腦轉(zhuǎn)移瘤的循證醫(yī)學(xué)與治療指南

關(guān)于腦轉(zhuǎn)移瘤的循證醫(yī)學(xué)與治療指南腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率是惡性腫瘤最常見的并發(fā)癥約20%-40%的惡性腫瘤患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移中約一半是單發(fā)；另一半為多發(fā)70%腦轉(zhuǎn)移發(fā)生在幕上第2頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移癥狀最常見的是頭痛、精神狀態(tài)改變和限局性衰弱一半患者有明顯癥狀一半患者有明顯體征，如癲癇發(fā)作；10%-20%有共濟失調(diào)第3頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素⑴RTOG腦轉(zhuǎn)移瘤的遞歸分割分析（RPA）分類分級病例特點MST（月）

1KPS≥707.1<65歲原發(fā)腫瘤控制無顱外轉(zhuǎn)移

2全部其它情況4.23KPS<702.3

（Gaspar，1997）第4頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素（2）RTOG的預(yù)后評估量表（GPA）分值00.51.0

年齡（歲）>6050-59<50KPS<7070-8090-100CNS轉(zhuǎn)移數(shù)>32-31

顱外轉(zhuǎn)移有—

無

第5頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

GPA記分MST（月）例數(shù)

0-12.61431.5-2.53.866636.91683.4-4.011102

（Sperduto,2008）

第6頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移的原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤腦轉(zhuǎn)移放射敏感指數(shù)肺癌39%—NSCLC24%中—SCLC15%高乳腺癌17%中黑色素瘤11%低結(jié)直腸癌6%低不明原發(fā)灶5%中（Nassbaum,1996）第7頁,共91頁，2024年2月25日，星期天放射治療腦轉(zhuǎn)移的生物機制放射治療腦轉(zhuǎn)移的機制并未完全清楚放射線破壞癌細胞的DNA，提高劑量強度同時提高了劑量密度，雙擊DNA相應(yīng)部位斷裂，造成DNA無法復(fù)制修復(fù)放射線造成血管損傷，血管內(nèi)皮細胞凋亡，微血管功能障礙放射誘導(dǎo)針對T細胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，提高免疫功能第8頁,共91頁，2024年2月25日，星期天WBRT—全腦放療腦轉(zhuǎn)移一半病例是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，WBRT是明確的標(biāo)準(zhǔn)治療WBRT后，患者MST4-6個月，一半病人癥狀獲得改善WBRT有多種總劑量和分次方案，每個方案都在前瞻、隨機、分組的Ⅲ期試驗中驗證，未發(fā)現(xiàn)某一方案能優(yōu)于其它方案。最常用的劑量方案30Gy/10f和37.50Gy/15f第9頁,共91頁，2024年2月25日，星期天WBRT選擇放療方案原則一般情況較差的病人（PS差、老年、有全身進展病灶），選用短程治療較為合適一般情況較好病人，應(yīng)充分考慮放療的晚期作用，如認知障礙第10頁,共91頁，2024年2月25日，星期天WBRT常用方案20Gy/5f30Gy/10f37.5Gy/15f40Gy/20f第11頁,共91頁，2024年2月25日，星期天WBRT與神經(jīng)功能WBRT能使腫瘤控制，神經(jīng)認知功能可能較好；腫瘤明顯消退時，神經(jīng)認知獲益，生存時間延長長期生存者，神經(jīng)功能穩(wěn)定或改進；腫瘤進展比放療劑量對神經(jīng)功能影響大全身有其他轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)腫瘤未控，腦轉(zhuǎn)移灶進展，可能成為26%—70%的患者死亡原因第12頁,共91頁，2024年2月25日，星期天WBRT與認知障礙DeAngles(1989)：成人WBRT后，11%出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆Surmaaho（2001）：低度膠質(zhì)瘤術(shù)后放療引起認知障礙Welzel（2008）：WBRT后6-8周會出現(xiàn)亞急性認知障礙；Bantzen（2007）：WBRT后5個月，記憶力降低Chan等（2010）:SRS+WBRT后發(fā)生神經(jīng)認知障礙達49%第13頁,共91頁，2024年2月25日，星期天海馬區(qū)功能與認知障礙海馬區(qū)在神經(jīng)發(fā)生上與記憶功能密切相關(guān)海馬顆粒下層的神經(jīng)干細胞發(fā)生新的海馬細胞，顱腦放療后2個月，新生神經(jīng)元減少97%受炎癥機制調(diào)節(jié)，在神經(jīng)發(fā)生和膠質(zhì)發(fā)生之間有相反關(guān)系。顱腦放療時保護海馬區(qū)，避免發(fā)生放療誘發(fā)的炎性反應(yīng)及其后發(fā)生的神經(jīng)干細胞變質(zhì)，就會保護認識功能。RTOG0933將驗證可行性第14頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS立體定向放射外科SRS的典型定義：單次劑量治療顱內(nèi)最大徑3cm以下的病灶，且腫瘤作用最?。ㄖ芯€偏移<1cm）。此時腫瘤體積一般<10cc美放射腫瘤學(xué)會（ASTRO），美神經(jīng)外科學(xué)會（AANS），美神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會（CNS）2006年一致同意，SRS的定義不僅包括傳統(tǒng)的單次劑量SRS，還包括2-5次的低分次劑量的SRS（HSRS）。第15頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS和WBRT的不同適應(yīng)證WBRT：適用于顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移和亞臨床病灶，劑量與腦耐受量劑量平衡SRS：適用于顱內(nèi)單個或僅有幾個小病灶，用單次或低分次高劑量，使腫瘤靶區(qū)達到高劑量，靶體積之外劑量陡然下降，劑量落差梯度極大。提高腫瘤局部控制率，保護周圍正常腦組織第16頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS和HSRSSRS單次大劑量可能產(chǎn)生難以接受長期并發(fā)癥和潛在危險HSRS可避免SRS的危險，還獲得較好的局部控制率第17頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移瘤放療的困難腫瘤廣泛播散，形成許多微小轉(zhuǎn)移灶正常腦組織對放射線的耐受及顱內(nèi)OAR必須給予保護，限制了治療劑量第18頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS/HSRS的放射生物原特點SRS的最大優(yōu)點是精確的靶區(qū)位置和劑量適形HSRS依賴于腫瘤和正常組織之間對分次放療的不同敏感性。線性二次方程（LQ）用α/β描述細胞的修復(fù)能力。正常腦組織是典型的晚反應(yīng)組織，α/β比為2Gy，而腫瘤α/β比為10Gy。正常腦組織中β成分相對大于腫瘤，在分次放療之間，相應(yīng)的亞致死損傷可更有效的修復(fù)。需要提升劑量破壞腫瘤時，HSRS可更好保護正常腦組織第19頁,共91頁，2024年2月25日，星期天比較不同分次方案的方法評估不同治療方案的療效，必須用統(tǒng)一劑量和分次的標(biāo)準(zhǔn)，一般用LQ公式，有下列二個概念生物等效劑量（BiologicallyEffecitiveDose,BED）等值相同劑量（EquivalentUniformDosefortumor,EUD）。二者均可測出標(biāo)準(zhǔn)的治療方案的質(zhì)量

