腫瘤內科常見急癥的診斷與護理

關于腫瘤內科常見急癥的診斷與護理前言[定義]

腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或治療過程中出現(xiàn)的一切危象或危及生命的合并癥。常見的腫瘤急癥有：上腔靜脈綜合征。7.急性消化道出血。代謝性急癥。8.急性腎衰竭。急性顱內壓增高。9.放射性肺炎。急性脊髓壓迫癥.10.血小板減少性出血等。

第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔靜脈受壓引起的綜合征。[病因]肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非腫瘤占12％，原因不明占5%。引起SVCS的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發(fā)性上腔靜脈阻塞。

第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天上腔靜脈綜合征[臨床表現(xiàn)]

呼吸困難、頭面部水腫，胸部及上肢水腫，頭痛、頸靜脈擴張，胸壁靜脈曲張，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，甚至出現(xiàn)顱內壓增高癥狀。

第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天上腔靜脈綜合征[診斷]

癥狀和體征。胸片可見上縱隔腫塊（75%~80%在右側）。CT或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天上腔靜脈綜合征[治療]

一般處理：（1）半臥位，吸氧；(2)不宜用脫水藥，避免血栓形成；(3)糖皮質激素可減輕壓迫；（4）避免從上肢輸液，以免加重靜脈炎；（5）使用抗凝劑。放射治療仍為主要的治療方法，最好能同期放、化療，或加用激素。化療：對化療敏感腫瘤或腫瘤太大或已達到縱隔放療耐受量，可先用化療。金屬支架植入。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天脊髓壓迫

脊椎或椎管內占位病變引起脊髓、脊神經根及供應血管的壓迫，造成脊髓功能障礙的臨床綜合征。惡性腫瘤引起的脊髓壓迫病程較短、發(fā)展快，是內科急癥。應當采取有效并有力的急救措施，以便達到逆轉已存在的神經損害并保護脊髓功能第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天1.疼痛,無力,麻木或感覺異常;

2.大小便失禁，提示預后不良

3.感覺障礙，反射改變,運動障礙,肢體癱瘓。

1）應判斷脊髓壓迫的性質。

2）判斷髓內或髓外受壓，除外傷、急性感染。有腫瘤病史。

4.常見原因。肺、乳腺、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤是最易發(fā)硬膜外轉移。

診斷和鑒別診斷第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天綜合治療計劃原則上是以病因治療為主的綜合治療，合理地腫瘤和脊柱的穩(wěn)定性以及緩解疼痛。應用現(xiàn)有治療方法，力圖恢復和保持正常神經功能，控制局部癥狀。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天內科治療化療主要用于①兒童腫瘤和成人某些對化療敏感的腫瘤。②不適于手術或放療不可能的患者，化療也可作為開始治療（新輔助化療）。③作為手術和放療后的輔助治療，或者曾放療和手術的復發(fā)者。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療方法的選擇要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，組織學診斷，病程的發(fā)展速度及腫瘤類型來確定

一旦確診，先給大劑量類固醇激素，以后緊急給予放療。

多數(shù)病人應用放療+化療或／手術是合理的.

一般地講，化療治療脊髓壓迫主要作為輔助治療。但是，某些對化療比較敏感的腫瘤有較好效果.

第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天癌癥病人如出現(xiàn)背痛并伴有進行性肌無力，特別是下肢，常標志有脊髓受壓可能，應首先提高警惕，進行全面的神經系統(tǒng)檢查，骨髓造影等影像學檢查，明確診斷。

