脊髓損傷臨床康復治療

關于脊髓損傷臨床康復治療內(nèi)容脊髓損傷概述1臨床表現(xiàn)2功能評定3康復治療4預后5第2頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊柱的結構第3頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

脊髓的長度相當于椎管的2/3，頸髓節(jié)段較相應頸椎高1個椎骨，上、中段胸髓較相應胸椎高2個椎骨，下胸段胸髓較胸椎高3個椎骨，腰髓相當于第10-12胸椎，骶髓相當于第12胸椎和第1腰椎。共31對脊神經(jīng)，頸段8對、胸段12對、腰段5對、骶段5對、尾段1對。第4頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓的功能脊髓由許多束神經(jīng)和神經(jīng)細胞組成。它可以將身體的感覺（如痛覺、溫度覺、觸覺）刺激傳導至中樞（大腦），也可將大腦的指令傳導到運動肌群而產(chǎn)生隨意的運動。另外，還負責一些神經(jīng)反射，以控制大小便括約肌的神經(jīng)功能。第5頁,共79頁，2024年2月25日，星期天6脊髓損傷:定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）各種因素導致脊髓的結構/功能受到損害，出現(xiàn)損傷水平以下運動、感覺功能的改變，合并膀胱、直腸等障礙。根據(jù)損傷不同可分為截癱、四肢癱；完全性損傷和不完全性損傷?？稍斐苫颊呓K身殘疾，給患者家庭與社會造成重大負擔，是康復醫(yī)學的重要病種之一。第6頁,共79頁，2024年2月25日，星期天7流行病學:損傷因素病因外傷性（84%）交通事故（45.4％）：撞車、翻車、急剎車（揮鞭樣損傷）高空墜落（16.8％）：建筑、自殺、意外運動損傷（16.3％）：體操、跳水、暴力：刀、槍、棍棒非外傷性（16%） 脊柱病理性骨折脊髓炎癥脊髓血管栓塞性別：男性多見男：女=5：1（國外）,2.4-4：1（國內(nèi)）年齡：年輕人多見，16-30歲（50%以上）第7頁,共79頁，2024年2月25日，星期天8脊髓損傷：病理脊髓體積較小，主要有神經(jīng)細胞組成，神經(jīng)細胞為永久細胞，目前認為損傷后尚不能再生。脊髓損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害，12h后出現(xiàn)巨噬細胞侵潤等炎性反應，72h達高峰，致使運動神經(jīng)元壞死、軸突變性和分解。第8頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷康復：定義

是應用現(xiàn)代醫(yī)學技術，使脊髓損傷患者最大限度地調(diào)動殘存的肢體功能，來代償已喪失的功能，消除和減輕患者功能上的障礙，幫助患者在其身體許可的范圍內(nèi)，最大限度地恢復其生活能力和勞動能力，重新參加社會生活，自食其力，成為一個殘而不廢，一個有獨立生活能力的人。第9頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復治療的主要方法1.物理治療2.作業(yè)治療3.心理治療4.康復工程5.臨床康復6.中醫(yī)康復7.營養(yǎng)治療第10頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷的表現(xiàn)：因損傷水平和程度差異，可見損傷水平以下軀干、肢體、皮膚感覺、運動、反射完全消失、括約肌功能障礙等癥狀。第11頁,共79頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為：

1

脊髓震蕩：也稱脊髓休克神經(jīng)細胞及神經(jīng)纖維未受損害。損傷部位以下運動、感覺和內(nèi)臟不完全麻痹在傷后數(shù)小時既有恢復表現(xiàn)，一般在數(shù)日至2-3周后即完全或大部分恢復。

2

脊髓損傷：發(fā)生于胸12以上的脊柱骨折脫位引起損傷平面以下的軀干和肢體感覺、運動、反射完全消失，大小便失禁。

3

馬尾神經(jīng)損傷：腰1以下的損傷屬于馬尾神經(jīng)損傷。損傷水平以下的感覺、運動和反射完全消失，膀胱失去神經(jīng)支配。輕型馬尾神經(jīng)損傷有可能再生而恢復功能。