第20頁,共91頁，2024年2月25日，星期天不同方案的比較比較不同治療方案的療效，常用EUD常規(guī)放療每次2Gy，連續(xù)放療EUD2Gy作為對照的標(biāo)準(zhǔn)值，如用伽瑪?shù)叮℅K）SRS，15Gy/1次和WBRT37.5Gy/15次，對正常組織的生物效應(yīng)和毒性相等（RTOG9508）第21頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS治療腦轉(zhuǎn)移瘤的適應(yīng)證影像學(xué)（CT/MRI）檢查顯示邊界清楚，球形或類球形病灶多數(shù)病灶最大徑<4cm，基本無浸潤位于灰白質(zhì)交界SRS適應(yīng)于4個以下腦轉(zhuǎn)移灶第22頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS單次劑量提升試驗

RTOG9505T≤2cm2-3cm3-4cm

耐受劑量24Gy18Gy15Gy第23頁,共91頁，2024年2月25日，星期天GKSRS.HSRS.WBRT等值生物效應(yīng)比較方法分次單次劑量（Gy）總劑量（Gy）正常腦組織受量（EUD2Gy)GyGKSRS1151542.2HSRS211.021.833.738.324.631.146.726.828.955.728.627.765.029.826.474.430.825.384.031.824.693.632.423.8103.333.223.3113.133.622.6122.834.222.2第24頁,共91頁，2024年2月25日，星期天HSRS與正常腦組織等效生物劑量次數(shù)單次量Gy總劑量Gy正常腦組織受量（EUD2Gy）Gy118.518.540.3212.725.344.6310.130.347.448.634.250.257.537.652.4104.949.559.9153.857.565.0第25頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)切除+WBRTVSWBRT(3個RCT）

