第八章 心臟瓣膜病課件

心臟瓣膜病

(ValvularHeartDisease)

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病第八章第八章心臟瓣膜病講授目的和要求掌握二尖瓣及主動(dòng)瓣瓣膜病變的病理生理、臨床表現(xiàn)及診斷方法熟悉二尖瓣及主動(dòng)瓣瓣膜病變的病因、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療原則及手術(shù)適應(yīng)證了解瓣膜病的檢查和治療新進(jìn)展

第八章心臟瓣膜病心臟瓣膜病定義：是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)或功能結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全病因主要累及其次累及風(fēng)濕二尖瓣主動(dòng)脈瓣、三尖瓣老年退行性變主動(dòng)脈瓣二尖瓣缺血性心臟病二尖瓣第八章心臟瓣膜病主要內(nèi)容瓣膜性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全第八章心臟瓣膜病第一節(jié)

二尖瓣狹窄

mitralstenosis（MS）第八章心臟瓣膜病病因最常見(jiàn)：風(fēng)濕熱（2/3為女性）半數(shù)無(wú)急性風(fēng)濕熱史但有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎急性風(fēng)濕熱至少2Y始形成明顯MS單純MS占25%，MS+MI40%第八章心臟瓣膜病病因罕見(jiàn)：老年性二尖瓣環(huán)或環(huán)下鈣化先天性畸形類(lèi)癌瘤結(jié)締組織疾病第八章心臟瓣膜病二尖瓣狹窄

病理四種形式二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合（瓣膜交界處、瓣葉游離緣、腱索、以上部位結(jié)合）左房擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、右室肥厚擴(kuò)張第八章心臟瓣膜病正常二尖瓣口面積為4～6cm2，根據(jù)其狹窄程度分為輕度1.5～2cm2中度1.0～1.5cm2重度＜1.0cm2病理第八章心臟瓣膜病肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生機(jī)制升高的左心房壓被動(dòng)后向傳遞左心房和肺靜脈高壓觸發(fā)肺小A收縮長(zhǎng)期嚴(yán)重MS致肺血管床器質(zhì)性閉塞病理重度肺動(dòng)脈高壓可引起右室肥厚、三尖瓣肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和右心衰竭第八章心臟瓣膜病一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸→急性肺水腫2、咯血：突然大量咯血；痰中帶血；大量粉紅色泡沫痰；肺梗死伴咯血3、咳嗽4、聲嘶：少見(jiàn)，左房和左肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)臨床表現(xiàn)第八章心臟瓣膜病臨床表現(xiàn)二、體征

“二尖瓣面容”，雙顴紺紅1、MS的心臟體征心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@S1亢進(jìn)、開(kāi)瓣音：前葉柔順、活動(dòng)度好；如S1減弱，開(kāi)瓣音消失則瓣葉鈣化僵硬心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音?？捎|及舒張期震顫第八章心臟瓣膜病二、體征2、肺動(dòng)脈高壓和右室擴(kuò)大的心臟體征胸骨左下緣RV收縮期抬舉樣搏動(dòng)第二心音肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)胸骨左緣第二肋間舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音（GrahamSteel雜音）RV擴(kuò)大伴T(mén)I時(shí)，L4、5全收縮期吹風(fēng)樣雜音臨床表現(xiàn)第八章心臟瓣膜病

血流動(dòng)力學(xué)變化血流動(dòng)力學(xué)變化

臨床表現(xiàn)

