腺病毒感染診療指南

1、腺病毒感染診療指南全軍傳染病專業(yè)委員會，新突發(fā)傳染病中西醫(yī)臨床救治課題組1概述自2011年12月以來，我國不同地區(qū)先后發(fā)生多起經(jīng)呼吸道傳播的暴發(fā)傳染病疫情，疫情波及面廣，傳染性強，經(jīng)實驗室病原檢測鑒定分別為b組55型、7型和14型腺病毒。腺病毒主要引起呼吸道疾病，但也可感染消化道、泌尿道、眼部、心肌等部位而引起疾病。通常認為b1、c、e組腺病毒主要引起呼吸道疾病，而b2組主要引起泌尿系統(tǒng)感染。全球多次報道由腺病毒引發(fā)的呼吸道疾病在新兵中暴發(fā)流行1-8。2病原學(xué)腺病毒是一種無外殼的雙鏈dna病毒，屬腺病毒科，基因組全長約34.7kb，衣殼呈規(guī)則的20面體結(jié)構(gòu)，直徑80110nm。核心由雙股dna

2、及蛋白質(zhì)組成，外有核殼，上有252個殼粒，由240個六鄰體和12個五鄰體組成。外無類脂質(zhì)包膜。耐乙醚和氯仿等脂溶劑；耐酸，不耐熱，56 30min可滅活此病毒9。能感染人的腺病毒有ag共7個組，目前已知有55個不同的血清型，其中最常見的致病型為18型。55型腺病毒是由人11型和14型腺病毒重組產(chǎn)生的新型病毒，屬于b組b2亞組10-11。一般情況下，病毒感染時，人體免疫系統(tǒng)能夠激發(fā)體液免疫和細胞免疫反應(yīng)并逐漸控制感染、清除病毒。感染早期(病初13d)出現(xiàn)病毒血癥時，從患者血清和鼻、咽分泌物中可以檢測到病毒核酸。腺病毒感染后可誘發(fā)較強的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生特異性抗體。一般發(fā)病后1周，患者體內(nèi)的igm開始

3、產(chǎn)生，710d igg開始產(chǎn)生，隨后逐漸升高12。機體對同型腺病毒再感染可產(chǎn)生有效免疫。3流行病學(xué)3.1傳染源 腺病毒感染患者和隱性感染者是最主要的傳染源。3.2傳播途徑主要通過空氣飛沫傳播。多數(shù)型別的腺病毒可通過消化道途徑傳播。密切接觸也是很重要的傳播方式，包括與患者共同生活或探視患者。直接接觸患者或感染者的排泄物、分泌物及其他被污染的物品，病毒由手經(jīng)口、鼻、眼黏膜侵入機體實現(xiàn)傳播。在醫(yī)院治療、護理、搶救危重患者，以及進行氣管插管、吸痰、咽拭子取標本等操作，都是醫(yī)護人員感染的重要途徑。醫(yī)院病房通風(fēng)不良，醫(yī)護人員或探視者個人防護不當?shù)?，可增加感染傳播的危險性。電梯等相對密閉、通風(fēng)不暢的環(huán)境都是

4、可能發(fā)生傳播的場所16。3.3人群易感性各年齡段人群均可感染腺病毒。但嬰幼兒、老年人以及免疫功能低下者較易感染。幼兒園、大學(xué)或新兵營容易發(fā)生群體性感染。腺病毒在自然界廣泛分布，大多數(shù)人對常見型別具有一定免疫力。但55型為一種新的重組型病毒，人群缺乏免疫力，因此認為人群普遍易感，但好發(fā)人群主要為青壯年，全球多起55型腺病毒感染暴發(fā)流行顯示發(fā)病者多為外地新遷移至疫情發(fā)生地的新兵。3.4流行特征發(fā)病主要集中在冬春季節(jié)。環(huán)境改變、對疫情地自然條件不適應(yīng)等因素可促進群體性疫情的發(fā)生和發(fā)展。人口密度高、新兵入營后訓(xùn)練強度大，心理壓力大等情況均有利于疾病的傳播。4臨床表現(xiàn)4.1潛伏期38d。潛伏期末至發(fā)病急