第12頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

脊髓損傷的臨床癥狀◆中央束綜合征◆半切綜合征◆前束綜合征◆后束綜合征◆脊髓圓錐綜合征

◆馬尾綜合征第13頁,共79頁，2024年2月25日，星期天不完全性脊髓損傷常出現(xiàn)的脊髓損傷綜合征①脊髓中央綜合征：脊髓中央部分損害，其主要臨床表現(xiàn)為上肢運動障礙比下肢運動障礙嚴重，運動障礙比感覺障礙重，鞍區(qū)感覺有殘留等。②前束綜合征：脊髓前柱和側柱損害為主，臨床表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運動和溫痛覺障礙，而本體感覺存在。③Brown-Sequard綜合征：脊髓半側損害，臨床主要表現(xiàn)為受損平面以下同側的運動及本體感覺障礙，對側的溫痛覺障礙。④圓錐損傷綜合征：脊髓圓錐和椎管內(nèi)腰段脊神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除運動、感覺障礙外，通常為無反射性膀胱和腸道運動障礙，下肢反射消失。骶段神經(jīng)反射如球海棉體反射和排尿反射、肛門反射有時仍可保留。⑤馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)除相應的運動或感覺障礙外，無反射性膀胱及腸道運動障礙，下肢功能包括反射活動的喪失。第14頁,共79頁，2024年2月25日，星期天15感受器傳入神經(jīng)中樞傳出神經(jīng)效應器功能障礙感覺障礙運動障礙反射功能障礙大小便控制障礙性功能障礙其他呼吸、循環(huán)等第15頁,共79頁，2024年2月25日，星期天運動障礙肢體癱瘓單個肢體雙側肢體（截癱）四肢（四肢癱）肢體痙攣肌張力增高反射亢進陣攣第16頁,共79頁，2024年2月25日，星期天大小便控制障礙排尿功能障礙充盈性尿失禁（尿潴留）：脊髓休克S2以上損傷：反射（自動）性膀胱膀胱感覺消失，排尿反射存在S2-S4損傷：非反射（自主）性膀胱：膀胱感覺及排尿反射消失，膀胱呈遲緩狀態(tài)（尿潴留）排便功能障礙S2以上損傷：反射（自動）性排便（便秘）S2-S4損傷：非反射（自主）性排便（失禁）第17頁,共79頁，2024年2月25日，星期天性功能障礙男性：勃起異常女性：月經(jīng)紊亂仍可以有生育功能心肺BP,P呼吸：高位脊髓損傷其他并發(fā)癥壓瘡肢體攣縮尿道感染骨質(zhì)疏松第18頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷評定完全性：脊髓休克結束后骶段感覺、運動功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感覺或/和運動功能.（肛門粘膜皮膚連接處或深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮）第19頁,共79頁，2024年2月25日，星期天20脊髓休克(SpinalShock)功能性抑制出現(xiàn)時間：損傷后即刻表現(xiàn)：損傷水平以下所有反射及感覺消失，肢體軟癱持續(xù)時間：數(shù)小時-數(shù)周機制：高級中樞與脊髓之間的聯(lián)系中斷恢復體征：出現(xiàn)球海面體肌反射（比肢體反射出現(xiàn)早）第20頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓休克是否消失評定

球海綿體反射

反射的消失為休克期，反射的再出現(xiàn)表示脊髓休克的終止

正常人有15％～30％不出現(xiàn)該反射

圓錐損傷時也不出現(xiàn)該反射第21頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復評定損傷水平確定損傷程度第22頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷水平的確定根據(jù)國際上的統(tǒng)一規(guī)定，脊髓損傷的水平是指脊髓具有身體雙側正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。第23頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷的水平脊髓神經(jīng)解剖結構的節(jié)段性特點決定了脊髓損傷的節(jié)段性表現(xiàn)，脊髓損傷水平的確定反映了脊髓損傷的嚴重性。脊髓損傷水平是確定患者康復目標的主要依據(jù)，對完全性脊髓損傷患者來說，脊髓損傷水平一旦確定，其康復目標基本確定；對不完全性脊髓損傷患者來說，應具體確定脊髓損傷水平以下的肌力評分。第24頁,共79頁，2024年2月25日，星期天確定方法（判斷依據(jù)）神經(jīng)平面：身體雙側正常感覺+運動功能的最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面）