癥狀體征

二尖瓣狹窄左心室充盈受阻左房壓↑，LA↑

肺靜脈壓及肺毛壓↑肺動(dòng)脈壓↑右心室擴(kuò)張，右心衰竭中度狹窄時(shí)始有明顯癥狀呼吸困難最常見(jiàn)早期癥狀：勞力性、靜息時(shí)夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸咯血血絲痰：肺瘀血所致咯大量鮮血：肺靜脈壓↑致支氣管靜脈破裂出血粉紅色泡沫痰：急性肺水腫所致粘稠暗紅色血痰：肺梗塞咳嗽肺瘀血或增大左房壓迫左主支氣管聲嘶左房增大壓迫左喉返神經(jīng)上述癥狀有所減輕乏力、腹脹、水腫肝區(qū)脹痛等重度MS常有“二尖瓣面容”心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@心音前葉柔順，活動(dòng)度好可聞及S1亢進(jìn)，開(kāi)瓣音如瓣葉鈣化僵硬，S1減弱，開(kāi)瓣音消失雜音心尖區(qū)有低調(diào)的舒張中晚期隆隆樣雜音，?？捎|及舒張期震顫竇性心律時(shí)舒張晚期雜音增強(qiáng)Af時(shí)無(wú)舒張晚期雜音增強(qiáng)抬舉樣搏動(dòng)，P2亢進(jìn)胸骨左上緣收縮期噴射性雜音GrahamSteel雜音胸骨左緣4、5肋間全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)第八章心臟瓣膜病LA增大后前位左心緣變直，右心緣雙心房影左前斜位左主支氣管上抬右前斜位食管下段后移其他X線(xiàn)征象RV增大、主動(dòng)脈結(jié)縮小PA干和次級(jí)PA擴(kuò)張肺淤血、間質(zhì)性肺水腫含鐵血黃素沉著等征象實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、X線(xiàn)檢查第八章心臟瓣膜病第八章心臟瓣膜病心臟大小正常，LA耳部增大，雙肺淤血，RV增大第八章心臟瓣膜病“二尖瓣型p波”p寬度＞0.12s，伴切跡Pv1終末負(fù)性向量增大電軸右偏和RV肥厚

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、心電圖第八章心臟瓣膜病左房擴(kuò)大，PtfV1絕對(duì)值＞0.04mm·s第八章心臟瓣膜病三、超聲心動(dòng)圖M型：EF斜率↓，A峰消失，二維：舒張期前葉呈圓拱狀，后葉活動(dòng)度↓交界處粘連融合，瓣葉增厚和瓣口面積↓多普勒：跨瓣壓差和瓣口面積食管超聲：附壁血栓其他：房室大小、心室功能、肺動(dòng)脈壓等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病LV擴(kuò)大，結(jié)合多普勒檢查顯示收期有血流返流左房，MI左心長(zhǎng)軸切面，LA擴(kuò)大，舒張期二尖瓣口開(kāi)放幅度減小，瓣葉增厚

MS實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病鑒別診斷經(jīng)二尖瓣口的血流↑嚴(yán)重二尖瓣反流大量左至右分流的先心病高動(dòng)力循環(huán)（如甲亢、貧血）Austin-Flint雜音：嚴(yán)重AI左房粘液瘤第八章心臟瓣膜病并發(fā)癥心房纖顫急性肺水腫血栓栓塞（20%）右心衰竭感染性心內(nèi)膜炎肺部感染第八章心臟瓣膜病心房纖顫相對(duì)早期、常見(jiàn)并發(fā)癥，可為MS首發(fā)癥為呼吸困難發(fā)作誘因由陣發(fā)性→持續(xù)性→慢性房顫左室充盈減少，心排量減少20%-25%并發(fā)癥第八章心臟瓣膜病血栓栓塞20%發(fā)生體循環(huán)栓塞房顫、大左房（直徑＞55mm)、栓塞史80%的體循環(huán)栓塞有房顫2/3體循環(huán)栓塞為腦栓塞、次為外周動(dòng)脈、內(nèi)臟1/4體循環(huán)栓塞為反復(fù)發(fā)作、多部位多發(fā)并發(fā)癥第八章心臟瓣膜病治療一、一般治療：

預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)；無(wú)癥狀患者避免劇烈活動(dòng)，定期復(fù)查；呼吸困難者應(yīng)減少體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，服利尿劑，避免和控制誘發(fā)肺水腫因素二、并發(fā)癥的處理（咯血、肺水腫、房顫等）三、介入治療、手術(shù)治療第八章心臟瓣膜病1、大量咯血：應(yīng)取坐位鎮(zhèn)靜劑，利尿及降低肺靜脈壓

二、并發(fā)癥的處理治療第八章心臟瓣膜病2、急性肺水腫處理原則與急性左心衰竭所致相似注意事項(xiàng)選用擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)藥物正性肌力藥物僅在AF伴快速心室率使用，以減慢心率治療二、并發(fā)癥的處理第八章心臟瓣膜病3、心房纖顫治療目的：控制心室率（急性與慢性）恢復(fù)和保持竇性心律預(yù)防血栓栓塞治療二、并發(fā)癥的處理第八章心臟瓣膜病

