規(guī)范化胃癌根治術(shù)

關(guān)于規(guī)范化胃癌根治術(shù)胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀日本:提倡規(guī)范的根治術(shù)，常規(guī)行D2或D3術(shù)，總體5年生存率60%以上歐美:多數(shù)國家仍行D1術(shù)，手術(shù)不規(guī)范,5年生存率低。美國一組資料顯示:標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)(D2)僅占5%，5年生存率26%(ACS)中國:手術(shù)欠規(guī)范，術(shù)后總體5年生存率30%左右第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胃癌根治術(shù)的現(xiàn)狀近年來隨著新的支持D2根治術(shù)的臨床證據(jù)不斷出現(xiàn)，即使是對D2根治持否認(rèn)態(tài)度的歐美地區(qū)，也有越來越多的學(xué)者接受D2根治術(shù)。

著名的前瞻性隨機(jī)對照研究DUTCHtrial15年的結(jié)果表明：與D1根治相比，胃癌D2根治術(shù)與較低的局部復(fù)發(fā)率和胃癌相關(guān)的死亡率有關(guān)。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天提高胃癌患者生存率的關(guān)鍵提高早期診斷率推廣規(guī)范化的根治性手術(shù)探索新型的個體化的綜合治療方案第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天規(guī)范化胃癌根治術(shù)的要素合理的手術(shù)方案—基礎(chǔ)1.病人自身條件2.腫瘤部位及TNM分期3.腫瘤的生物學(xué)特性訓(xùn)練有素的手術(shù)組—必備條件規(guī)范化的解剖和嚴(yán)格的無瘤操作—關(guān)鍵力爭達(dá)到A級根治—考核指標(biāo)第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

A級根治的四項標(biāo)準(zhǔn)兩切緣無癌殘留:切緣距癌腫邊緣3cm以上，且無癌殘留。無轉(zhuǎn)移LN殘留(D>N)，淋巴結(jié)系數(shù)小于0.2。送檢LN不得少于25個（D2）。鄰近臟器結(jié)構(gòu)中無癌殘留。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(P0/H0/CY0/M0)。

第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

如何確定合理的手術(shù)方案術(shù)前依據(jù)體檢、胃鏡、

GI、CT及內(nèi)鏡超聲檢查等明確腫瘤部位、大小并作出術(shù)前分期，制定初步的手術(shù)方案。術(shù)中依據(jù)探查結(jié)果進(jìn)一步進(jìn)行分期，確定手術(shù)方案:I期癌行D2術(shù)II期癌行D2~D2+術(shù)

IIIa期癌行D2~D3IIIb/IV期病人一般僅作姑息手術(shù)第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

根治性遠(yuǎn)端胃次全切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)控制：L區(qū)、LM區(qū)癌上緣距賁門5~7cm以上；早期局限性癌上緣距賁門3cm以上且第10組LN無轉(zhuǎn)移者D2清掃范圍：1、3、4、5、6、7、8a（肝總動脈干前、上面）、9、11p（脾動脈干后面）、12a（肝十二指腸韌帶前）組LN

D2+~清掃范圍：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v（腸系膜上靜脈）組LN第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)操作要點第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Kocher切口第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天剝除橫結(jié)腸系膜前葉和胰包膜第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天顯露“共同干”—切斷胃網(wǎng)膜右靜脈第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天清掃腸系膜上血管根部第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天根部切斷胃網(wǎng)膜右動脈第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天切斷脾胃韌帶—顯露脾門第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肝十二指腸韌帶“骨骼化”（1）

根部切斷胃右動脈第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天肝十二指腸韌帶“骨骼化”（2）第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

根部切斷胃右靜脈第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腹腔動脈分支“骨骼化”

清掃第7,8,9,11p組LN第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天根部切斷胃左動脈第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天清掃胃小彎淋巴結(jié)第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天切除病胃—檢查標(biāo)本第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天熱蒸餾水浸泡

胃十二指腸吻合重建消化道第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天根治性全胃切除術(shù)適應(yīng)證應(yīng)適當(dāng)放寬：U區(qū)、M區(qū)、UM區(qū)及LM區(qū)進(jìn)展期癌，全胃癌，彌漫浸潤性癌，多中心癌，殘胃癌，A區(qū)癌伴賁門區(qū)LN轉(zhuǎn)移者。LN清掃范圍D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a組D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20組第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)的關(guān)鍵和注意事項必須有良好的麻醉和滿意的顯露嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則強(qiáng)調(diào)整塊切除的原則重視解剖學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)血管“骨骼化”根部切斷主要血管，以徹底清除LN第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中無瘤原則保護(hù)切口盡量減少術(shù)中探查避免直接觸摸擠壓腫瘤紗布墊或醫(yī)用膠封閉腫瘤漿膜面及時調(diào)換手套和手術(shù)器械第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

如何避免切緣癌殘留選擇合適的手術(shù)入路避免食管切緣陽性。確定合適切緣避免胃上切緣陽性:局限型早期癌切端距T邊緣>3cm,進(jìn)展期癌I、II型>4cm,III、IV>6cm。L區(qū)腫瘤十二指腸切緣距幽門應(yīng)>3cm。表淺擴(kuò)散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。切除病胃后應(yīng)即檢查標(biāo)本測量切緣距離，必要時應(yīng)作快速切片檢查，并擴(kuò)大切除范圍。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合脾胰體尾切除的適應(yīng)證癌腫直接浸潤胰體尾或脾門部10組LN轉(zhuǎn)移U區(qū)T3腫瘤腫瘤呈浸潤性生長并接近脾門者第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胃癌的手術(shù)方式1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù)2.根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)3.根治性全胃切除術(shù)4.胃空腸吻合術(shù)5.胃/空腸造瘺術(shù)6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除7.剖腹探查術(shù)第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)吻合方式BillrothI式吻合第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天BillrothII吻合+Braun吻合第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天全胃切除術(shù)吻合方式第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胃大部切除術(shù)吻合方式選擇胃大部分切除術(shù)后，常用的消化道重建方式包括殘胃十二指腸BillrothI式吻合、BillrothII吻合和殘胃空腸Roux-en-Y吻合三種。

BillrothI式吻合操作相對簡單。手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少，符合正常人體解剖結(jié)構(gòu)，能有效刺激十二指腸黏膜促進(jìn)膽囊收縮素、促胰酶素的分泌有助于食物的消化。第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

BillrothII吻合將十二指腸曠置，改變正常解剖生理，術(shù)后并發(fā)返流性胃炎、殘胃癌及術(shù)后胃癱綜合征較多，多有文獻(xiàn)報道，我們通過加做Braun吻合，使部分膽汁可經(jīng)此吻合口直接進(jìn)入空腸輸出襻，減少流入殘胃的堿性液，而且對膽汁、十二指腸液、胰液有分流作用，降低堿性返流性胃炎的發(fā)生，減輕對殘胃的刺激，從而有效的減少吻合口水腫、殘胃癌及胃癱的發(fā)生率。而作一個Braun吻合僅僅需要10min時間，因此值得廣泛采用。第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2007-2012年間我院腹外一科施行的892例d2胃癌根治術(shù)對比BillrothI（n=304）BillrothII(n=588)P值年齡（歲）55.5(32-73)56.8(38-80)P>0.05性別P>0.05男208414女96174既往手術(shù)史2143P>0.05

表1.1入院時臨床病理資料(n=892)第43頁,共45頁，2024年2月25日，星期天BillrothI式吻合與BillrothII手術(shù)