5、性期傳染性最強。4.2臨床表現(xiàn)腺病毒感染后主要表現(xiàn)為隱性感染、腺病毒急性上呼吸道感染、腺病毒肺炎，少數(shù)可發(fā)展為重癥肺炎(伴發(fā)型呼吸衰竭)。4.2.1隱性感染無任何臨床癥狀，但具有傳染性，僅流行病學(xué)調(diào)查時被發(fā)現(xiàn)。4.2.2腺病毒急性上呼吸道感染是腺病毒感染的主要表現(xiàn)形式。多數(shù)以急性發(fā)熱起病，輕者微熱(體溫37.5)，高者可達41。觀察一組272例患者的體溫，高于39者占67.3%，38.138.9占30.5%，37.337.9占1.8%；同時伴咳嗽、咳痰(主要為白痰，少數(shù)為黃痰)；不同程度咽部不適、咽痛，乏力、惡心、食欲減退；少數(shù)有頭痛、頭暈；個別患者出現(xiàn)腹瀉；大部分患者可見咽部充血，咽后壁淋巴

6、濾泡增生；部分患者不同程度扁桃體腫大，表面可見點片狀灰白色分泌物；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)綠豆至黃豆大；病程114d(平均57d)，呈自限性。4.2.3腺病毒肺炎20%40%的患者發(fā)展為腺病毒肺炎。多數(shù)患者持續(xù)高熱，且在38.5以上；咳嗽加重，咽部癥狀明顯；同時可伴呼吸急促、胸悶，胸部x線片或ct檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變；肺部聽診基本無干濕啰音。少數(shù)患者中等程度發(fā)熱、咳嗽，無明顯胸悶、憋氣等癥狀，但影像學(xué)檢查肺部有病變。另有極少部分患者無發(fā)熱，僅有咳嗽、咽痛、咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生，而影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變。少數(shù)發(fā)展為重癥肺炎的患者，除肺炎癥狀以外，還出現(xiàn)持續(xù)高熱、呼吸困難、胸悶、心率增加等，危重患者出現(xiàn)

7、休克、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等。5實驗室檢查5.1常規(guī)實驗室檢查5.1.1血常規(guī)多數(shù)患者白細胞計數(shù)降低或正常，也有部分患者病初白細胞總數(shù)輕度升高，合并細菌感染時則明顯升高。淋巴細胞比例及絕對值減少，減少的程度與病情有一定相關(guān)性。多數(shù)患者單核細胞比例升高，多為10%12%，個別高者可達20%。血小板計數(shù)和血紅蛋白一般正常，病情危重者血小板常降低。觀察一組272例7型腺病毒感染患者，白細胞總數(shù)為(9.28±2.70)×109/l，淋巴細胞絕對值為(1.36±0.51)×109/l，單核細胞絕對值為(1.03±0.40)×109/l。對

8、另一組309例55型腺病毒感染患者的調(diào)查顯示，白細胞總數(shù)為(6.31±1.93)×109/l，淋巴細胞絕對值為(0.86±0.61)×109/l，單核細胞絕對值為(1.06±0.38)×109/l。這些證據(jù)表明55型腺病毒感染者淋巴細胞降低更為明顯，而感染之初7型腺病毒感染者白細胞總數(shù)相對升高。血沉可輕度增快，一般小于30mm/h，極少數(shù)可達60mm/h左右。5.1.2尿常規(guī)少數(shù)患者可出現(xiàn)一過性鏡下血尿。5.1.3血液生化腎功能一般正常，少數(shù)患者肝功能輕度異常，表現(xiàn)為alt和ast升高，危重患者白蛋白可降低，隨病情好轉(zhuǎn)可恢復(fù)正常；個別

9、患者肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、-羥丁酸脫氫酶輕度升高，而55型腺病毒感染有半數(shù)以上患者升高。少數(shù)合并心肌損傷者肌磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白或肌紅蛋白升高，危重患者明顯升高。凝血功能大多數(shù)正常，危重患者d-二聚體、纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高，纖維蛋白原降低。部分患者血沉輕度增快，隨病情好轉(zhuǎn)可恢復(fù)正常。多數(shù)患者c-反應(yīng)蛋白(crp)中等程度升高。多數(shù)55型患者血清抗o升高，升高幅度似與病情輕重?zé)o明顯相關(guān)性。5.1.4淋巴細胞亞群外周血淋巴細胞亞群反映機體的特異性免疫狀況。55型腺病毒感染的患者t淋巴細胞介導(dǎo)的特異性細胞免疫功能和nk細胞介導(dǎo)的天然免疫功能均受到損傷，主要表現(xiàn)為cd3+cd4+