因為早期診斷和早期開始治療非常重要。一般診斷后立即應用類固醇激素，進一步治療包括手術、放療和／或化療依腫瘤類型而定。

放療合并類固醇激素治療對大多數(shù)病人來說是標準治療，以前沒有組織學診斷的患者，為了診斷和治療目的盡可能手術。

第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

急性腫瘤溶解綜合征（acutetumorlysissyndrome）:由于大量腫瘤細胞崩解，大量代謝產物進入血液循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。[發(fā)生機制]腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。細胞溶解釋放核酸鉀磷酸鹽尿酸高鉀血癥磷酸鈣形成腎損傷、腎結石心律失常腎結石、低血鈣第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[發(fā)生ATLS的危險因素]1、急性白血病，初治時白細胞數(shù)高。2、大腫塊淋巴瘤。3、LDH＞1000U/ml。4、尿素增加。5、腎功能下降。6、脫水。[ATLS的臨床征象]血鉀＞6mmol/L，血鈣＜6mg/dl，肌酐＞2.4mg/dl，心律失常，磷酸鹽高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[預防和治療]預防是關鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。出現(xiàn)后的治療：（1）別嘌呤醇500mg/m2.d,分2~4次服。（2）多飲水。（3）碳酸氫鈉。（4）每12~24小時測電解質。（5）出現(xiàn)癥狀或明顯ECG改變時，給予滴注葡萄糖酸鈣。（6）必要時進行血液透析。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天概述

顱內高壓癥(ICP)，是一種綜合征，多數(shù)是因顱內占位病變或腦組織腫脹引的臨床表現(xiàn)以頭痛、嘔吐及視神經乳頭水腫為主。

ICP增高嚴重者出現(xiàn)意識障礙，腦疝綜合征及呼吸抑制。

故需要緊急處理。

顱壓增高第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天精神狀態(tài)改變，精神不振、昏睡、嗜睡和神志錯亂等.

進行性加劇的頭痛、視力減退，

嘔吐或癲痛樣發(fā)作等ICP增高癥狀

有腫瘤病史

脈搏變慢、血壓升高常與顱內壓增高同時存在。

視乳頭水腫對診斷顱內壓增高具有特殊重要意義。

壓力漸增、靜脈擴張和淤血可造成單側或兩側視神經盤水腫，提示顱內壓已經發(fā)展到危險水平.

意識減退、血壓增高、心率緩慢、脈搏洪大、呼吸慢而深，

提示嚴重腦疝即將發(fā)生，則應立即采取治療措施。

第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天原則是首先去除病因，盡快地降低ICP。

類固醇激素治療與顱內病變的放療和手術治療及化療，同時或序貫進行。

原則上緊急內科治療基礎上，恰當采用放療、手術或／和化療的綜合治療。

治療原則第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天（1）．一般措施皮質類固醇是首選藥物，以減少腫瘤周圍的水腫，改善一般狀況與癲痛樣發(fā)作頻率，地塞米松通常開始劑量為15mg／日，或更大劑量20mg/日。

（2）嚴格限制液體輸入量。

（3）脫水劑甘露醇，常用20％溶液，按250ml／次靜脈快速滴注20－25分鐘，根據(jù)病情需要可每6、8或12小時給藥。

（4）可適度應用，非中樞神經抑制藥、抗驚厥藥苯妥英鈉等。

化療：

（1）選用脂溶性、小分子藥物，以使其能通過血腦屏障。

（2）最有效的化療藥物是BCNU，CCNU，Me－CCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26，（威猛）等。

第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天放療可首選放療：①凡顱內壓增高是因彌漫性病變；②如果顱內壓急劇升高，但腦瘤定位有困難，或患者情況不適合手術，也應考慮作為緊急措施；

③腦轉移瘤，特別是對放療和／化療敏感的原發(fā)瘤，如惡性淋巴瘤、小細胞肺癌患者。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天外科手術治療手術的目的是明確診斷、癥狀治療，為放療和化療創(chuàng)造必要的條件。脫水療法不能迅速改觀的患者，一般均需外科緊急減壓，；基本的急癥手術，包括腦室穿刺引流；手術分流，開顱減壓；切除腫瘤和減壓。孤立性病變，手術切除效果也較好。對經過外科處理或內科治療的顱內壓增高患者、需要進行監(jiān)護。神志狀況、生命體征和瞳孔表現(xiàn)均系最重要的觀察項目。繼續(xù)用類固醇、抗驚厥藥和脫水療法，密切注意顱內壓力情況。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天1、概述