感覺平面：感覺完全正常的最低脊髓節(jié)段運動平面：肌力>3級且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級的神經(jīng)節(jié)段。

感覺和運動平面可以不一致，左右兩側也可能不同。第25頁,共79頁，2024年2月25日，星期天確定方法（判斷依據(jù)）神經(jīng)平面的綜合判斷以運動平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無法評定運動平面，所以主要依賴感覺平面來確定。C4損傷可以采用膈肌作為運動平面的主要參考依據(jù)。

感覺關鍵點+關鍵肌運動平面：肌力>3級且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級的神經(jīng)節(jié)段。

感覺和運動平面可以不一致，左右兩側也可能不同。第26頁,共79頁，2024年2月25日，星期天運動評定

水平面關鍵肌

C5

屈肘肌

C6

伸腕肌

C7

伸肘肌

C8

中指屈肌

T1小指展肌

分值按MMT的結果來記錄：如1級肌力評為1分；5級肌力評為5分

正常時左右側各10×5分=50分，兩側共為100分水平面

關鍵肌

L2

屈髖肌

L3

伸膝

L4

踝背伸肌

L5

趾長伸肌

S1

踝趾屈肌

第27頁,共79頁，2024年2月25日，星期天感覺功能評定

淺感覺

輕觸覺和針刺覺

可參ASIA的感覺指數(shù)評定法

評分標準：2分——感覺正常

1分——感覺異常

0分——感覺消失

28個關鍵感覺點，輕觸覺右56分，左56分

針刺覺右56分，左56分，總分最高224分第28頁,共79頁，2024年2月25日，星期天感覺檢查感覺檢查必查項目：感覺檢查包括身體兩側各自的28個皮區(qū)關鍵點。每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；③2=正常；④NT＝無法檢查。針刺覺檢查常用一次性安全針。輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級。兩側感覺關鍵點的檢查部位如下（見圖）。除對這些兩側關鍵點的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無）。該檢查用于判定損傷是完全性還是不完全性。第29頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共79頁，2024年2月25日，星期天運動檢查運動檢查必查項目：運動檢查的必查項目為檢查身體兩側各自10對肌節(jié)中的關鍵肌。檢查順序為從上向下。除下面這些肌肉的兩側檢查外，還查肛門括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失（即在圖上填有或無），這一檢查只用于判斷是否為完全性損傷。C5-屈肘?。哦^肌，肱?。㎜2-屈髖?。难。〤6-伸腕?。飩壬焱箝L肌和短?。㎜3-伸膝肌（股四頭?。〤7-伸肘肌（肱三頭?。㎜4-踝背伸肌（脛前?。〤8-中指屈指?。ü逃兄盖。㎜5-長伸趾肌（拇長伸肌）T1-小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㏒1-踝跖屈肌

（腓腸肌、比目魚?。?/p>

第31頁,共79頁，2024年2月25日，星期天需要檢查的關鍵肌肉(雙側)上肢C5屈肘肌(肱二頭肌、肱肌)C6伸腕肌(橈側伸腕長和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)第32頁,共79頁，2024年2月25日，星期天下肢

L2屈髖肌(髂腰肌)

L3伸膝肌(股四頭肌)

L4踝背伸肌(脛前肌)

L5長伸趾肌(踇長伸肌)

S1踝跖屈肌(腓腸肌和比目魚肌)

◆肛門指檢：括約肌收縮如果肛門括約肌存在自主收縮，則為不完全性運動損傷需要檢查的關鍵肌肉(雙側)第33頁,共79頁，2024年2月25日，星期天運動功能評分第34頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷節(jié)段判斷第35頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷程度確定：ASIA分級

級別 臨床表現(xiàn)