作者MSTPKentucky大學(xué)40周vs15周＜0.0001Netherlands10個月VS6個月0.04Mintz等5.6個月vs6.3個月NSⅡ級證據(jù)：手術(shù)切除+WBRT優(yōu)于單用WBRTKentucKY大學(xué)：腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)20％vs52％(P＜0.02)第26頁,共91頁，2024年2月25日，星期天WBRT的劑量/分次方案共有23個研究入組，其中17個為單一的，證據(jù)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級各為10、6、1個。6個是對比的比較不同方案的療效，用LQ計算，得到BED。BED＝nd〔1+d/﹙α/β﹚〕n治療次數(shù)，d每次劑量，α/β為10Gy比較的標(biāo)準(zhǔn)方案為30Gy/10f，其中BED=39Gy1027篇論文進入分析，BED<39Gy10為低劑量BED>10Gy10為高劑量，結(jié)果低、高劑量組與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，6個月的死亡率RR1.05(95%CI

0.90，1.23)，和RR

1.05(95%CI0.94，1.18)(P=0.39)第27頁,共91頁，2024年2月25日，星期天組織病理對WBRT的影響系統(tǒng)文獻中沒有Ⅰ、Ⅱ級證據(jù)的論文，只有1篇論文放射對不同類型腫瘤腦轉(zhuǎn)移控制率的比較，結(jié)果OS無統(tǒng)計學(xué)差異，本論文屬Ⅲ級證據(jù)第28頁,共91頁，2024年2月25日，星期天推薦手術(shù)+WBRT作為指南基礎(chǔ)都是Ⅰ、Ⅱ級證據(jù)推薦指南Ⅰ級水平是手術(shù)+WBRT，用于病人體能狀態(tài)比較好，功能自主，臥床時間<50%，顱外病灶局限的病例第29頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)對腦轉(zhuǎn)移治療的作用手術(shù)切除單個腦轉(zhuǎn)移病灶，明顯改進生存率后顱窩轉(zhuǎn)移和壓迫第Ⅳ腦室的轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)更有好作用。第30頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)切除VS手術(shù)切除+WBRT包括1個RCT和3個回顧隊列分析Patchell等：手術(shù)切除后WBRT50.4Gy/28fVS單手術(shù)，復(fù)發(fā)率18%（9/49）VS70%（32/46）（p<0.001）；

腦遠位轉(zhuǎn)移14%（7/49）VS37%（17/46）（P<0.01）；腦復(fù)發(fā)放療組時間較長（P<0.001）；死于神經(jīng)學(xué)原因14%（6/43）VS44%（17/39）（P=0.003）；二組MST48周VS43周第31頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)±WBRT/部分腦放療VSSRS±WBRT/部分腦放療

包括1個RCT和9個回顧隊列分析手術(shù)+WBRTVSSRS：1個RCT和2個回顧隊列分析

Muacevi等：MST9.5月VS10.3月，PES無區(qū)別，LC82%VS96.8%，病人獲益不理想，提前結(jié)束第32頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)+WBRTVSSRS+WBRT:只有4個回顧隊列分析，其中3個2組OS無區(qū)別，1個手術(shù)+WBRT的OS較長（P=0.0008）；