10、、cd3+cd8+以及nk細胞的絕對數(shù)下降，恢復(fù)期病例可逐漸接近或達到正常水平。5.2病原學(xué)檢查5.2.1腺病毒核酸檢測急性期患者咽拭子標本應(yīng)用巢式實時定量pcr法檢測腺病毒特異性核酸陽性。5.2.2血清特異性抗體檢測采用elisa法、免疫熒光試驗(immunofluorescence assay，ifa)和抗體中和試驗檢測血清腺病毒特異性抗體。急性期血清腺病毒特異性igm抗體陽性；急性期與恢復(fù)期雙份血清腺病毒特異性igg抗體4倍以上升高17-19。6肺部影像學(xué)檢查腺病毒肺炎主要表現(xiàn)為肺實變和滲出影。一側(cè)肺或雙肺結(jié)節(jié)狀、斑片狀、小片狀或大片狀的實變影，病變中心密度較高，單發(fā)或多發(fā)，邊界清楚。部

11、分患者在實變影周圍出現(xiàn)斑片狀、小片狀、大片狀或云絮狀滲出影。個別可出現(xiàn)少量胸腔積液，多為單側(cè)。重癥肺炎表現(xiàn)為一個大葉或兩個大葉以上的實變影，其內(nèi)無支氣管征，或表現(xiàn)為一個肺段的實變，病變形態(tài)和范圍變化較快。個別危重患者病變進展迅速，12d內(nèi)從結(jié)節(jié)狀、小片狀或斑片狀實變影發(fā)展為大片實變影。部分患者影像學(xué)表現(xiàn)需結(jié)合臨床與肺結(jié)核、真菌感染、細菌性肺炎鑒別。7診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實驗室檢查、肺部影像學(xué)檢查做出臨床診斷。結(jié)合病原學(xué)檢測陽性，排除其他表現(xiàn)類似的疾病，可確定診斷20。腺病毒暴發(fā)流行期間應(yīng)根據(jù)以下標準盡快對有關(guān)人員進行甄別分類，并及時進行相應(yīng)處置。7.1醫(yī)學(xué)隔離觀察標準無腺病

12、毒感染臨床表現(xiàn)，但近8d內(nèi)曾與確診或疑似病例有密切接觸者(同住一室)，應(yīng)接受醫(yī)學(xué)隔離觀察。隔離觀察期8d，期滿后無癥狀者解除隔離。7.2腺病毒感染病例臨床診斷標準217.2.1疑似病例發(fā)病前8d內(nèi)與腺病毒感染確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn)；發(fā)病前8d內(nèi)曾到過腺病毒感染流行區(qū)域，并出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等臨床表現(xiàn)。7.2.2臨床診斷病例發(fā)病前8d內(nèi)與腺病毒感染病例密切接觸；發(fā)熱伴咽干或咽痛，干咳；雙側(cè)或單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，綠豆或黃豆大?。谎什砍溲?，咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體表面覆有點、片狀灰白色分泌物；雙肺聽診基本無干濕啰音，與影像學(xué)表現(xiàn)不一致；外周血白細胞正常、升高或降低，分類淋巴細胞

13、比例降低，單核細胞比例升高；胸部影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、斑片狀、小片或大片狀實變影，部分出現(xiàn)胸腔積液。符合以上條者，臨床診斷為腺病毒急性上呼吸道感染；全部符合者診斷腺病毒肺炎。7.2.3確診病例臨床診斷病例同時具備以下一種或幾種實驗室檢查結(jié)果者。咽拭子實時定量pcr(real-time pcr)法檢測腺病毒特異性核酸陽性；血清腺病毒特異性igm抗體陽性；急性期與恢復(fù)期雙份血清標本腺病毒特異性igg抗體4倍以上升高22。7.3重癥腺病毒肺炎診斷標準符合肺炎診斷標準并符合以下任何一項即可診斷：持續(xù)高熱(體溫39)超過5d，且伴有頻繁而劇烈刺激性咳嗽；心率100次/min和(或)呼吸頻率30次/min；