急性發(fā)作伴快心室率房顫的處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定靜注毛花甙丙，起較較慢，常不滿(mǎn)意聯(lián)合使用地爾硫卓、維拉帕米或β受體阻滯劑血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定立即電復(fù)律治療第八章心臟瓣膜病復(fù)律治療病程＜1Y，LA＜60mm，無(wú)高度或完全性AVB、SSS恢復(fù)竇律后需長(zhǎng)期口服抗心律失常藥物復(fù)律前3W和成功復(fù)律之后4W服抗凝藥物治療

慢性房顫的處理第八章心臟瓣膜病控制心室率對(duì)象：復(fù)律失敗、不宜復(fù)律或復(fù)律后不能維持竇律而心室率快目標(biāo)：休息時(shí)心率控制70bpm左右日?；顒?dòng)心率90bpm左右方法：β受體阻滯劑、地高辛或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑治療

慢性房顫的處理第八章心臟瓣膜病無(wú)抗凝禁忌證，長(zhǎng)期使用華法林慢性心房顫動(dòng)有栓塞史或超聲示有LA附壁血栓治療

預(yù)防栓塞第八章心臟瓣膜病三、介入、手術(shù)治療有效方法對(duì)象瓣口＜1.5m2有癥狀，尤其進(jìn)行性加重明顯肺動(dòng)脈高壓，及早干預(yù)治療第八章心臟瓣膜病緩解單純MS首選方法將球囊導(dǎo)管從股V經(jīng)房間隔穿刺跨越二尖瓣生理鹽水和造影劑各半混合液體充盈球囊分離瓣膜交界處的粘連融合而擴(kuò)大瓣口治療

1、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）第八章心臟瓣膜病瓣葉（尤其是前葉）活動(dòng)度好無(wú)明顯鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)無(wú)明顯增厚高齡，伴嚴(yán)重冠心病，因其他嚴(yán)重肺、腎、腫瘤等疾病不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)妊娠伴嚴(yán)重呼吸困難外科分離術(shù)后再狹窄治療PBMV的適應(yīng)癥第八章心臟瓣膜病閉式分離術(shù)已很少使用直視分離術(shù)人工瓣膜置換術(shù)Thefirstsuccessfultransventricularvalvotomyin1923治療

2、手術(shù)治療第八章心臟瓣膜病目前：抗凝治療、介入、手術(shù)治療，生活質(zhì)量和存活率明顯提高主要死亡原因：心衰62%、血栓栓塞

22%、感染性心內(nèi)膜炎8%預(yù)后第八章心臟瓣膜病第二節(jié)

二尖瓣關(guān)閉不全

MitrialIncompetence（MI）第八章心臟瓣膜病瓣葉：風(fēng)濕性、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、先天性（二尖瓣裂）腱索斷裂：先天或獲得性瓣環(huán)擴(kuò)大：左室增大、二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化乳頭?。篈MI（乳頭肌壞死）病因第八章心臟瓣膜病收縮期（LV射出部分血流反流LA，PV血流至LA）急性舒張期（充盈LVLA、LV負(fù)荷）肺淤血、肺水腫PV高壓、右心衰竭病理第八章心臟瓣膜病擴(kuò)大LA、LV適應(yīng)容量負(fù)荷

舒張末壓不明顯

LV舒張末期容量

代償性離心性肥大LV收縮期部分血排入LA代償期CO

不出現(xiàn)肺淤血持久負(fù)荷，引起左心衰，CO

左房壓和左心室舒張末壓

PA高壓、右心衰竭病理慢性第八章心臟瓣膜病一、癥狀急性輕度僅輕微勞力性呼吸困難嚴(yán)重很快發(fā)生急性左心衰竭，休克慢性輕度可終身無(wú)癥狀嚴(yán)重CO

，疲乏風(fēng)心?。簾o(wú)癥狀期長(zhǎng)，癥狀明顯損害不可逆二尖瓣脫垂：多無(wú)癥狀，晚期出現(xiàn)左心衰竭臨床表現(xiàn)第八章心臟瓣膜病心尖搏動(dòng)：高動(dòng)力型，LV

