早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查

〔retinopathyofprematurity,ROP〕廣東祈福醫(yī)院

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變定義：ROP是發(fā)生在早產(chǎn)兒和低體重兒的眼部視網(wǎng)膜血管增生性疾病。ROP嚴(yán)重時可導(dǎo)致失明，是目前兒童盲的首位原因，對家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程胎兒視網(wǎng)膜發(fā)育包括光感受器和內(nèi)層視網(wǎng)膜在解剖上和代謝上的成熟以及血管化，并與腦部發(fā)育緊密相關(guān)。GA20周——脈絡(luò)膜循環(huán)發(fā)育完成。視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育開始。GA28周——視網(wǎng)膜和腦部開始有功能，視覺的開始。GA28~32周——視覺系統(tǒng)開始作為一個整體進行工作，代謝活動需要供養(yǎng)。GA32周——可檢測到視覺反響。正常視網(wǎng)膜發(fā)育的自然過程眼后段有脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜兩套血液供給系統(tǒng)，脈絡(luò)膜血液供給外層視網(wǎng)膜，而內(nèi)層視網(wǎng)膜那么由是視網(wǎng)膜循環(huán)供給。GA28周前，光感受器外節(jié)還不活潑，整個視網(wǎng)膜代謝需要很少，營養(yǎng)需要也低，可以通過脈絡(luò)膜循環(huán)擴散完成。但GA28~32周，視覺形成開始，光感受器暗電流激活，外節(jié)活動性增加，代謝需求增加。就到了視網(wǎng)膜循環(huán)必須出現(xiàn)的時候。最早能存活的早產(chǎn)兒是GA22~24周。所以ROP不會影響脈絡(luò)膜血管發(fā)育，而對視網(wǎng)膜循環(huán)的發(fā)育影響卻很大。病因機制

動脈供養(yǎng)增加的吸入氧濃度視網(wǎng)膜需低氧狀態(tài)的血管化VEGF生成減少正常血管化停止ROP病變發(fā)生的血管停止期——Ⅰ期病因機制肺泡氧氣交換下降視網(wǎng)膜耗氧量增加相對的低氧VEGF升高血管增生ROP病變發(fā)生的血管增生期——Ⅱ期病因機制組織氧需求和組織氧供給之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致ROP的發(fā)生。特別在某些情況，為滿足組織氧合作用需要行醫(yī)療干預(yù)時，嬰兒會面臨視網(wǎng)膜氧合中最反復(fù)無常的轉(zhuǎn)變過程。ROP危險因素吸氧〔Pa0260～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，TcS0288％～93％。Pa02和TcS0：波動越大，ROP發(fā)生率越高；吸氧時間越長，ROP的發(fā)生率越高?！车统錾侍貉t蛋白氧飽和度的急劇升高母體貧血多胎兒早產(chǎn)胎齡<32W發(fā)病率2021年ROP的發(fā)生率為15．84％；且胎齡越小，ROP發(fā)生率越高。胎齡<34周者的ROP總發(fā)生率為19．17％。ROP重癥度隨胎齡減低而升高。出生體重越小，ROP發(fā)生率增高。<2000g的嬰兒其ROP發(fā)生率為13．2％。體重<1500g的早產(chǎn)兒ROP患病率15％～30％。ROP病變分區(qū)Ⅰ區(qū)：是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；早期病變越靠后極部，進展的危險性越大！?、騾^(qū)：以視乳頭中央為中心，視乳頭中央中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓，除去Ⅰ區(qū)之后的環(huán)形區(qū)域；Ⅲ區(qū)：Ⅱ區(qū)以外剩余的部位為Ⅲ區(qū)。ROP疾病分期1期：約發(fā)生在矯正胎齡34周，在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期：平均發(fā)生在35周〔32～40周〕，眼底分界線隆起呈嵴樣改變；3期：發(fā)生在平均36周〔32～43周〕，眼底分界線的嵴上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴張增殖，伴隨纖維組織增殖；閾值前病變平均發(fā)生在平均36周，閾值病變平均發(fā)生在平均37周；4期：由于纖維血管增殖發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部開展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B，4A無黃斑脫離；4B黃斑脫離。5期：視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離〔大約在出生后10周〕。病變晚期前房變淺或消失，可繼發(fā)青光眼、角膜變性、眼球萎縮等。ROP1期，分界線及示意圖ROP2期，嵴及一些視網(wǎng)膜內(nèi)新生血管ROP3期，視網(wǎng)膜外新生血管ROP4期，局限性視網(wǎng)膜脫離〔1〕附加病變(plus“+〞)：后極部至少2個象限出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管擴張、迂曲。嚴(yán)重的附加病變還包括虹膜血管充血或擴張，瞳孔散大困難，玻璃體可有混濁。〔提示活動期病變的嚴(yán)重性〕；

