肺癌的介入治療

關(guān)于肺癌的介入治療病因與發(fā)病肺癌是肺部最常見的原發(fā)性惡性腫瘤多發(fā)生于40～75歲男女發(fā)病比例約為2：1發(fā)病原因：吸煙、職業(yè)因素、空氣污染第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病理按發(fā)生部位：中央型、周圍型、彌漫型按組織學(xué)：鱗癌：40～50％腺癌：25％小細(xì)胞未分化癌：20％細(xì)支氣管肺泡癌：2～5％大細(xì)胞未分化癌：少見第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、咯血、發(fā)熱腫瘤壓迫或轉(zhuǎn)移所引起的相關(guān)癥狀類癌綜合癥第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天診斷病史與全面體檢胸部X線痰細(xì)胞學(xué)檢查CT、MRI檢查支氣管鏡第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天治療方法外科手術(shù)放療化療綜合治療第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺癌的血液供應(yīng)主要來源于支氣管動脈肺動脈其他：鎖骨下動脈肋間動脈胸廓內(nèi)動脈第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺癌經(jīng)動脈導(dǎo)管化療藥物濃度增加1倍，治療效果增加10倍藥物濃度比藥物作用時間更重要動脈灌注比靜脈全身化療藥物濃度增加2～6倍動脈灌注可減少藥物與血漿蛋白結(jié)合，可提高療效2～10倍局部化療全身副作用低第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺癌介入治療的適應(yīng)征:

(1)肺癌手術(shù)切除前局部化療以增強(qiáng)療效者

(2)不能切除的三期肺癌,術(shù)前灌注化療欲行切除的

(3)有手術(shù)禁忌癥或各種原因不能手術(shù)的一二期肺癌患者

(4)不能手術(shù)的肺癌晚期患者,病變局限于胸腔內(nèi)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

(5)肺癌并大咯血患者,行支氣管動脈栓塞止血

(6)手術(shù)切除術(shù)后行術(shù)后局部化療

(7)肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移者

與放療相結(jié)合者

(9)中晚期肺癌能手術(shù)切除但有手術(shù)禁忌或者不愿意手術(shù)者第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥嚴(yán)重惡液質(zhì)主要臟器功能嚴(yán)重障礙感染性疾病嚴(yán)重出血傾向第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天常用化療藥物DDP80mgMMC10~20mgADM40~60mgVCR1~2mgCTX300~1000mgVP-16100~300mg5-Fu1000~1500mg第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療方案小細(xì)胞未分化癌環(huán)磷酰胺（CTX）1000mg長春新堿（VCR）2mg阿霉素（ADM）40mg第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療方案小細(xì)胞未分化癌足葉乙甙（VP16）300mg

順鉑（DDP）100mg/m2

阿霉素（ADM）50mg

（硫代硫酸鈉7.5g/m2/天）第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天化療方案腺癌環(huán)磷酰胺（CTX）800～1000mg

阿霉素（ADM）40mg

順鉑（CDDP）100mg

順鉑（CDDP）100mg

絲裂霉素（MMC）10～20mg第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈解剖支氣管動脈分支數(shù)不恒定，自第三至第六胸椎水平發(fā)自胸主動脈右側(cè)2/3為一支，常與肋間動脈共干，1/3為兩支左側(cè)1/3為一支，2/3為兩支90％以上開口在第五至第六胸椎之間第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天肺癌的血管造影表現(xiàn)供血動脈增粗腫瘤內(nèi)有增多、扭曲、不規(guī)則的腫瘤血管部分血管呈包繞、推移、侵犯改變動－靜脈瘺腫瘤染色第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈插管技術(shù)導(dǎo)管在第五至第六胸椎水平的胸主動脈前壁或前側(cè)壁探尋支氣管動脈開口導(dǎo)管頭端有嵌頓或向外突出時，試驗注射造影劑1～2ml支氣管動脈造影第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天支氣管動脈藥物灌注將化療相關(guān)藥物分別注入支氣管動脈（15～30分鐘）如果插管失敗，可將導(dǎo)管頭端置于第四胸椎或主動脈下方，以較快速度注入抗癌藥物肺癌合并阻塞性肺炎時，可同時注入抗炎藥物第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天男41歲右上縱隔型肺癌病理：小細(xì)胞未分化癌第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血管造影第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天復(fù)查第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天女34歲左肺中心型肺癌病理：小細(xì)胞未分化癌第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天男67歲左肺外圍型肺癌第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后處理保肝、補(bǔ)液、利尿、止吐、抗感染對癥支持療法第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥發(fā)熱、胸背不適消化道癥狀血象改變及肝腎功能損害脊髓損傷：發(fā)生率約1.24%，表現(xiàn)為感覺障礙、尿潴留、偏癱或截癱其他第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天療效評價腫瘤體積縮小臨床癥狀緩解緩解率：51.5~61.5%有效率：68~93.4%小細(xì)胞未分化癌療效最好，其次為鱗癌、腺癌中央型、體積小、單支支氣管動脈供血、血液供應(yīng)豐富者療效好第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