A完全性損傷骶段（S4—S5）無任何感覺或運動功能B不完全損傷損傷平面以下包括骶段有感覺但無運動功能C不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級以下

D不完全損傷損傷平面以下存在運動功能，大部分關鍵肌

肌力3級或以上E正常 感覺或運動功能正常部分功能保留區(qū)（損傷平面以下）保留區(qū)小于3個節(jié)段：完全性損傷保留區(qū)大于3個節(jié)段：不完全性損傷第36頁,共79頁，2024年2月25日，星期天其他康復評定日常生活活動（ADL）能力評定巴氏指數(shù)（BarthelIndex，BI)功能獨立性測量（FunctionalIndependentMeasure，F(xiàn)IM)第37頁,共79頁，2024年2月25日，星期天38

100第38頁,共79頁，2024年2月25日，星期天60分以上：良ADL基本自理59～41分：中ADL部分自理40分以下：差ADL明顯或完全依賴他人照顧20～40分：ADL部分依賴20分以下：ADL完全依賴BI第39頁,共79頁，2024年2月25日，星期天40功能獨立性評定（FIM）評分標準表

功能水平

評分標準

評分

獨立

完全獨立：

活動中不需幫助。所有活動能規(guī)范、安全地在合理時間內(nèi)完成，不需修改和輔助設備。

7

不完全獨立：

活動中不需他人幫助，但可能有以下情況：活動中需要輔助設備；活動時間比正常長；需考慮安全。

6

部分依賴

監(jiān)護

幫助者與病人沒有身體接觸；或需幫助準備必需用品；

或幫助戴上矯形器。

5

最小幫助

病人用力75%以上。

4

中度幫助

病人用力50%以上。

3

完全依賴

最大幫助

病人用力25%以上。

2

完全幫助

病人用力25%以下。

1

第40頁,共79頁，2024年2月25日，星期天的臨床意義126分：完全獨立108-125分：基本獨立90-107分：極輕度依賴72-89分：輕度依賴54–71分：中度依賴36-53分：重度依賴19-35分：極重度依賴18分：完全依賴

FIM126-108分:獨立

107-54分:54有條件依賴

53-18分:完全依賴第41頁,共79頁，2024年2月25日，星期天脊髓損傷治療早期急救：正確的固定、搬運手術：早期減壓、內(nèi)固定預防并發(fā)癥感染：呼吸、泌尿壓瘡肢體攣縮深靜脈血栓康復治療：早期介入第42頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復治療原則早期介入SCI后即刻入院后開始手術后開始循序漸進體位活動量治療次數(shù)醫(yī)、護、治療師協(xié)作Team時間病人、家屬主動參與保持療效治療貫穿于生活中持之以恒第43頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復時期及其目標急性期時間：SCI后即刻~SCI后6-8周目標保持呼吸道清潔與暢通保持良肢位預防壓瘡亞急性期時間：SCI后8-12目標：同急性期恢復期時間：SCI后12周以后目標改善平衡能力輔助步行訓練學會操作輪椅提高ADL能力預防并發(fā)癥第44頁,共79頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共79頁，2024年2月25日，星期天46壓瘡的預防“一平”、“二翻身”、“三清潔”、“四按摩”、“五減壓”一平經(jīng)常保持床鋪平整、干燥、無皺幫二翻身每2小時翻身一次，防止局部受壓，發(fā)生褥瘡三清潔經(jīng)常用溫水抹洗患處皮膚四按摩經(jīng)常按摩受壓部位皮膚五減壓坐輪椅時每隔20—30分鐘用手臂力撐起身體一次，使臀部離開坐墊，每次堅持5－10秒或更長時間第46頁,共79頁，2024年2月25日，星期天