14、肺部陰影進展迅速，陰影范圍超過1個肺葉；動脈血氧分壓(pao2)70mmhg，和(或)血氧飽和度(spo2)90%，吸氧或面罩吸氧不能改善pao2。8鑒別診斷腺病毒感染的臨床表現(xiàn)與其他多種病原體引起的呼吸道感染性疾病類似，需要排除能夠引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。腺病毒感染需要與普通上呼吸道感染、流行性感冒、細菌性肺炎、肺炎支原體或衣原體肺炎、傳染性非典型肺炎(sars)、軍團菌性肺炎、其他病毒性肺炎、肺結(jié)核進行鑒別。普通上呼吸道感染：患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，血常規(guī)血白細胞計數(shù)正常或降低等表現(xiàn)，但多伴有明顯的上呼吸道卡他癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏等，胸部x線檢查無異常表現(xiàn)。流行性感冒：可有明顯的發(fā)熱、

15、頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀，血常規(guī)可見白細胞總數(shù)正?；蚪档?，重癥流行性感冒可發(fā)生肺炎和呼吸困難。可引起局部暴發(fā)流行，抗生素治療無效。主要鑒別點：外周血淋巴細胞比例多增高，可從鼻咽部分泌物中檢出流感病毒抗原或流感病毒特異性核酸。細菌性肺炎：多以發(fā)熱、咳嗽起病，常為高熱，可伴頭痛、肌肉酸痛、乏力等全身癥狀，部分重癥病例可出現(xiàn)氣促、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)中毒性休克。胸部影像學(xué)檢查可為大片實變影或小斑片影。但普通細菌性肺炎一般為散發(fā)病例，不會出現(xiàn)群體性發(fā)病，常有膿痰，部分出現(xiàn)鐵銹色痰。常有明顯肺部體征，如聞及濕啰音，部分病例有肺實變體征；多數(shù)病例同時有外周血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高；合理的抗菌藥物治療可

16、迅速控制體溫和癥狀，并使肺部陰影吸收。肺炎支原體肺炎和肺炎衣原體肺炎：也可引起學(xué)校、部隊或社區(qū)發(fā)生小規(guī)模流行。常見臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽痛、干咳等局部癥狀以及頭痛、肌痛、乏力等全身癥狀，血常規(guī)可見：白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例多正常，肺部影像學(xué)常為斑片狀浸潤，僅依據(jù)臨床癥狀、血常規(guī)及胸部影像學(xué)檢查較難與腺病毒肺炎鑒別。鑒別診斷要點是支原體和衣原體特異性血清抗體檢測和抗感染治療的效果。血清肺炎支原體或衣原體特異性igm陽性，或雙份血清肺炎支原體或衣原體特異性igg抗體滴度4倍或以上升高；大環(huán)內(nèi)酯類藥物或新氟喹諾酮類藥物能有效控制病情。sars：多以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38，常呈持續(xù)性高

17、熱，伴有畏寒、頭痛、乏力、關(guān)節(jié)肌肉酸痛等全身癥狀?？人圆欢嘁?，主要為干咳、少痰，部分患者出現(xiàn)咽痛?？捎行貝灒瑖乐卣咧饾u出現(xiàn)呼吸困難、氣促，甚至呼吸窘迫。上呼吸道卡他癥狀少見。一般于發(fā)病612d后出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，偶有肺實變體征或局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液體征。鼻咽分泌物核酸(sars-cov rna)檢測陽性，或血清(或血漿)sars-cov特異性抗原n蛋白檢測陽性，或血清sars-cov抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍升高可確診。其他病毒性肺炎：其他常見可引起肺炎的病毒包括呼吸道合胞病毒、鼻病毒等，多發(fā)生于嬰幼兒。主要為散發(fā)病例，但也可在嬰幼兒

18、或老人聚居區(qū)發(fā)生小規(guī)模暴發(fā)流行。多以發(fā)熱起病，發(fā)生肺炎前往往有鼻塞、流涕、咽干、咽痛等上呼吸道感染癥狀，咳嗽多為干咳，部分有氣促、胸痛和咯血痰等癥狀，重癥病例可出現(xiàn)明顯呼吸困難。影像學(xué)主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，嚴重者出現(xiàn)雙肺彌漫分布的網(wǎng)結(jié)節(jié)狀浸潤影。血常規(guī)白細胞計數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)相對增多。確診需檢測血清特異性病毒抗體。肺結(jié)核：多為散發(fā)病例，一般隱匿起病。病程相對長，而病情進展相對較慢，發(fā)熱多有一定規(guī)律，一般為午后低熱，持續(xù)高熱較少見，?？沙霈F(xiàn)體重減輕、乏力、盜汗、納差等結(jié)核中毒癥狀。外周血白細胞計數(shù)一般正常。胸部影像學(xué)有其特征性表現(xiàn)，病灶多位于雙上肺，形態(tài)可不規(guī)則，密度不均勻，可出現(xiàn)空洞

