股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的選擇及治療策略2012骨科峰會

關(guān)于股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的選擇及治療策略2012骨科峰會臨床特點

股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天分型第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天治療策略醫(yī)生不能控制的：

病人骨骼質(zhì)量病人的依從性病人的合并癥病人骨折類型

應(yīng)盡力做到：辨認骨折類型選擇合適固定準確骨折復(fù)位盡量減少花費

第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天選擇股骨頭頸骨質(zhì)量最好的部位固定內(nèi)固定物應(yīng)位于股骨頭頸的中央或者偏下股骨頭頸的前上方為骨質(zhì)最差的部位第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定物的選擇理想器械的選擇應(yīng)具有以下特點：1、堅強穩(wěn)定的固定，利于早期的負重功能鍛煉2、更低的切割力、內(nèi)固定松動及相關(guān)器械并發(fā)癥3、更簡易的植入技術(shù)4、加壓技術(shù)，促進骨折愈合5、可微創(chuàng)操作，減少并發(fā)癥6、費用低廉第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定物的選擇克氏針內(nèi)固定某文獻上的圖片，這樣的手術(shù)方式能選擇嗎？第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定物的選擇空心釘內(nèi)固定。這樣的手術(shù)方式可靠嗎？第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定物的選擇固定角鋼板內(nèi)固定70s出現(xiàn)，曾風(fēng)靡一時的手術(shù)方式。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定物的選擇外固定架內(nèi)固定。創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，適用于年老體弱患者。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)固定物的選擇DHS內(nèi)固定標準的手術(shù)方式。但隨著更新型內(nèi)固定方式出現(xiàn)，地位出現(xiàn)動搖，但仍是選擇的主要方式。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天DHS內(nèi)固定手術(shù)要點：1、理解DHS的器械特點-能滑動加壓2、選擇骨折類型3、主釘可以滑動，需外側(cè)壁完整4、張力側(cè)髓外固定，需內(nèi)側(cè)壁有支撐5、微創(chuàng)置入，盡可能不影響骨的血運內(nèi)固定物的選擇第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天DHS內(nèi)固定手術(shù)失敗原因：1、不合適的骨折類型，如不穩(wěn)定骨折、反斜骨折2、復(fù)位較差3、過早負重4、骨質(zhì)疏松嚴重內(nèi)固定物的選擇第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)固定方式，更具力學(xué)優(yōu)勢

GammaNailPFNPFNA

髓內(nèi)固定在年輕醫(yī)師中更流行內(nèi)固定物的選擇第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天相對于穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定相對于DHS沒有優(yōu)勢。對于不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好，力臂更短，術(shù)后器械并發(fā)癥，如骨頭切割，髖內(nèi)翻、縮短和內(nèi)固定物松動斷裂概率更低第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天GammaNail

第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PFN第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PFNA螺旋刀頭，優(yōu)勢明顯

第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天PFNA相對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，是一種理想的內(nèi)固定物可牢固固定股骨頭和股骨頸，防止骨折端旋轉(zhuǎn)防止內(nèi)側(cè)支撐缺失后骨吸收導(dǎo)致的塌陷、內(nèi)翻畸形、切出股骨頭等并發(fā)癥第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天髖關(guān)節(jié)置換THR早期負重，早期下地活動，減少臥床并發(fā)癥內(nèi)固定物的選擇第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后功能鍛煉時間部分負重完全負重有限固定術(shù)后1w6w14w良好固定術(shù)后3d4w12w關(guān)節(jié)置換術(shù)后3d5d2w牽引治療6w10w18w第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天技巧1釘尖距的應(yīng)用傳統(tǒng)觀點認為，股骨頸拉力螺釘應(yīng)位于下部，并適當偏后，這樣可盡可能保留更多的上方及前方骨質(zhì)然而，拉力螺絲釘?shù)睦硐胛恢迷谡齻?cè)位應(yīng)位于股骨頭、股骨頸中央，尖端應(yīng)位于軟骨下骨10mm以內(nèi)。手術(shù)技巧第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1995年，耶魯大學(xué)學(xué)者Banmgaertner提出釘尖距（TAD）的概念：通過標準正側(cè)位X光片，測量螺釘尖與股骨頭中軸線頂點之間的距離來評價螺頂?shù)奈恢?。研究表明，TAD大于25mm（20mm)，內(nèi)固定失敗發(fā)生率明顯升高，我們推薦，TAD應(yīng)小于25mm（20mm).手術(shù)技巧第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天技巧2外側(cè)壁不完整不選用髖螺釘外側(cè)壁不完整的病例（反轉(zhuǎn)子骨折、橫形的轉(zhuǎn)子間骨折）不應(yīng)選用髖螺釘，應(yīng)選用髓內(nèi)釘手術(shù)技巧第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天技巧3重視股骨干的前弓正常人股骨干前弓弧形，上下股骨干軸之間成170度角股骨干中段的髓腔在橫截面上并不位于股骨中央，而位于偏前側(cè)，隨著年齡增大，骨質(zhì)疏松加重，骨皮質(zhì)變薄，而中段骨皮質(zhì)的變薄也通常以前側(cè)為主，因此，老年患都髓腔的前弓往往更加明顯。如果不注意這一點，使用了曲率半徑較大的髓內(nèi)釘，很容易導(dǎo)致股骨前皮質(zhì)穿孔。手術(shù)技巧第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天髓內(nèi)釘理想的曲率半徑應(yīng)小于2m插入髓內(nèi)釘遇到明顯阻力時，應(yīng)拍X光證實，不要用錘子敲擊，以免造成醫(yī)源性骨折、穿孔。手術(shù)技巧第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天技巧4注意髓內(nèi)釘插入的方向髓內(nèi)釘方向應(yīng)與股骨上段縱軸一致，如過度成角插入，會使近端開口呈橢圓形，而近折端的髓內(nèi)釘位置則會偏外。徒手插入，適當來回旋轉(zhuǎn)，不使用榔頭敲擊擴髓直徑大于髓內(nèi)釘直徑1mm，并確保達到預(yù)定深度。手術(shù)技巧第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天技巧5置入髓內(nèi)釘應(yīng)避免骨折端分離反轉(zhuǎn)子及橫形的轉(zhuǎn)子間骨折容易發(fā)生分離或旋轉(zhuǎn)移位，如果骨折被固定在分離位置，則該部位的應(yīng)力全部由內(nèi)固定承擔(dān)，骨折不愈合和內(nèi)固定失敗風(fēng)險

加大。內(nèi)固定容易在最薄弱的拉力螺

釘孔處斷裂。手術(shù)技巧第31頁,共33頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后