能做為初篩檢查第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

影像學(xué)檢查2.卡托普利腎圖：為目前篩選腎動(dòng)脈狹窄的常用方法之一，其診斷RAS敏感性達(dá)90%，特異性為83%。方法：用核素標(biāo)記物99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、123I-鄰碘馬尿酸鈉（123I-DIH）或99mTc-巰基乙酰三甘氨酸（99mTcMAG3）進(jìn)行普通腎圖檢查，數(shù)天后口服卡托普利25-50mg，同時(shí)飲水500-1000ml（約10ml/kg體重），1小時(shí)后重復(fù)腎圖檢查。缺血腎臟的GFR依賴于血管緊張素對(duì)出球小動(dòng)脈的收縮作用，如果存在腎動(dòng)脈狹窄，當(dāng)使用ACEI后使腎臟血管緊張素水平下降，出球小動(dòng)脈擴(kuò)張明顯，則GFR和腎血流量顯著下降，有助于判斷單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈病變。缺點(diǎn)：①不能確定腎動(dòng)脈病變位置和判斷其嚴(yán)重程度；②患者嚴(yán)重腎功能不全（GFR<10ml/min）或腎動(dòng)脈閉塞或檢查前服用ACEI制劑者，此項(xiàng)檢查的敏感性較低。目前不少指南已廢棄此項(xiàng)檢查

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影像學(xué)檢查3.螺旋CT血管造影（SCTA）：診斷RAS的敏感性及特異性可達(dá)95%,靜脈注射造影劑可獲得腎動(dòng)脈及腎實(shí)質(zhì)影象，可三維成像，任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，對(duì)腎動(dòng)脈分支狹窄和腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄優(yōu)于磁共振血管成像（MRA），可與腎動(dòng)脈造影媲美。優(yōu)點(diǎn)：不需動(dòng)脈插管，特異性及敏感性高。缺點(diǎn)：碘造影劑需要量多（約150ml），碘過敏或Scr>3mg/dl時(shí)禁用此檢查。

第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天碘對(duì)比劑腎病的診斷通常認(rèn)為造影后2d內(nèi)Scr迅速升高，比造影前升高44.2umol/L(0.5mg/dl)或升高>25%，即可診斷Scr通常于造影后1~2d后升高，3~5d達(dá)到峰值，7~10d后恢復(fù)到原來水平

第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天碘對(duì)比劑腎病的防治病人選擇：Scr>2.5~3.0mg/dl禁用，老年人（>70歲）、糖尿病病人慎用水化處理：造影前后6h輸液（0.9%氯化鈉溶液或者130mEq/L的碳酸氫鈉溶液）撤除相關(guān)藥物：非甾體消炎藥等造影劑選擇：非離子化等（低）滲造影劑造影劑劑量：發(fā)病與造影劑劑量相關(guān)預(yù)防性血液過濾：適用于高危且不能水化處理者第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

影像學(xué)檢查4.磁共振血管成像（MRA）：對(duì)診斷RAS的敏感性為94%-100%，特異性為93%-99%，對(duì)腎動(dòng)脈起始部和主干狹窄診斷敏感性可達(dá)100%。更適用于動(dòng)脈粥樣硬化性RAS診斷。優(yōu)點(diǎn)：靜脈注射釓-二乙烯三胺五乙酸（Gd-DTPA）,不用碘造影劑，無創(chuàng)。缺點(diǎn)：①對(duì)腎動(dòng)脈分支血管狹窄診斷敏感性差，為25%；②非功能性檢查；③價(jià)格昂貴；④體內(nèi)存有金屬異物的患者不宜實(shí)驗(yàn)該項(xiàng)檢查（如置放心臟起搏器、顱內(nèi)存有金屬夾、眼內(nèi)異物等）；⑤不適用于對(duì)纖維肌性發(fā)育不良患者診斷。

第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天釓對(duì)比劑腎毒性早期（上世紀(jì)90年代）臨床觀察認(rèn)為對(duì)輕-中度腎病病人安全，故被廣泛使用。近期（2003~2008年）研究報(bào)道，釓對(duì)比劑過敏發(fā)生率為1.5%~2.5%，碘對(duì)比劑腎毒性發(fā)生率為6.5%~45%，尤其是腎功能不全和釓對(duì)比劑劑量較大時(shí)。

第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天釓對(duì)比劑腎毒性近年發(fā)現(xiàn)，GFR<30ml/min時(shí)，釓對(duì)比劑體內(nèi)潴留，釋放出毒性釓離子，導(dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）的發(fā)生，發(fā)生率約3%~5%。輕者呈皮膚病變（腫脹、硬結(jié)、失去柔韌性、活動(dòng)受限、致殘），重者肌肉、內(nèi)臟受累（肝、肺、心等），并可致死。