19、和鈣化。皮膚結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(ppd)試驗、血清結(jié)核抗體檢測、痰集菌找抗酸桿菌有助于鑒別診斷，臨床高度懷疑而確診有困難時可進行診斷性抗結(jié)核治療。軍團菌肺炎：多見于夏秋季，中老年人為好發(fā)人群?？稍陴B(yǎng)老院等中老年人聚居區(qū)發(fā)生暴發(fā)流行。多以高熱起病，乏力、頭痛、肌肉酸痛等全身中毒癥狀較重，呼吸道癥狀相對較輕。重癥病例可有呼吸困難，部分病例伴有相對緩脈、神經(jīng)精神癥狀、水樣腹瀉等癥狀。少數(shù)病例出現(xiàn)腎功能損害。胸部影像學(xué)檢查早期表現(xiàn)為斑片狀浸潤影，隨病程進展可累及雙肺。大環(huán)內(nèi)酯類、新氟喹諾酮類、利福平、多西環(huán)素等抗菌藥物治療有效。血清軍團菌特異性抗體檢測陽性可確診。9治療目前尚無明確針對腺病毒的特效治

20、療。臨床上應(yīng)以對癥支持、提高機體免疫力和針對并發(fā)癥的治療為主。9.1一般治療與病情監(jiān)測臥床休息，注意維持水、電解質(zhì)平衡，密切觀察病情變化。定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜、t淋巴細胞亞群(有條件時)和胸部影像學(xué)檢查等。必要時查血氣。9.2對癥治療體溫高于38.5，給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫措施。效果不佳者可予化學(xué)藥物降溫?？人詣×艺呖山o予鎮(zhèn)咳藥。(3)大量出汗者注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡。9.3抗病毒治療目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗病毒藥物?？煽紤]使用以下藥物，早期應(yīng)用可能有縮短病程、減輕癥狀的作用。利巴韋林靜脈滴注，0.40.6g/次，1次/12h。干擾素噴鼻

21、劑噴鼻腔，4次/d。個別患者使用利巴韋林可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，敏感體質(zhì)者可致輕度溶血性貧血。9.4糖皮質(zhì)激素治療23目的：抑制過強的免疫病理反應(yīng)，減輕嚴重的炎癥病理損傷。指征：符合下列之一者考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：持續(xù)高熱39，同時肺部影像學(xué)出現(xiàn)多發(fā)或大片實變和(或)陰影，短期內(nèi)進展迅速；有明顯呼吸窘迫，達到急性肺損傷或ards診斷標準。用法：成人推薦劑量甲潑尼龍80320mg/d，具體劑量可根據(jù)病情及個體差異調(diào)整。應(yīng)同時給予制酸劑和胃黏膜保護劑，并注意骨缺血性改變和繼發(fā)感染，如細菌和(或)真菌感染，結(jié)核患者須警惕原已穩(wěn)定病灶的復(fù)發(fā)和擴散。9.5免疫調(diào)節(jié)治療胸腺肽、丙種球蛋白等非特異性免

22、疫增強劑可酌情使用。9.6抗菌藥物的使用合并細菌感染者，根據(jù)病原可使用阿奇霉素或三代頭孢菌素等抗菌藥物。9.7中醫(yī)中藥治療早期可使用蓮花清瘟膠囊、銀黃類制劑等口服中藥制劑，也可使用痰熱清、熱毒寧、清開靈等靜脈用制劑。9.8危重型肺炎治療少數(shù)腺病毒肺炎病例病情急劇進展，出現(xiàn)型呼吸衰竭，進展至急性肺損傷或ards，甚至死亡。因此對重癥患者必須嚴密動態(tài)觀察，加強監(jiān)護，及時給予呼吸支持，合理使用糖皮質(zhì)激素，加強營養(yǎng)支持和器官功能保護，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，預(yù)防和治療繼發(fā)感染，及時處理合并癥。9.8.1病情監(jiān)測加強對生命體征、出入液量、心肌酶譜、動脈血氣、凝血功能、血糖及重要臟器功能的監(jiān)測。肺部影像