且局部無復(fù)發(fā)時間也較長（P=0.0001）；但有2個論文認為SRS+WBRT的局部無復(fù)發(fā)時間較長（P<0.05）第33頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)±WBRTVS手術(shù)+SRS沒有任何相關(guān)研究第34頁,共91頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)+WBRT作為Ⅰ級指南推薦手術(shù)切除+WBRT有1級證據(jù)支持，比單手術(shù)切除改進腦原發(fā)轉(zhuǎn)移部位和遠位轉(zhuǎn)移的控制，作為1級指南推薦手術(shù)切除+WBRT比單用WBRT好，有1級證據(jù)支持，作為1級指南推薦手術(shù)切除+WBRTVSSRS+WBRT，二者都是有效治療方法，作為2級指南推薦>3cm的病灶，或有明顯腫瘤作用的病灶（中線偏移>1cm），從未對SRS的作用進行循證醫(yī)學(xué)的評估單個腦轉(zhuǎn)移，單用SRSVS手術(shù)+WBRT，只有意見不一致的Ⅱ級證據(jù)，因此只能作為3級指南推薦第35頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS對腦轉(zhuǎn)移治療的作用單個腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除或SRS，局部控制率和OS二者大致相等病灶>3cm，限局，適合切除，危險可以接受者，開放式手術(shù)有較好的結(jié)果不適合手術(shù)切除的腦轉(zhuǎn)移，或?qū)ΤＲ?guī)放療抗拒性病灶（腎細胞、黑色素瘤的腦轉(zhuǎn)移），SRS療效較好SRS能有效治療的腦轉(zhuǎn)移數(shù)目，目前無定論第36頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS+WBRTVSWBRT包括2個RCT（Ⅰ級證據(jù)），證明1-3個腦轉(zhuǎn)移，WBRT+SRS比單用WBRT，明顯提高局部控制率用于KPS≥70的病人，生存期明顯延長是否≥2個轉(zhuǎn)移灶，有生存率好處，尚有爭議第37頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRSVSWBRT+SRS：單用SRS的二個風(fēng)險1個RCT和8/10回顧隊列分析都是Ⅱ級證據(jù)風(fēng)險1：2個回顧隊列分析認為單用SRS的局部復(fù)發(fā)危險增加，SRRVSSRS+WBRT，1年局部復(fù)發(fā)22%VS6%；但另6個隊列回顧分析認為2種治療方法局部復(fù)發(fā)沒區(qū)別。是否與SRS的總劑量及劑量率有關(guān)第38頁,共91頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險2：單用SRS（或單用手術(shù)），全腦其它部位還會發(fā)生多少腦轉(zhuǎn)移？4/10回顧隊列分析認為一次劑量SRS，遠位腦或全腦復(fù)發(fā)危險明顯增加；2/10報告遠位復(fù)發(fā)無區(qū)別；2/10未報告遠位復(fù)發(fā)情況第39頁,共91頁，2024年2月25日，星期天單用SRSVS單用EBRT只有4個Ⅱ級證據(jù)，治療1個或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移。4個研究均有不足之處，只能作為3級指南推薦Lee等：SRSvsWBRT，MST29月vs6月；Li等:3個RCT，MST9.3月vs5.7月，CR+PR87%vs38%，中位TTP6.9月vs4.0月第40頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS+WBRTvs手術(shù)切除+WBRT4個回顧隊列分析（Ⅱ級證據(jù)）：3個認為2種方法生存期無明顯差異，但2個傾向于SRS較好。1個傾向于手術(shù)較好。只1個認為手術(shù)+WBRT有明顯生存期好處Bindal等：手術(shù)+WBRTvsSRS+WBRT，MST16.4月vs7.5月，因腫瘤死亡19%sv50%，且SRS組12.9%發(fā)生腦壞死。這項研究為Ⅲ級證據(jù)水平，手術(shù)和放療的指南，均認為手術(shù)+WBRT作2級指南推薦第41頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRSVS

手術(shù)切除+WBRTMuacevic等（2008）報告Ⅰ級證據(jù)研究，手術(shù)+WBRTvsSRS的MST9.5月vs10.3月，腦遠位復(fù)發(fā)3%vs25.8%。手術(shù)+WBRT沒有1、2級早、晚期并發(fā)癥。另2個回顧隊列分析，Ⅱ級證據(jù)，均為2組MST1年生存率、1年局部復(fù)發(fā)率均無區(qū)別.上述病例均為單個腦轉(zhuǎn)移第42頁,共91頁，2024年2月25日，星期天Shinoura等(2002)回顧研究報告，1個或多個腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除+WBRTvsSRS的MST34.4月vs8.2月，中位復(fù)發(fā)時間25月vs7.2月第43頁,共91頁，2024年2月25日，星期天新放療增敏劑-莫特沙芬釓