上下樓梯訓練

平地行走訓練

ADL訓練(以IADL為主）

站立平衡訓練(靜態(tài)/動態(tài),原地步行）

坐-起訓練（坐位平衡,站起-坐下）

認知功能訓練床-椅轉移訓練

ADL訓練(BADL為主）

床上坐起及床邊坐位訓練(靜態(tài)/動態(tài)）床上運動(良姿位,主動/被動） 癱瘓康復治療程序示意圖注：BADL：基本日常生活活動

LIADL：復雜日常生活活動第47頁,共79頁，2024年2月25日，星期天床上正確姿勢的擺放仰臥位,抗痙攣體位抗痙攣支具第48頁,共79頁，2024年2月25日，星期天床上轉身利用固定扶手借助于慣性擺動第49頁,共79頁，2024年2月25日，星期天床上轉身俯臥轉成半坐位仰臥轉成半坐位第50頁,共79頁，2024年2月25日，星期天床

上

力量訓練

第51頁,共79頁，2024年2月25日，星期天從臥位到直腿坐第52頁,共79頁，2024年2月25日，星期天活動肢體第53頁,共79頁，2024年2月25日，星期天手膝（四點）跪位在幫助下利用體操球坐位平衡練習第54頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復治療直立活動：站立斜床作用預防體位性低血壓下肢關節(jié)攣縮骨質(zhì)疏松肺部、泌尿系感染改善肺部通氣膀胱、直腸功能注意事項角度時間第55頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復治療步行訓練站立訓練肋木站立平行杠內(nèi)站立第56頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復治療物理治療：神經(jīng)肌肉電刺激第57頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復治療借助于腋杖行走第58頁,共79頁，2024年2月25日，星期天持拐杖的步行練習擺至步行擺過步行第59頁,共79頁，2024年2月25日，星期天康復治療減重訓練

第60頁,共79頁，2024年2月25日，星期天61WALKABOUT的適應癥

T10以下不完全性損傷Ｔ12以下完全性損傷。工作原理 利用鐘擺原理，在互動式鉸鏈裝置的幫助下，患者通過重心的移動來實現(xiàn)雙下肢的被動移動，并防止行走時雙下肢纏繞在一起截癱行走器第61頁,共79頁，2024年2月25日，星期天下肢矯形器（康復工程）第62頁,共79頁，2024年2月25日，星期天輪椅的種類第63頁,共79頁，2024年2月25日，星期天日常生活活動功能訓練進餐洗漱穿衣入廁第64頁,共79頁，2024年2月25日，星期天膀胱功能訓練：留置導尿管目的維持膀胱正常的收縮和舒張功能重新訓練反射性膀胱方法定期開放導尿管，讓膀胱適當?shù)爻溆团趴?，促進膀胱壁肌肉張力的恢復步驟定時開放導尿管，每3—4小時開放導尿管1次開放同時囑患者做排尿動作用手按壓下腹部做縮肛及仰臥位抬起臀部動作睡眠后導尿管持續(xù)開放第65頁,共79頁，2024年2月25日，星期天膀胱功能訓練：間歇導尿優(yōu)點泌尿道感染率較低合并癥少注意每4～6小時導尿1次，睡前導尿管留置開放每次導尿前半小時，讓患者試行自解，一旦開始排尿，需測定殘尿量如果殘尿量越來越少，可適當延長導尿間隔時間，以至逐漸停止導尿第66頁,共79頁，2024年2月25日，星期天67物理因子治療超短波直流電刺激電腦中頻

第67頁,共79頁，2024年2月25日，星期天損傷與預后的關系損傷平面功能肌群平面剩余的功能能力生活能力C1-4

C4

C5

C6

C7,8

T1-6

T12

L4頸肌

膈肌、斜方肌

三角肌、肱二頭肌

胸大肌、橈側伸腕肌

肱三頭肌、橈側腕屈肌、指深屈肌上部肋間肌、上部背肌群腹肌、胸肌、背肌股四頭肌依賴膈肌呼吸，可用聲控方式操縱某些活動

電動高靠背輪椅，有時須輔助呼吸

可在平坦路面上驅動高靠背輪椅，須用上肢輔助具及特殊輪椅用手驅動輪椅，獨立穿上衣，基本獨立完成轉移，使用改裝過的汽車獨立完成床-輪椅（廁所、浴室）轉移

獨立操縱輪椅，使用連腰帶的支具持腋杖短距離步行用長腿支具持腋杖步行，長距離需要輪椅