時(shí)向左下移位心音風(fēng)心病S1

，二尖瓣脫垂和冠心病時(shí)多正常S2提前，且分裂增寬嚴(yán)重反流時(shí)心尖區(qū)可聞S3二尖瓣脫垂時(shí)可有收縮中期喀喇音臨床表現(xiàn)二、體征（慢性）第八章心臟瓣膜病心臟雜音瓣葉攣縮所致：全收縮期吹風(fēng)樣雜音，心尖區(qū)最響典型二尖瓣脫垂：隨喀喇音之后收縮晚期雜音乳頭肌功能失常：收縮早、中、晚期或全收縮期雜音腱索斷裂：雜音似海鷗鳴或音樂(lè)性臨床表現(xiàn)二、體征（慢性）第八章心臟瓣膜病心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型S2肺動(dòng)脈瓣成分亢進(jìn)心尖區(qū)S4常見(jiàn)非全收縮期雜音，低調(diào)，呈遞減嚴(yán)重反流心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音二、體征（急性）臨床表現(xiàn)第八章心臟瓣膜病一、X線(xiàn)檢查急性者心影正?；騆A輕度

伴明顯肺淤血，肺水腫慢性重度反流LA、LV

;肺淤血和間質(zhì)性肺水腫二尖瓣環(huán)鈣化為致密而粗C形陰影實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病急性心電圖正常，竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)慢性重度LA

，LV肥厚和非特異性ST-T改變少數(shù)RV肥厚征，心房顫動(dòng)常見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、心電圖第八章心臟瓣膜病雙側(cè)心室肥厚左房大實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病二、超聲心動(dòng)圖M型和二維超聲心動(dòng)圖不能確定多普勒超聲和彩色多普勒敏感性100％半定量反流程度:LA最大射流面積＜4cm2:輕度反流48cm2:中度反流＞

8cm2重度返流二維超聲顯示二尖瓣形態(tài)，有助于明確病因食管超聲較經(jīng)胸超聲更為準(zhǔn)確實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病收縮期見(jiàn)有血流經(jīng)二尖瓣口返回LA，顯示為藍(lán)色的異常信號(hào)，范圍不甚廣泛，說(shuō)明為中度關(guān)閉不全實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病診斷急性者突發(fā)呼吸困難，心尖區(qū)收縮期雜音，X線(xiàn)心影不大肺淤血明顯和有病因可尋，診斷不難慢性者心尖區(qū)有典型雜音伴左心房室增大，診斷可成立確診有賴(lài)超聲心動(dòng)圖第八章心臟瓣膜病鑒別診斷三尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損胸骨左緣收縮期噴射性雜音血流通過(guò)左或右心室流出道時(shí)產(chǎn)生健康人的無(wú)害性雜音高動(dòng)力循環(huán)或高C0功能性雜音主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張左或右心室流出道梗阻第八章心臟瓣膜病并發(fā)癥心房顫動(dòng)：3/4重度患者感染性心內(nèi)膜炎：較MS常見(jiàn)體循環(huán)栓塞：LA擴(kuò)大、慢性AF，較MS少見(jiàn)心力衰竭：急性者早期出現(xiàn)、慢性者晚期發(fā)生二尖瓣脫垂的并發(fā)癥腦栓塞、心律失常、猝死、腱索斷裂、嚴(yán)重MI和CHF第八章心臟瓣膜病治療急性：降低肺V壓，增加CO和糾正病因慢性?xún)?nèi)科治療預(yù)防SBE；風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱無(wú)癥狀、心功能正常者無(wú)需特殊治療，但應(yīng)隨訪(fǎng)AF處理同MS，多數(shù)只需滿(mǎn)意控制室率心力衰竭外科治療根本措施，發(fā)生不可逆LV功能不全之前人工瓣膜置換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)第八章心臟瓣膜病預(yù)后急性：嚴(yán)重返流伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，不及時(shí)手術(shù)干預(yù)，死亡率高慢性：慢性重度MI確診后內(nèi)科治療5年存活80%10年60%

單純二脫無(wú)明顯反流，預(yù)后良好年齡＞50歲、明顯雜音、反流、房室增大、瓣葉長(zhǎng)而厚，預(yù)后差第八章心臟瓣膜病第三節(jié)

主動(dòng)脈瓣狹窄

AorticStenosis（AS）第八章心臟瓣膜病病因和病理風(fēng)心?。憾喟殛P(guān)閉不全，二尖瓣損害先天性畸形先天性二葉瓣鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：二葉瓣先天性主動(dòng)脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄第八章心臟瓣膜病成人瓣口變化主動(dòng)脈瓣口≥3.0cm2當(dāng)瓣口面積減少一半時(shí)，收縮期仍無(wú)明顯跨瓣壓差瓣口≤1.0cm2時(shí)，LV收縮壓明顯