我從事介入放射學(xué)10多年來，在一例中心型肺癌介入灌注化療后，24小時解除加壓包扎，患者30分鐘內(nèi)猝死；回顧以前曾經(jīng)死亡的5例患者，也是類似的情況：都是肺癌患者；都是在解除加壓包扎后30分鐘—2小時左右猝死，我也分析了原因，也查了一些資料，但還是弄不清楚，請教各位，幫我分析一下原因，本來想去廣州閉門談，可是院方不讓去。謝謝了！第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

患者，女性，54歲，因為膽囊癌局部肝侵犯而收我科擬行介入治療。前一天下午1點左右已行肝動脈灌注化療術(shù)并加用少量栓塞劑，因碘油沉積不好，大概3ml左右的碘油，沒有進(jìn)一步栓塞。中午，因我值班，給她松解繃帶，見傷口干燥，無水腫，患者下床活動，至下午5點左右，患者輕度呼吸困難，查：心率90次/分左右，余生命征未見明顯異常，未做特殊處理，至下午7點左右，患者呼吸困難加重，有輕度紫紺，血氧飽和度低于90，心率增加，血壓正常低值，迅速予以給氧，靜滴肝素等對癥處理，密切觀察病情變化，至晚上9點患者癥狀進(jìn)一步加重，口唇明顯發(fā)紺，咯泡沫血痰，血壓下降，心率明顯增加，至晚上11點左右，患者搶救無效死亡。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

分析其原因是肺栓塞死亡。我們的經(jīng)驗是：股動脈穿刺后加壓包扎時間最好在10之內(nèi)；不宜過緊，也不宜過松（易出血）；松幫后最好先在床上活動1個小時再下床活動；注意松幫后也應(yīng)觀察患者病情變化，警惕肺栓塞的發(fā)生。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

直接的致死原因應(yīng)該是肺動脈栓塞。栓子的來源應(yīng)來源于股靜脈，由于壓迫太緊，再加上24小時制動，穿刺側(cè)股靜脈容易形成血栓。預(yù)防措施：1、壓迫不宜過緊，動靜脈保持血流通場是前提；2、6小時后囑患者在床上活動。

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動脈穿刺止血徹底后可加壓包扎或用沙袋壓迫２－６小時．加壓包扎應(yīng)松緊適度，以示指伸入其中為宜，術(shù)后患者平臥６Ｈ方可下床活動?！秾嵱媒槿朐\療技術(shù)圖解》李彥毫主編３頁。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

如果僅僅是鉑類（例如順鉑），那么腫瘤應(yīng)該不會短期內(nèi)壞死，但是如果是絲裂霉素或者阿霉素類高濃度短時間灌注，那么可能發(fā)生腫瘤快速的壞死，和少量的出血，由于患者臥床沒有活動，出血很少，未被覺察，但是第二天，解除繃帶，患者活動，導(dǎo)致腫瘤出血迅速增加，也許沒有明顯咯血但是已經(jīng)出現(xiàn)支氣管堵塞，然后患者迅速死于窒息。

我做肺活檢，曾經(jīng)出現(xiàn)一例患者支氣管血塊堵塞導(dǎo)致呼吸困難，患者沒有咯血，只是呼吸困難和面色發(fā)紺，好在拍背吐出血塊后緩解。

可惜沒有病理結(jié)果，這種猝死有病理就不用猜了，當(dāng)然我們希望再也沒有類似情況發(fā)生。

至于包扎時間，我也覺得不必強(qiáng)調(diào)24小時不動，5F鞘沒有凝血功能障礙，6小時后坐起來和床上的輕微活動沒有問題。但是6小時還是24小時制動與患者死亡應(yīng)該沒有關(guān)系。

第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

中央型肺癌灌注化療后患者咯血的例子我也見過一例，

患者男，67歲，灌注效果很好，腫瘤顯著縮小，但是第二灌注后7天？出現(xiàn)咯血，量多，色紅。急行支氣管動脈栓塞，癥狀稍控制，但是第11天？晚上我值班，患者再發(fā)大量咯血，約800毫升，一邊側(cè)身拍背協(xié)助咯出血塊，一邊使用止血藥和配輸血，下病危，急會診，然后緊急氣管插管，間斷吸血，。。。。。再次急診支氣管動脈造影，全程保持氣道通暢。咯血未能控制，最后轉(zhuǎn)呼吸監(jiān)護(hù)室，數(shù)天后，奇跡出現(xiàn)，咯血停止，患者出院。

舉這個例子是想說明，有時候看到灌注化療效果很好，其實已經(jīng)暗藏殺機(jī)，腫瘤壞死太快，不能控制的大咯血可能隨之出現(xiàn)。

所以我覺得在灌注的時候，對于化療藥的量和灌注的速度要進(jìn)行一定的研究，太快的速度和太高的濃度也許會發(fā)生危險。

我還是認(rèn)為患者死于咯血窒息的可能性最大。如果是使用劑量較大的阿霉素，也要考慮引起急性心衰的可能（特別對于心功能基礎(chǔ)不好的老年患者）。

第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天咯血的介入治療第42頁,共47頁，2024年2月25日，星期天病因結(jié)核支氣管擴(kuò)張腫瘤血管畸形其他