Metexafin,gadolinium,MGd在腫瘤內(nèi)濃度比在正常組織內(nèi)濃度高，因而用作放療增敏劑，機制不明1個前瞻研究（Ⅲ級證據(jù)），2個RCT(Ⅰ級證據(jù)），WBRTVSWBRT+MGd，結(jié)果兩組MST和腫瘤反應(yīng)率均無差別WBRT+MGd（每天用），不增加生存時間（Ⅰ級證據(jù)）Meyers等認為MGd可能對肺癌腦轉(zhuǎn)移患者保護記憶和操作功能第44頁,共91頁，2024年2月25日，星期天放療增敏劑—乙昔法羅Efaproxiral，RSRB是Hb變構(gòu)修飾體，使Hb結(jié)合的氧進入組織，增加組織氧含量，提高放射敏感性Shaw等Ⅲ期研究，WBRT+RSRB，MST6.4月，比RTOG歷史對照4.1月要好乳腺癌腦轉(zhuǎn)移，用者未見MST改進第45頁,共91頁，2024年2月25日，星期天替莫唑胺和福莫斯汀替莫唑胺(TMZ):2個Ⅰ級證據(jù)，2個Ⅱ級證據(jù)，21個Ⅲ級證據(jù)福莫斯?。‵otemustine）：1個Ⅰ級證據(jù)，5個Ⅲ級證據(jù)兩者分別與WBRT合用，對黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移的病人有改進生存期的作用第46頁,共91頁，2024年2月25日，星期天類固醇在腦轉(zhuǎn)移中的作用用于控制腦水腫的輔助治療，腦轉(zhuǎn)移早期使用可作為支持和積極的護理手段常選用DF，因其較少副作用和較長半衰期用于姑息治療，或與放療聯(lián)合應(yīng)用初始劑量每天4-8mg，給藥24-72小時后，75%的病人癥狀明顯改善，基本上2周后漸減量僅作3級指南推薦，個體化用藥第47頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移化療（1）

WBRTVSWBRT+化療5個研究：4個Ⅰ級證據(jù)，1個回顧隊列分析（Ⅱ級）Guerrieri等（2004）：化療藥卡鉑，MST、反應(yīng)率均無差別Ushio等用環(huán)已亞硝脲類，或替加氟+環(huán)已亞硝脲，MST和腫瘤控制率均無區(qū)別Antonadou等（2002）TMZ，MST無區(qū)別，但反應(yīng)率67%VS96%（P=0.017），并改進神經(jīng)功能，Ⅰ級證據(jù)Verger等（2003）TMZ,MST反應(yīng)率均無區(qū)別，90天顱內(nèi)進展54%VS70%（P=0.03），因腦轉(zhuǎn)移死亡69%VS41%（P=0.029）Kim等（2005），DDP，MST19周VS58.1周（P<0.001）第48頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移化療（2）

化療VS

化療+WBRTMoroex等（2003），福莫司汀VS

福莫司汀+WBRT，病灶控制，生存時間無區(qū)別，進展時間56天VS105天（P=0.028），Ⅰ級Postmus（2000），替尼泊甙VS

替尼泊甙+WBRT，MST相同，Ⅰ級Moscetti等，DDP，結(jié)果無差異，Ⅱ級第49頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移化療（3）

化療同時WBRTVS化療延遲WBRTRobinet（1998），化療用DDP+NVB，結(jié)論：兩組有相同的生存時間及毒性，Ⅰ級第50頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移化療（4）

化療+WBRT序貫vsWBRT+化療序貫Lee等（2008），化療用健擇+NVB，二組PFS，均無不同第51頁,共91頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于化療的結(jié)論化療治療腦轉(zhuǎn)移的作用非常有限，證據(jù)分級可靠，推薦等級不高公認這些推薦不同于化療敏感性腫瘤，如生殖細胞瘤的腦轉(zhuǎn)移上述研究多用NSCLC，擴展到其他組織類型未必合適。仍需行大組病例觀察第52頁,共91頁，2024年2月25日，星期天TMZ+放療（EORTC/NCIC)生存時間單放療放療+TMZ

例數(shù)2862872年10.9%27.2%3年4.4%16.4%4年3.0%12.1%5年1.9%9.8%

第53頁,共91頁，2024年2月25日，星期天TMZ用藥注意事項TMZ用藥可出現(xiàn)假性進展。給治療和評估帶來困難。Brandes等觀察GBM患者，用TMZ后31%出現(xiàn)假性進展。有假性進展者MST38個月，高于無假性進展者。MGMT啟動子甲基化患者假性進展高達91.3%，MST43.6個月放療后無法識別假性/真性進展，目前唯一的是化驗MGMT啟動子甲基化TMZ用藥的劑量-濃度方案有待研究。每日低劑量耐受好，毒性低，長期攻擊腫瘤可消除MGMT的影響第54頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤流行病學(xué)癌患者10%-30%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移是成人最常見的顱內(nèi)腫瘤腦轉(zhuǎn)移的個數(shù)：孤立39%，2個以下54%，4個以下72%第55頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤原發(fā)病種（成人）肺50%乳腺10%-20%原發(fā)灶不明10%-15%黑色素瘤10%結(jié)腸10%第56頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤尸解資料