，跨瓣壓差顯著病理第八章心臟瓣膜病LV舒張末容量直至失代償病程晚期才

室壁應(yīng)力

、心肌缺血和纖維化等致CHF壓力負(fù)荷

室壁向心性肥厚LV順應(yīng)性

，LV舒張末壓

，LA后負(fù)荷

，LA代償性肥厚肥厚LA舒張末期有力收縮肺V和肺毛細(xì)血管免于持續(xù)的血管內(nèi)壓力

有利于僵硬LV充盈維持CO病理第八章心臟瓣膜病一、癥狀呼吸困難：晚期患者常見(jiàn)首發(fā)癥狀心絞痛：60%有癥狀者，主要由心肌缺血所致暈厥或接近暈厥：1/3有癥狀者，多與勞累相關(guān)臨床表現(xiàn)第八章心臟瓣膜病心音S1正常，S2常為單一性，嚴(yán)重狹窄呈逆分裂，可聞S4先天性或瓣葉活動(dòng)度佳者，胸骨右、左緣和心尖區(qū)，可聽(tīng)到噴射音，不隨呼吸改變收縮期噴射性雜音吹風(fēng)樣、粗糙、遞增-遞減型R2或L3肋間最響，常伴震顫，狹窄越重，雜音越長(zhǎng)臨床表現(xiàn)二、體征第八章心臟瓣膜病其他動(dòng)脈脈搏上升緩慢、細(xì)小而持續(xù)（細(xì)遲脈）晚期，收縮壓和脈壓

心尖搏動(dòng)相對(duì)局限、持續(xù)有力；如LV擴(kuò)大，可向左下移位臨床表現(xiàn)二、體征第八章心臟瓣膜病一、X線(xiàn)檢查心影正?；騆V

，LA可能輕度

主動(dòng)脈根部常見(jiàn)狹窄后擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣鈣化，肺淤血征象實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病重度狹窄LV肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變LA大，房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心房顫動(dòng)或室性心律失常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查二、心電圖第八章心臟瓣膜病左心室肥厚并勞損實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第八章心臟瓣膜病明確診斷和判定狹窄程度重要方法提供心腔大小、心室厚度、瓣葉畸形、瓣口面積、跨瓣壓差實(shí)驗(yàn)室和其他檢查三、超聲心動(dòng)圖第八章心臟瓣膜病診斷典型主動(dòng)脈狹窄雜音易診斷，確診有賴(lài)ＵＣＧ如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害多為風(fēng)心病單純主動(dòng)脈狹窄年齡＜15Ｙ，單葉瓣畸形多見(jiàn)1665Ｙ，先天性二葉瓣鈣化可能性大＞65Ｙ，退行性老年鈣化性病變多見(jiàn)第八章心臟瓣膜病鑒別診斷先天性主動(dòng)脈上狹窄先天性主動(dòng)脈下狹窄梗阻性肥厚型心肌病第八章心臟瓣膜病并發(fā)癥心律失常：10%心房顫動(dòng)、室性心律失常心臟性猝死：發(fā)生于先前有癥狀感染性心內(nèi)膜炎：不常見(jiàn)體循環(huán)栓塞：少見(jiàn)心力衰竭：胃腸道出血：胃腸道血管發(fā)育不良，老年人多見(jiàn)第八章心臟瓣膜病1、內(nèi)科治療確定狹窄程度，觀察狹窄進(jìn)展情況預(yù)防SBE，風(fēng)濕熱定期復(fù)查：無(wú)癥狀輕度2年，中重度6～12月頻發(fā)房早予抗心律失常藥物，預(yù)防心房顫動(dòng)心絞痛可試用硝酸酯類(lèi)藥物控制心力衰竭（慎用利尿劑，不適用ACEI及β受體拮抗劑）不可使用作用于小動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，以防血壓過(guò)低治療第八章心臟瓣膜病2、手術(shù)治療

