胸痛心電圖診斷思路

關(guān)于胸痛心電圖診斷思路急性胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病,除最常見的急性冠脈綜合征（ACS），還有近幾年被逐漸重視的急性肺栓塞（PE）、氣胸、主動脈夾層等第2頁,共62頁,2024年2月25日，星期天心電圖應(yīng)用于臨床已超過一百年，已經(jīng)成為一個極其有用的臨床檢查工具，在胸痛的鑒別診斷中具有簡便易行，價(jià)格便宜等不可替代的特點(diǎn)第3頁,共62頁,2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死

第4頁,共62頁,2024年2月25日，星期天心電圖在ACS診斷中具有不可替代的作用，但必須注意心電圖的演變過程可能具有更為重要的意義第5頁,共62頁,2024年2月25日，星期天除了具有診斷作用外，在ACS患者中，心電圖也有判斷預(yù)后的作用，ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和ST段壓低的程度可以提示缺血的嚴(yán)重程度，并且與預(yù)后相關(guān)第6頁,共62頁,2024年2月25日，星期天

2007年ACC/AHA不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的治療指南：

1.ECG是診斷ACS的一線診斷工具

2.患者到達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)應(yīng)完成ECG檢查

3.ECG無ST段抬高者，至少應(yīng)在6小時和24小時重復(fù)檢查心電圖，有胸痛癥狀者出院前應(yīng)做ECG檢查

第7頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogo識別ECG急性心肌缺血：拇指法則拇指法則（ruleofthumb）：美國著名學(xué)者M(jìn)arriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號，更可能是AMI的一個早期信號。第8頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogo快速識別急性心肌缺血：拇指法則正常心電圖TV1是倒置或平坦TV1直立可能是左回旋支或右冠病變?nèi)鏣V1>TV6

可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽性第9頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogo急性心肌缺血TV1的心電圖表現(xiàn)：5種形態(tài)ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直立ST-T顯著上斜性抬高，J點(diǎn)不明顯，伴寬大T波對稱倒置T波，可能有透壁梗死常被忽視心肌缺血狡猾信號第10頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例1：24歲男性胸痛患者心電圖胸痛時，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明顯改變第11頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogo病例2：63歲男性胸痛患者心電圖基礎(chǔ)ECG胸痛時ECG七天后ECG第12頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogoWellens綜合征：一種特殊類型MI

特點(diǎn)：心絞痛發(fā)作時：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置心絞痛緩解后：T波對稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立，動態(tài)演變過程，持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)周

無病理性Q波無R波缺失ST段無明顯變化心肌損傷標(biāo)記物正?；蜉p度升高第13頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogoWellens綜合征：一種特殊類型MI冠造：左前降支的近端嚴(yán)重狹窄，又稱左前降支T波綜合征有很高的前壁AMI和猝死危險(xiǎn)（平均8.5天）應(yīng)立刻進(jìn)行冠造及PCI及早治療可以避免死亡第14頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogoWellensSyndromeECG--I型心絞痛時ECG基礎(chǔ)ECG心絞痛緩解后ECG第15頁,共62頁,2024年2月25日，星期天CompanyLogoWellensSyndromeECG--II型常被誤診為非特異性T波改變第16頁,共62頁,2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的漏診第17頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第18頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第19頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第20頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第21頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第22頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第23頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第24頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第25頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第26頁,共62頁,2024年2月25日，星期天急性肺栓塞

第27頁,共62頁,2024年2月25日，星期天肺栓塞患者大多是基于臨床表現(xiàn)懷疑和診斷的，主要根據(jù)病史、癥狀、體征、及某些基本實(shí)驗(yàn)檢查，如X線胸片、心電圖、超聲心動圖和血漿D-二聚體，其中心電圖是必查的重要項(xiàng)目第28頁,共62頁,2024年2月25日，星期天幾乎所有有癥狀的急性肺栓塞患者，心電圖都會有不同程度的改變。但是肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌梗死第29頁,共62頁,2024年2月25日，星期天急性肺栓塞常見心電圖表現(xiàn)：

（1）心律失常（竇性心動過速、心房撲動、心房顫動、房性心動過速及房性期前收縮等）

（2）非特異性ST-T改變，右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置

（3）SIQIII或SIQIIITIII，SI一般指I導(dǎo)聯(lián)S波＜1.5mm

（4）右束支傳導(dǎo)阻滯

（5）急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常

第30頁,共62頁,2024年2月25日，星期天肺栓塞還有一些不典型的心電圖表現(xiàn)：

（1）SAVL＜1.5mm

（2）正常情況下胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)應(yīng)在V3導(dǎo)聯(lián)，肺栓塞患者由于右心室負(fù)荷過重，胸前導(dǎo)聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導(dǎo)聯(lián)

（3）電軸右偏

（4）肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓（＜5mm）

（5）阜外醫(yī)院程顯聲教授認(rèn)為還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變，如TV1-2倒置，SV1