〔2〕閾值病變(thresholdROP)：Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)的3+期，相鄰病變連續(xù)至少達(dá)5個時鐘范圍；或病變雖不連續(xù)，但累計達(dá)8個時鐘范圍。此期是早期治療的關(guān)鍵時期。平均發(fā)生在矯正胎齡37周?！?〕閾值前病變(prethresholdROP)：包括2種情況。平均發(fā)生在矯正胎齡36周。Ⅰ型閾值前病變：Ⅰ區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、Ⅰ區(qū)不伴附加病變的3期病變、Ⅱ區(qū)的2期+或3期+病變。Ⅱ型閾值前病變：Ⅰ區(qū)不伴附加病變的1期或2期病變，Ⅱ區(qū)不伴附加病變的3期病變。急進型后極部ROP：發(fā)生在后極部，通常位于Ⅰ區(qū)，進展迅速、常累及4個象限，病變平坦，嵴可不明顯，血管短路不僅發(fā)生于視網(wǎng)膜有血管和無血管交界處，也可發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)；病變可不按典型的1至3期的發(fā)張規(guī)律進展，嚴(yán)重的附加病變。附加病變：虹膜新生血管附加病變：視網(wǎng)膜血管迂曲閾值病變示意圖篩查標(biāo)準(zhǔn)1.對出生體重<1500g，或出生孕周<32周的早產(chǎn)兒和低體重兒，開始進行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化；2.對于患有嚴(yán)重疾病或有明確較長時間吸氧史，兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者篩查范圍可適當(dāng)擴大；篩查時間出生胎齡在22～27周首檢時間校正胎齡31周，28～30周校正胎齡依次32～34周?！渤錾?周〕具有高危因素者檢查時間應(yīng)考慮附加疾病的嚴(yán)重程度。篩查間隔期篩查方法檢查前半小時用美多麗眼水充分散大瞳孔。檢查時用倍諾喜眼水行眼球外表麻醉，置患兒平臥位，用包布把早產(chǎn)兒上肢及身體一起固定，頭部略后仰，取兩塊紗塊置于患兒兩側(cè)外眥角外側(cè)，雙手四指固定患兒頭部兩側(cè)，預(yù)防眼淚水及粘彈劑流入耳內(nèi)，雙手拇指固定患兒的下巴，雙前臂固定患兒身體。然后用開瞼器將眼瞼分開〔注意每例一眼一只專用新生兒開瞼器〕。用間接眼底鏡和屈光度20～30D的透鏡或廣角眼底照相機進行眼底檢查?！舶凑諆x器設(shè)備要求，擦拭儀器外表〔不接觸患兒眼部局部〕，接觸患兒眼部接觸鏡局部，每次用畢，使用75％酒精消毒后，再用無菌生理鹽水沖洗風(fēng)干?！硻z查中，注意觀察早產(chǎn)兒狀態(tài)，如面色是否發(fā)紺，呼吸是否乎穩(wěn)，口唇顏色是否紅潤，哭聲有無異常變化，心率(可觸摸頸動脈)有無異常變化，有無藥物全身副反響，過敏反響等。如發(fā)生異常情況，立即處置。檢查過程最好在護理人員、新生兒醫(yī)生、眼科醫(yī)生的共同協(xié)作下完成，應(yīng)同時監(jiān)測生命體征，以防止發(fā)生眼心反射所致的心動過緩。篩查方法治療干預(yù)時間〔1〕閾值病變；〔2〕Ⅰ型閾值前病變；盡可能確診后7