經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療因有CHF而具極高手術(shù)危險(xiǎn)，作為以后換瓣過(guò)渡嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的妊娠婦女嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄，拒絕手術(shù)者治療第八章心臟瓣膜病經(jīng)皮主動(dòng)脈置換術(shù)2002年---首例適于不適合外科手術(shù)的高危患者治療2、手術(shù)治療

第八章心臟瓣膜病人工瓣膜置換術(shù)成人主動(dòng)脈瓣狹窄的主要方法無(wú)癥狀的輕、中度狹窄患者無(wú)手術(shù)指征重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為主要指征無(wú)癥狀重度狹窄患如伴有進(jìn)行性心臟增大和明顯CHF，應(yīng)手術(shù)治療2、手術(shù)治療

第八章心臟瓣膜病輕者可多年無(wú)癥狀一旦出現(xiàn)癥狀，病情惡化癥狀后平均壽命3年死亡原因：心衰70%、猝死15%預(yù)后第八章心臟瓣膜病第四節(jié)

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

AorticIncompetence（AI）第八章心臟瓣膜病1、慢性主動(dòng)脈瓣疾?。猴L(fēng)心?。?/3）常合并二尖瓣損害、感染性心內(nèi)膜炎：常見(jiàn)原因、先天性畸形、退行性主動(dòng)脈瓣病變、主動(dòng)脈瓣粘液樣變性主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：梅毒性主動(dòng)脈炎、Marfan綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張、嚴(yán)重高血壓和（或）動(dòng)脈粥樣硬化病因第八章心臟瓣膜病marfansyndrome病因第八章心臟瓣膜病二、急性感染性心內(nèi)膜炎胸部創(chuàng)傷主動(dòng)脈夾層人工瓣膜破裂病因第八章心臟瓣膜病舒張期血流AO反流LV+LV接納LA充盈血流1、急性L(fǎng)V容量負(fù)荷急劇

LV舒張壓急劇上升，肺淤血，肺水腫急性者LV舒張末容量?jī)H能有限

，即使LV功能正?；?/p>

，代償性心動(dòng)過(guò)速，CO仍

病理生理第八章心臟瓣膜病有利代償：長(zhǎng)期維持正常CO和肺V無(wú)明顯

LV對(duì)慢性容量負(fù)荷過(guò)度反應(yīng)為L(zhǎng)V舒張末容量

，總CO

LV擴(kuò)張，不至于因容量負(fù)荷過(guò)度而明顯

LV舒張末壓離心性肥厚使LV厚度/心腔半徑不變，室壁應(yīng)力正常運(yùn)動(dòng)時(shí)外周阻力

和心率

伴舒張期縮短，反流減輕。病理生理1、慢性第八章心臟瓣膜病失代償晚期收縮功能降低，左心衰竭發(fā)生LV重量，心肌氧耗

AO舒張壓，冠狀動(dòng)脈血流

心肌缺血LV功能惡化1、慢性病理生理第八章心臟瓣膜病一、癥狀急性輕者可無(wú)癥，重者出現(xiàn)急性左心衰和低血壓慢性可無(wú)癥狀心悸、心前區(qū)不適晚期始出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄少見(jiàn)常有體位性頭暈或眩暈，暈厥少見(jiàn)臨床表現(xiàn)第八章心臟瓣膜病1、慢性體征血管收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大周?chē)苷鞒Ｒ?jiàn)：點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、雙期雜音心尖搏動(dòng)向左下移位，常彌散而有力心音S1減弱，S2主動(dòng)脈瓣成分減弱或缺如臨床表現(xiàn)第八章心臟瓣膜病心臟雜音與S2同時(shí)開(kāi)始的高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽(tīng)到重度反流者，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）臨床表現(xiàn)1、慢性體征第八章心臟瓣膜病血壓和脈壓正?；蚴鎻垑荷缘?，脈壓稍增大無(wú)明顯周?chē)苷?。心尖搏?dòng)正常心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)S1減低或消失,S2肺A瓣成分增強(qiáng),S3常見(jiàn)雜音較慢性者短而調(diào)低出現(xiàn)Austin-Flint雜音，多為舒張中期雜音臨床表現(xiàn)1、急性體征第八章心臟瓣膜病1、X線(xiàn)檢查急性心臟大小正常，常有肺淤血或水腫征慢性L(fǎng)V增大，可有LA增大，“靴型心”升主動(dòng)脈繼發(fā)性擴(kuò)張左心衰竭時(shí)有肺淤血征