蛛網(wǎng)膜下腔出血病例討論

關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血病例討論現(xiàn)病史患者于2012－3－28中午11點(diǎn)左右，在活動(dòng)過程中突感前額部疼痛，呈搏動(dòng)性脹痛，數(shù)分鐘后頭痛加重，無法忍受，立即向鄰居求救，當(dāng)時(shí)無明顯意識(shí)障礙、肢體抽搐、大小便失禁，無肢體麻木及無力。家屬立即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，至醫(yī)院后曾嘔吐2次胃內(nèi)容物，并感后頸部僵硬、疼痛。當(dāng)日下午4點(diǎn)左右行頭部CT可見橋前池、外側(cè)裂高密度影，考慮“蛛網(wǎng)膜下腔出血”立即行DSA：未見明顯動(dòng)脈瘤；腰穿檢查結(jié)果及當(dāng)?shù)刂委熅辉?。?頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)病史為求進(jìn)一步治療3－30轉(zhuǎn)至我院，當(dāng)時(shí)查體：神清，言語正常，顱神經(jīng)陰性，四肢肌力、肌張力正常，病理征陰性，頸抵抗（+），克氏征陰性。頭顱CT給予尼莫同30mgqid治療?；颊哳^痛較前稍好轉(zhuǎn)，今以“蛛網(wǎng)膜下腔出血”收入院。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其他既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病病史及接觸史。否認(rèn)手術(shù)外傷及輸血史。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)吸煙飲酒史，無明顯毒物接觸史。月經(jīng)及婚育史:15歲月經(jīng)初潮，5-7/28-30天，末次月經(jīng)：2012年3月26日，平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)、血塊，無異常陰道流血史，已婚家族史：母親高血壓病史，父母均去世，病因不詳。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天查體生命體征：T：37℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：144/75mmHg平車入病房，查體合作。皮膚黏膜淋巴（-），頭眼耳鼻口（-），頸強(qiáng)3指，頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，聽診未及異常雜音。心肺腹（-）?？撇轶w：一般情況可，神志清，高級(jí)智能正常；顱神經(jīng)（-）；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌力5級(jí)，肌張力正常。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天?？撇轶w（續(xù)）反射：腹壁反射對(duì)稱存在。四肢腱反射對(duì)稱存在。病理反射：雙側(cè)Hoffmann征（-），雙側(cè)Babinski征及雙劃征（-），Chaddock征（-）。感覺系統(tǒng)：肢體觸覺、針刺覺及音叉振動(dòng)覺正常。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)及雙下肢跟膝脛試驗(yàn)檢正常。腦膜刺激征：頸抵抗（+），頸強(qiáng)3指，Kernig征(-)，Bruzinski征（-）。植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃痕試驗(yàn)正常。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查2012-3-28頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影2012-3-28頭部DSA：未見明顯動(dòng)脈瘤2012-3-30頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影2012-3-30血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)11.75×109/L↑，NEUT%80.3%↑，血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)正常；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖正常；凝血功能：PT10.1s↓,PT%99.5%↑，APTT19s↓，APTT-R0.7↓，心電圖正常第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病例特點(diǎn)中老年女性，急性起病，病程4天臨床特點(diǎn)：突然起病，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐既往史：體健，否認(rèn)高血壓及頭痛病史。查體：BP144/75mmhg，神清，語利，查體合作，高級(jí)智能正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射靈敏，眼球活動(dòng)充分，伸舌居中，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射等存，病理征陰性，深淺感覺正常，頸強(qiáng)3指，克氏征陰性。

第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病例特點(diǎn)（續(xù)）輔助檢查：（外院）2012-3-28頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影（外院）2012-3-28頭部DSA：未見明顯動(dòng)脈瘤（我院）2012-3-30頭部CT：橋前池、外側(cè)裂高密度影第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天定位診斷頭痛、腦膜刺激征陽性，頭部CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，定位于腦血管。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天定性診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂：最常見（50-85%），但患者DSA（-）→血管痙攣？→是否復(fù)查DSA？什么時(shí)候復(fù)查？動(dòng)靜脈畸形：多見于青少年且多導(dǎo)致腦內(nèi)血腫，DSA（-），不支持腦底異常血管網(wǎng)：DSA（-）夾層動(dòng)脈瘤：DSA（-）血管炎：ANCA顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成結(jié)締組織?。簾o免疫色彩，查免疫指標(biāo)凝血功能異常：檢查結(jié)果不支持第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天復(fù)查DSA？第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥再出血腦血管痙攣腦積水癲癇第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療再出血臥床（沒有證據(jù)）血壓控制：SP＜160mmHg、波動(dòng)→短效泵入（尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾），避免應(yīng)用硝普鈉（因?yàn)樯B壓作用、毒性）抗纖溶：減少再出血，不改變預(yù)后（梗死↑）本患者：臥床、避免情緒激動(dòng)、血壓監(jiān)測(cè)第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療血管痙攣TCD檢測(cè)？（TypeAClassII）控制顱壓降低氧耗改善腦血流量（3H，hypertension,hypervolumia,hemodilution)高血壓高容量稀釋：0.28~0.34，缺乏證據(jù)電解質(zhì)：Mg2+

64mmol/(L·d)→不改善腦血流量，增加花費(fèi)第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療血管痙攣（續(xù)）CCB：尼莫地平→腦保護(hù)作用＞血管作用球囊擴(kuò)張、超選擇注射罌粟堿患者處理：甘露醇補(bǔ)液尼莫地平：2.5ml/h→2ml/h第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療腦積水急性腦積水：多伴腦室內(nèi)血，伴意識(shí)障礙需腦室引流慢性腦積水：18%~26%存活患者需要永久分流癲癇短期應(yīng)用：IIbA不推薦長(zhǎng)期應(yīng)用，除非有危險(xiǎn)因素