MSKCC1970-1975,2375例24%的病人有腦轉(zhuǎn)移：孤立47%，多發(fā)53%孤立腦轉(zhuǎn)移瘤：大腦81%，小腦19%肺癌：34%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=41%：59%乳腺癌：30%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=58%：42%黑色素瘤：72%有腦轉(zhuǎn)移，孤立：多發(fā)=38%：62%第57頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

WBRT半數(shù)以上患者是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移，因此WBRT是標(biāo)準(zhǔn)治療方法幾十年來，WBRT主要用分次治療WBRT使75%的病人癥狀改進WBRT生存時間，分次3-5個月，不分次1-2個月WBRT后仍因腦轉(zhuǎn)移死亡為33%-50%

（phillips等）第58頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移瘤WBRT隨機試驗（1970-1990）作者N方案（Gy/次）MST（月）Harwood等10130/10vs10/14.0-4.3Kurtz等25530/10vs50/203.9-4.2Borgelt等13810/1vs30/10vs40/204.1-4.86412/2vs20/52.8-3.0Chatani等7030/10vs50/203.0-4.0Haie-Meder等21618/3vs18/3+18/30vs25/104.2-5.3Chatani等7230/10vs50/204.8-5.430/10vs20/52.4-3.4Murray等42954.4/34vs30/104.5總計13454.0（2.8-5.4）第59頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

SRS伽瑪?shù)吨本€加速器——適形放療——拉弧“旋轉(zhuǎn)錐形束射線”Gyberknife第60頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后因素參數(shù)P相對風(fēng)險顱外病灶無VS有0.00013.04年齡≤50VS＞500.00141.02KPS＜80VS≥800.0320.45轉(zhuǎn)移灶體積≤1.7VS＞1.7ml0.011.02SRS用VS不用0.131.14腦轉(zhuǎn)移數(shù)1VS＞10.181.16(Pirzkall等，1998）

第61頁,共91頁，2024年2月25日，星期天RPA分期的預(yù)后因素（RTOG79-16,85-28,89-05)病例kps≥70<70原發(fā)控制原發(fā)未控年齡<65≥65只有腦轉(zhuǎn)移腦和其它轉(zhuǎn)移1級2級3級第62頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤SRS結(jié)果（1）作者N劑量MSTMorialty35315Gy10.5月Goodmam25818.5Gy9.1月Young250-7月Chen19019.8Gy7.8月Gerosa22521.1Gy9.2月Pirzkall23620Gy5.5月第63頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤SRS結(jié)果（2）Kihlstrom16027Gy7月Flickinger15716Gy10月Fukuoka13025Gy8月Joseph12026.6Gy7.4月Auchter12217Gy12.9月第64頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移瘤SRS的局部控制率分組N1yFFP(95%CI)最大徑<1cm22892%85-95%1.1-2Cm15483%73-90%2.1-3cm8569%53-81%>3cm2437%10-66%>18Gy35988%82-92%15-17.9Gy14275%64-83%<15Gy1729%5-59%

（Goodman等）第65頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤治療選擇WBRT±S(手術(shù))：Patchell,NEJM，1990，322：494WBRT±SRS:Kandchelka,IJROBP,1999,45：427手術(shù)±WBRT:Patchell,JAMA,1998,280:1485SRS±WBAT:Pirzkall,JCO,1998,16:3563Sneed,IJROBP,1999,43:549Chidel,IJROBP,2000,47:993Aoyama,JAMA.2006,295:2483第66頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

腦轉(zhuǎn)移瘤WBRT+S/RS作者方案N顱外病灶腦轉(zhuǎn)移個LC月MST月PaTchell(1990)B(治檢)+WBRT238314.83.4S(手術(shù))+WBRT25761>19.2Konbziolka(1990)WBRT14712.467.5WBRT+SRS13622.43611第67頁,共91頁，2024年2月25日，星期天RTOG9508SRS試驗方案腦轉(zhuǎn)移1-3個;≤4cm,KPS≥70