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天釓對(duì)比劑使用推薦意見①中、重度腎疾病患者接受釓制劑的MR增強(qiáng)檢查和MR血管成像檢查可能會(huì)出現(xiàn)致殘或致死的NSF。②發(fā)現(xiàn)疑診為NSF的患者應(yīng)與醫(yī)師取得聯(lián)系。③NSF患者需要進(jìn)行影像檢查時(shí)，應(yīng)盡可能地選擇非釓增強(qiáng)的MRI或MR血管成像技術(shù)；如果患者接受了釓對(duì)比劑，應(yīng)考慮立即進(jìn)行透析治療。④醫(yī)務(wù)人員和患者通過電話或網(wǎng)站向FDA報(bào)告NSF的可能原因。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天釓對(duì)比劑毒性防治對(duì)于需要進(jìn)行透析治療的慢性腎病患者以及腎小球?yàn)V過率<30ml/min的患者，原則上盡量不使用釓對(duì)比劑。如必須使用，應(yīng)告知患者目前關(guān)于NSF的相關(guān)信息，并請(qǐng)患者簽署使用釓對(duì)比劑的同意書，檢查中盡可能地使用最少劑量但可獲得可診斷影像的對(duì)比劑。增強(qiáng)檢查前的平掃序列如能獲得足夠的診斷信息則無須進(jìn)行釓增強(qiáng)MR檢查。血液透析的患者應(yīng)盡可能在使用釓對(duì)比劑后的最初3h內(nèi)進(jìn)行血液透析，在24h內(nèi)進(jìn)行第2次血液透析。腹膜透析患者應(yīng)至少在釓對(duì)比劑應(yīng)用后48h進(jìn)行頻繁的手工置換或自動(dòng)化腹膜透析，確保無干腹階段。對(duì)于非透析的腎功能障礙患者應(yīng)慎重選擇透析治療。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

影像學(xué)檢查5.數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷IRD的金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確顯示腎動(dòng)脈狹窄部位、程度、范圍及側(cè)枝循環(huán)形成情況。缺點(diǎn)：為有創(chuàng)性檢查，且需注射碘造影劑。近年來DSA應(yīng)用可獲得高分辨率圖像，又減少了造影劑劑量，同時(shí)插管導(dǎo)管口徑縮小減少了穿刺相關(guān)的并發(fā)癥：如腎動(dòng)脈損傷及膽固醇結(jié)晶栓塞。并選用非離子化造影劑，造影后迅速水化處理如輸液及多飲水加速造影劑排出，減少造影劑對(duì)腎臟損害。

第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

IRD行DSA指征非侵入性血管照影顯示>50%的腎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄非侵入性血管照影顯示腎動(dòng)脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)展性異常非侵入性血管照影技術(shù)達(dá)不到要求，或結(jié)果含糊懷疑為動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄雖然藥物控制血壓，但仍見腎臟縮小或腎功能進(jìn)行性下降，尤其是在應(yīng)用ACEI或ARB控制血壓時(shí)

第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天IRD的鑒別診斷

高血壓腎硬化腎血管性高血壓糖尿病腎病尿酸性腎病藥物誘導(dǎo)的間質(zhì)性腎炎自身免疫性疾病第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天診斷IRD常用方法

敏感性％

特異性％同位素檢查68-8575-85外周血管腎素活性50-8084開搏通腎圖68-9383-95血管超聲90-9590-95

螺旋CT血管造影(CTA)90-9595磁共振血管成像(MRA)90-9593-99血管減影數(shù)字造影100100第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天診斷方法選擇

臨床可疑RAS患者腎功能檢查腎功能正常輕度腎功能不全Scr<200umol/l）重度腎功能不全Scr>221umol/l）開搏通腎圖或彩超開搏通腎圖或彩超是否具備MRA條件陰性陽性隨訪觀察CTA或MRA陰性陽性MRA隨訪觀察有無MRADSA第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天IRD的保守治療藥物治療：ACEI、ARB、CCB、β受體阻斷劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、降脂藥物、抗血小板聚集藥物等。減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減肥、降脂、降糖等。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天IRD治療措施介入治療：主要有球囊擴(kuò)張+支架置入，成功率94%，并發(fā)癥發(fā)生率9%，高血壓改善71%（普遍減少接近25/10mmHg)，高血壓治愈10%。外科手術(shù)：對(duì)于腎動(dòng)脈內(nèi)膜增生引起的紡錘形狹窄、多個(gè)分支狹窄、動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端