（或V3R-V5R）粗鈍挫折，也可能提示肺栓塞

第31頁,共62頁,2024年2月25日，星期天病例1患者女性46歲突發(fā)胸痛并呼吸困難4小時入院心電圖：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞第32頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第33頁,共62頁,2024年2月25日，星期天病例2患者男性71歲突發(fā)胸痛、呼吸困難一周，暈厥一次入院心電圖：SIQIIITIIICTPA：肺栓塞第34頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第35頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第36頁,共62頁,2024年2月25日，星期天肥厚性心肌病第37頁,共62頁,2024年2月25日，星期天肥厚型心肌病顯著的解剖特征是心室壁肥厚，不對稱性肥厚（即室間隔厚度/左室后壁厚度＜1.3）最常見，胸痛是肥厚性心肌病的常見癥狀

第38頁,共62頁,2024年2月25日，星期天心尖肥厚性心肌病的心電圖最具特征性的變化是在胸前導(dǎo)聯(lián)V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高電壓（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV），這種特征心電圖改變的發(fā)生率為60％-80％第39頁,共62頁,2024年2月25日，星期天T波倒置越深的患者間隔部肥大程度越輕，而且隨著R波振幅的降低，巨大負(fù)向T波逐漸消失。由于心尖部肥厚性心肌病患者胸導(dǎo)聯(lián)倒置的T波似"冠狀T波"，而且心尖部肥厚不影響心室除極初始向量，故心電圖無異常Q波出現(xiàn)第40頁,共62頁,2024年2月25日，星期天心尖肥厚型心肌病的心電圖改變酷似前壁或前側(cè)壁無Q波型心肌梗死，其與心肌梗死不同處為：①胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變長時間穩(wěn)定不變，而心肌梗死的ST-T改變有動態(tài)變化，且有一定演變規(guī)律；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波增高，而心肌梗死V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波振幅通常減?。虎坌募夥屎裥孕募〔o心肌酶學(xué)改變，而心肌梗死有心肌酶學(xué)改變

第41頁,共62頁,2024年2月25日，星期天病例男性40歲間斷胸悶胸痛一年，飲酒后加重1小時冠脈造影:正常超聲心動圖：心尖肥厚型心肌病

第42頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第43頁,共62頁,2024年2月25日，星期天急性心包炎

第44頁,共62頁,2024年2月25日，星期天急性心包炎常以聽到心包摩擦音和（或）有心包積液而做出診斷，據(jù)統(tǒng)計(jì)約90％的患者可以出現(xiàn)心電圖異常，其中以ST段抬高及PR段偏移較為特異第45頁,共62頁,2024年2月25日，星期天急性心包炎常見的心電圖改變：

1.ST段上抬移位因炎癥累及和心包滲液壓迫心外膜下心肌，產(chǎn)生損傷和缺血

第46頁,共62頁,2024年2月25日，星期天2.

T波改變由于心外膜下心肌纖維復(fù)極延遲第47頁,共62頁,2024年2月25日，星期天3.急性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎為彌漫性病變，故出現(xiàn)于除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)，持續(xù)2天至2醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②幾天后ST段回復(fù)到基線，T波減低、變平。③T波呈對稱型倒置并達(dá)最大深度，無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相反的改變（除aVR和V1直立外）?？沙掷m(xù)數(shù)周、數(shù)月或長期存在。④T波恢復(fù)直立，一般在3個月內(nèi)。病變較輕或局限時可有不典型的演變，出現(xiàn)部分導(dǎo)聯(lián)的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變

第48頁,共62頁,2024年2月25日，星期天4.P-R段移位除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外，P-R段壓低，提示心包膜下心房肌受損第49頁,共62頁,2024年2月25日，星期天病例男性43歲胸痛伴呼吸困難1周超聲心動圖：心包積液

第50頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第51頁,共62頁,2024年2月25日，星期天氣胸第52頁,共62頁,2024年2月25日，星期天典型氣胸患者的診斷并不困難，但有些氣胸患者因其心電圖改變可能被誤診為其他疾病，因此仔細(xì)閱讀心電圖改變，有可能為氣胸診斷提供線索第53頁,共62頁,2024年2月25日，星期天左側(cè)氣胸時，由于左側(cè)肺臟萎縮，心臟不僅失去肺臟作為介質(zhì)的傳導(dǎo)作用，而且心臟胸肋面與胸壁之間的空氣也阻礙了左胸導(dǎo)聯(lián)(V3～V6)的心電活動向體表傳導(dǎo)；同時也使心臟失去左肺下葉內(nèi)側(cè)心壓跡處肺組織的支撐作用而循長軸順時鐘旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為心電圖的順鐘向轉(zhuǎn)位。以致左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓逐漸降低，并出現(xiàn)低電壓現(xiàn)象第54頁,共62頁,2024年2月25日，星期天右側(cè)氣胸最為突出的表現(xiàn)是QRS電壓與呼吸周期呈一致性變化，即隨呼吸動作呈現(xiàn)數(shù)個高波漸轉(zhuǎn)至數(shù)個低波的規(guī)律性改變。與通常稱“電壓交替”不同的是T波高低變化與QRS電壓的變化不完全成正比，即QRS電壓變化大，T波電壓變化小或無變化。這一現(xiàn)象的產(chǎn)生可能是因一側(cè)氣胸導(dǎo)致兩側(cè)胸腔壓力不等，呼吸動作使縱隔擺動所致，吸氣時心臟向右側(cè)擺動從而使V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS電壓增高第55頁,共62頁,2024年2月25日，星期天第56頁,共62頁,2024年2月25日，星期天主動脈夾層第57頁,共62頁,20