自發(fā)性氣胸本科教學(xué)

關(guān)于自發(fā)性氣胸本科教學(xué)概述氣胸（pneumothorax）是由于某種原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚。氣胸是內(nèi)科常見的急癥之一，其發(fā)病率約5~46/10萬。起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不及時(shí)診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天概述自發(fā)性氣胸原發(fā)（特發(fā)）性氣胸繼發(fā)性氣胸(COPD、肺結(jié)核等）外傷性氣胸創(chuàng)傷性氣胸人工氣胸（診斷性、治療性）特殊類型的氣胸氣壓傷（正壓機(jī)械通氣）月經(jīng)性氣胸、妊娠反復(fù)發(fā)作性氣胸馬凡氏（Marfan）綜合征合并氣胸

第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天概述誘因：大多數(shù)（約2/3以上）是在正常活動(dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病，常無明顯誘因可尋；部分患者可有用力動(dòng)作，如體力勞動(dòng)、提重物、體育活動(dòng)、分娩、高聲喊叫、大笑等；部分患者由于支氣管炎癥或痙攣所致。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。胸痛與呼吸困難為氣胸最突出和最早出現(xiàn)的癥狀（約90%），常同時(shí)出現(xiàn)；約1/3患者可有干咳；張力性氣胸與血?dú)庑鼗颊叱粑щy加重外，還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)體征：少量氣胸可無異常體征；肺壓縮30%以上時(shí)可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失；大量氣胸時(shí)，心臟及氣管向?qū)?cè)移位。第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法。典型的氣胸X線表現(xiàn)為氣胸部分透亮度增加，無肺紋理，肺向肺門萎縮，密度增高，其邊緣可見發(fā)線樣臟層胸膜陰影；健側(cè)肺可有代償性肺氣腫，肺紋理增粗；氣管與縱隔可向健側(cè)移位；并發(fā)胸水或血液時(shí)，可見到液平面。

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查subpulmonicpneumothorax第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查液氣胸第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT可清晰地顯示少量氣胸和與肺組織重疊部位的氣胸；確定胸腔積氣的位置、程度；有可能發(fā)現(xiàn)肺氣腫皰；易于鑒別局限性氣胸和肺大皰。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查胸部CT第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查縱隔和皮下氣腫第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查縱隔氣腫第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷癥狀體征X線與CT檢查胸腔診斷性穿刺胸腔內(nèi)壓力測定胸腔鏡檢查第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床分型1、單純性（閉合性）氣胸：約50%~80%，胸膜裂口較小，肺臟萎縮到一定程度后裂口自行閉合，經(jīng)抽氣后氣體逐漸減少；胸腔測壓顯示胸腔內(nèi)壓力為低度正壓或負(fù)壓。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床分型2、交通性（開放性）氣胸：約20%~30%，胸膜裂口較大，或因胸膜粘連的牽引妨礙肺臟萎縮，使裂口張開不易關(guān)閉，或因裂口與支氣管相通形成支氣管胸膜瘺，空氣可隨呼吸自由出入胸腔；胸膜腔測壓在“0”上下波動(dòng)，抽氣后很快回復(fù)到原來的壓力。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床分型3、張力性（高壓性）氣胸：約3%~5%，胸膜裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)裂口張開氣體進(jìn)入胸腔，呼氣時(shí)裂口關(guān)閉氣體不能排出，胸膜腔中積氣迅速增多，壓力迅速上升；胸膜腔測壓為正壓，抽氣至負(fù)壓不久又變?yōu)檎龎?。?0頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床分型張力性氣胸第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床分型張力性氣胸第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷慢性阻塞性肺?。–OPD）支氣管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞巨型肺大皰與肺囊腫

第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷pneumothoraxandbleb第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療一、保守治療：肺壓縮<20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣；限制活動(dòng)或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸?cái)U(kuò)大；胸腔氣體每日吸收1.25%；吸氧（30%~40%）可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍）。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療二、胸腔穿刺抽氣：對氣胸量

20%，或氣胸量雖不足20%但患者癥狀明顯者，應(yīng)給予胸腔穿刺抽氣，及時(shí)緩解癥狀，加速肺的復(fù)張。1、緊急簡易排氣法2、人工氣胸器抽氣3、胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）4、負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4~5肋間；進(jìn)針部位：下一肋骨上緣；抽氣量：每次不超過1000ml；抽氣時(shí)間：2~3日一次；注意引流瓶的消毒。第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療胸腔閉式引流（正壓連續(xù)排氣法）

第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療三、胸腔鏡治療：對經(jīng)抽氣或引流處理7~10天仍有漏氣者，或有支氣管胸膜瘺者，或經(jīng)胸膜粘連術(shù)后又復(fù)發(fā)者均可采用胸腔鏡治療。四、外科手術(shù)治療：手術(shù)的目的是結(jié)扎或切除肺大皰、或胸膜修補(bǔ)、或?qū)Ρ趯有啬で谐蚰Σ链偈蛊渑c臟層胸膜粘連，防止氣胸復(fù)發(fā)。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療五、經(jīng)支氣管鏡支氣管填塞術(shù)：插入支氣管鏡后，由支氣管鏡吸引孔插入一帶氣囊的導(dǎo)管（如Fogarty導(dǎo)管或Swan-Gans導(dǎo)管），然后將支氣管鏡依次嵌入各段支氣管開口，將其前端的氣囊充氣，并觀察閉式引流水封瓶內(nèi)氣泡逸出情況，若逸出氣泡消失或明顯減少，即可確認(rèn)該段支氣管遠(yuǎn)端肺泡破裂，然后經(jīng)支氣管鏡吸引管道插入一細(xì)塑料管，并注入0.5~1ml醫(yī)用膠。第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療六、胸膜粘連術(shù)（Pleurodesis）：對復(fù)發(fā)性氣胸不宜手術(shù)切除或修補(bǔ)者，可胸腔內(nèi)注入藥物，造成人工胸膜炎，使胸腔粘連，從而預(yù)防自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。常用四環(huán)素0.5~1g或滑石粉2~4g。應(yīng)在肺完全復(fù)張或引流液體少于100ml/d時(shí)才可應(yīng)用。第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療七、對癥處理：1、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜2、保持大便通暢3、抗感染4、吸氧第34頁,共