23、學(xué)23d復(fù)查。9.8.2對癥支持治療鼓勵患者進食易消化食物。當病情惡化不能正常進食時，應(yīng)及時給予臨床營養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方法，非蛋白熱量105126kj(2530kcal)/(kg·d)，適當增加脂肪比例以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫功能的影響小。蛋白質(zhì)入量為1.01.5g/(kg·d)。注意補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平。酌情使用丙種球蛋白、胸腺素等免疫增強劑。9.8.3呼吸支持治療24對危重癥患者密切監(jiān)測動脈血氣，腺病毒肺炎患者通氣功能一般尚可，換氣功能明顯障礙。若動脈pao2和spo2下降，應(yīng)及時處理。氧

24、療：重癥腺病毒肺炎病例，即使在安靜狀態(tài)下無缺氧表現(xiàn)，也應(yīng)予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。有低氧血癥者，常需較高氧流量，應(yīng)使spo2維持在93%或以上，如鼻導(dǎo)管吸氧不能改善時可選用面罩。應(yīng)盡量避免脫離(如上洗手間)或縮短(如醫(yī)療檢查等)氧療時間的活動。無創(chuàng)正壓人工通氣(nippv)：可改善呼吸困難，改善肺氧合功能，幫助患者度過危險期，有可能減少有創(chuàng)通氣的應(yīng)用。應(yīng)用指征為：呼吸頻率>30次/min；吸氧5l/min條件下，spo2<93%。禁忌證為：有危及生命的情況，需要緊急氣管插管；意識障礙；嘔吐、上消化道出血；氣道分泌物多，排痰能力障礙；不能配合nippv治療；血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害

25、。有創(chuàng)正壓人工通氣：對危重癥腺病毒肺炎患者實施有創(chuàng)正壓人工通氣的指征為：不能耐受nippv治療，或nippv治療情況下呼吸困難無改善，氧合功能改善不滿意，pao270mmhg，并有病情惡化趨勢；出現(xiàn)危及生命的臨床表現(xiàn)或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救。9.8.4糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于重癥且達到急性肺損傷標準的腺病毒肺炎病例，應(yīng)及時使用糖皮質(zhì)激素，以減輕肺滲出、損傷，并改善肺的氧合功能。成人劑量相當于甲潑尼龍80320mg/d，具體可根據(jù)病情及個體差異調(diào)整。癥狀緩解、體溫控制且肺部病變穩(wěn)定后逐漸減量停用。9.8.5東莨菪堿的應(yīng)用可減少肺滲出，改善末梢循環(huán)，對肺部滲出明顯或末梢循環(huán)不佳者可酌

26、情使用。9.8.6抑酸藥物的應(yīng)用危重癥且使用糖皮質(zhì)激素者易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，須應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等，一般為40mg，靜滴或莫菲氏管滴入，1次/d。9.8.7其他治療發(fā)生休克時應(yīng)予以抗休克治療，出現(xiàn)其他臟器功能損害時予以相應(yīng)支持治療。9.8.8繼發(fā)感染的預(yù)防和治療危重癥患者尤其是使用糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)密切監(jiān)測并及時處理繼發(fā)感染。參與本指南制定人員：趙敏、李文剛、王福生、陳威巍、汪建新、王傳力、翟守恒、陳勇、王煒、涂波、謝楊新、聶為民、秦恩強、江宗群趙敏、李文剛、王福生、陳威巍(解放軍302醫(yī)院)、汪建新(解放軍總醫(yī)院)、王傳力(解放軍252醫(yī)院)、翟守恒(解放軍264醫(yī)院)、陳勇、王煒(解放軍

27、477醫(yī)院)、涂波、謝楊新、聶為民、秦恩強(解放軍302醫(yī)院)、江宗群(解放軍477醫(yī)院)【參考文獻】123456 chmielewiczb, benzler j, pauli g, et al. respiratory disease caused by a species b2 adenovirus in a military camp in turkeyj. j med virol, 2005, 77(2): 232-237.hierholzer jc, pumarola a. antigenic characterization of intermediate adenovirus 14-11 strains as