惡性心包積液與心包壓塞發(fā)展迅速，特別是血性滲出者，往往會危及患者的生命。

晚期惡性腫瘤合并轉移到心包和心臟的為0．l％－27％，；

肺癌（尤其腺癌）是最常見的原發(fā)腫瘤占36．4％，心外膜受累為轉移病變的75．5％。

惡性腫瘤的心包積液是常見的急癥之一。

心包積液與心包壓塞

第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)及治療原則氣急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮腫，急劇增加發(fā)生心包界增大，心音有減弱，并出現(xiàn)奇脈和頸靜脈怒張；X線檢查可發(fā)現(xiàn)燒瓶狀心臟（積液＞250ml人所以；有惡性腫瘤病史超聲心臟檢查有心包積液，穿刺術查見癌細胞，明確診斷。治療原則：原則：病因治療為主，解除心包壓塞，同時積極對癥治療與支持療法。治療原發(fā)腫瘤。心包穿刺抽液心包內注入藥物液體增長迅速，也可考慮心包引流術。

第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天內科治療1．一般措施對癥與支持療法，絕對臥床，胸痛時給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑，適當使用糖皮質激素與利尿劑，控制感染。2、心包穿刺抽液癥狀明顯時宜首選，心包內用藥（MMC，DDP或CP，5-FU等）。3、化療選用敏感的聯(lián)合化療。4、原來有心功能不良的患者，應當審慎應用和加強心臟監(jiān)測。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天屈XX：一個腦瘤的病人，有一天坐在腫瘤科門診的椅子上輸液，突然出現(xiàn)意識喪失，雙眼發(fā)直、口唇青紫，頭向后仰。

問題：

1、患者可能出現(xiàn)什么情況？

2、護理的急救措施是什么？

第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天癲癇發(fā)作的護理急救措施1、迅速讓病人就地平睡，不要墊枕頭。松開衣領和腰帶，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，及時給氧。2、將壓舌板裹上軟布或毛巾墊于上下臼齒之間(注意不要堵塞口腔)，以防病人自己咬傷舌頭和頰部。3、積極控制抽搐，可選用安定、苯妥英鈉、苯巴比妥等抗癲癇藥物。4、繼續(xù)觀察病人病情變化。5、對抽搐的肢體不能用暴力硬壓，以免骨折、脫臼等。6、少數(shù)病人在意識恢復過程中有短時間的興奮躁動，應加以保護，防止自傷和他傷。7、應有專人陪伴或加床欄，不能往病人嘴里灌湯喂藥，防止吸入性肺炎。8、待病人意識恢復后協(xié)助更換衣服、清理大小便。9、關心安慰病人，做好心理護理。10、加強相關知識宣教。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一胃癌住院的患者，夜間突然出現(xiàn)了嘔吐鮮血，出血量很大，伴有面色蒼白、皮膚濕冷。

請問：此時護士該如何做？第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天消化道大出血的急救護理措施1、體位：囑患者臥床休息，及時清除口腔內的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢，嘔血時頭偏向一側,避免誤吸導致窒息。2、治療護理：迅速建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確地實施各種治療及用藥等搶救措施。及時準確地補充血容量，立即配血。在輸血之前先輸糖鹽、林格液等補充血容量。輸液開始宜快，但要避免因輸液、輸血過快而引起急性肺水腫。3、吸氧：2-4L∕min,增加機體氧氣供應，減輕心臟負擔，改善機體缺氧癥狀。4、密切觀察病情變化：可給予心電監(jiān)護，每15-30分鐘測BP、P1次直至平穩(wěn)，觀察并記錄嘔吐物、大便、小便量及顏色，應保持每小時尿量﹥30ml。5、準備好急救藥品、物品。6、止血：遵醫(yī)囑應用止血藥，應用止血藥無效時，可插三腔二囊管壓迫止血。7、心理護理：安慰關心病人。搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。8、飲食護理：出血時應禁食，出血停止后漸改為流質、半流質、軟食。9、三腔管的護理：做好鼻腔、口腔護理，每4小時測三腔管氣囊的壓力。 第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天張先生，70歲，因食管癌住院，在輸入0.9%生理鹽水250過程中，病人突然出現(xiàn)氣急、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰。

請問：

（1）該病人可能發(fā)生了何種情況？原因是什么？

（2）護士發(fā)現(xiàn)后應如何護理此病人？

第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天急性肺水腫的護理措施護理措施：1、立即停止輸液，取坐位或半坐臥位、雙下肢下垂，以減少回心血量，安慰患者，以減輕其焦慮不安的情緒。