－WBRT37.5Gy/15f

－WBRT37.5Gy/15f+SRS15-24GySRS用伽瑪?shù)痘騒刀第68頁,共91頁，2024年2月25日，星期天RTOG9508入組病例（n=331）來源：肺64%，乳腺10%，黑色素5%,不明4%，其他17%。腦轉(zhuǎn)移1個56%，2個26%，3個18%只有腦轉(zhuǎn)移32%RPA分級:I級（無顱外病灶）28%，Ⅱ級（有顱外病灶）72%原發(fā)腫瘤控制/無76%第69頁,共91頁，2024年2月25日，星期天RTOG9508SRS結(jié)果（1）MST:WBRT+SRS6.5月，單WBRT5.7月（P=0.14）單變量分析WBRT+SRS亞組有較好生存率（P≤0.05）

—一個轉(zhuǎn)移灶：6.5月VS4.9月

—腫瘤＞2cm;6.5月VS5.3月

—RPA1級：11.6月VS9.6月

—NSCLC:5.9月VS3.9月多變量分析：一個病灶、RPA1級、NSCLC有意義第70頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

PTOG9508SRS結(jié)果（2）3個月CR+PRWBRT+SRSVS單WBRT=74%VS62%,CR15%VS8%;1yLc82%VS71%死亡原因無差異，2組死于腦轉(zhuǎn)移均為30%第71頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

RTOG9508作者的結(jié)論WBRT+SRS是標(biāo)準(zhǔn)治療：改進QOL(KPS和對類固醇的依賴)單個不能切除病灶，腦轉(zhuǎn)移1-3個，延長生存期第72頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

WBRT的晚期毒性WBRT:12例,25-29Gy,每次3-6Gy,腦轉(zhuǎn)移治愈晚期反映：5-36月開始出現(xiàn)進行性癡呆（中位14個月），并有共濟失調(diào)，尿失禁，皮質(zhì)萎縮，白質(zhì)密度低，腦室擴張，放射誘發(fā)癡呆DeAngelis等，Neurol.1989，39：789-796第73頁,共91頁，2024年2月25日，星期天S或SRS±WBRT（1）

作者NLC腦FFRMST

（月）（中位月）（月）Patchell（1988）S466.269.9S+WBRT49>1250.611Pirzkall（1998）SRS1581y89%─5SRS+WBRT781y92%─6第74頁,共91頁，2024年2月25日，星期天S或SRS±WBRT（2）作者NLC腦FFPMST

（中位，月）（月）Seed（1999）SRS621y71%8.311.3SRS+WBRT461y79%15.911.1Chadel（2000）SRS782y52%9.210.5SRS+WBRT572y50%35.16.4第75頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRS±WBRT的生存率？10個單位572例，SRSVSSRS+WBRT

單SRSSRS+WBRT單WBRTMSTMST（RTOG）MSTRPA1級14月15.2月7.1月RPA2級8.2月7.1月4.2月RPA3級5.3月5.5月2.3月RTOG：Gaspar，IJROBP.1997，37：745-751第76頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

SRS需要WBRT？120例，1-4個腦轉(zhuǎn)移，隨機單SRSVSWBRT+SRSMST：8VS7.5月：1ySR：28.4%VS38.5%，無差異12個月腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率：76.4%VS46.8%

Adyama等:.JAMA.2006第77頁,共91頁，2024年2月25日，星期天SRSVSS+WBRT

64例單個腦轉(zhuǎn)移，隨機到單SRSVSS+WBRT，由于效果不好，早期關(guān)閉MST：9.5月VS10.3月，無差異單SRS有更多的顱內(nèi)復(fù)發(fā)（25.8%VS3%）單用SRS的1.2級毒性很低

MuacevicJ,Neurooncol.2008第78頁,共91頁，2024年2月25日，星期天

其它綜合治療的試驗S+SRS到瘤床（切除腔）單SRSVS多次劑量SRS+WBRT多次劑量SRSVSWBRT+單/多次SRS分次SRSVS手術(shù)+WBRT/局部放療VSWBRT或單用局部放療轉(zhuǎn)移灶≥4個并PS較好，單用SRS？第79頁,共91頁，2024年2月25日，星期天腦轉(zhuǎn)移瘤的處理非常困惑！決策由病人愿望和病例情況決定，沒有一個適合全部病例方案第80頁,共91頁，2024年2月25日，星期天單次劑量SRS+W