中風(fēng)后中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療探討課件

中風(fēng)后運動功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)探討主講：廖曉東導(dǎo)師：曾紅文目錄1、中風(fēng)概述2、西醫(yī)對中風(fēng)的定義3、中風(fēng)后的主要功能障礙4、運動功能障礙的相關(guān)知識5、運動功能障礙的中醫(yī)特色療法6、運動功能障礙的現(xiàn)代康復(fù)7、中西醫(yī)結(jié)合治療例說8、探討中風(fēng)的定義定義：中風(fēng)是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼渦斜、語言不利為主證的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼渦斜等病癥為特征。主癥：神昏、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木。兼癥：頭痛、嘔吐、煩躁、抽搐、痰多、呃逆、二便失禁或不通。【證候特征】

昏、癱、喎、謇、麻中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)的腦血管意外。即腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或者破裂，造成急性開展的腦局部循環(huán)障礙，以起病急，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失為特征的疾病。缺血性中風(fēng)：短暫性腦缺血發(fā)作、動脈粥樣硬化性血栓性腦堵塞、腔隙性腦堵塞、腦栓塞出血性中風(fēng)：腦出血〔包括高血壓、動脈瘤或動靜脈血管畸形〕、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中的診斷病史臨床神經(jīng)功能檢查實驗室檢查

血液生化常規(guī)血流動力學(xué)及凝血功能檢查心電圖及心動超聲頭部CT或MRI

腦血流超聲波核醫(yī)腦血流檢查PET、SPECT

腦血管造影大、中、小腦堵塞腦出血〔急性期、亞急性期CT〕腔隙性腦堵塞蛛網(wǎng)膜下腔出血圖片MRI平掃示右側(cè)枕部及縱裂池后部可見長條形異常信號影，T2WI〔A〕及T1WI〔B〕均為高信號〔▲〕，邊界清楚

治療卒中治療小組：

康復(fù)醫(yī)生康復(fù)護士患者康復(fù)工程師社會工作者中醫(yī)醫(yī)生OT治療師PT治療師心理治療師言語治療師中風(fēng)后主要功能障礙運動功能障礙感覺功能障礙認知功能障礙言語功能障礙心理障礙其他障礙〔因個體差異而出現(xiàn)〕吞咽障礙、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、廢用綜合癥、誤用綜合癥運動功能障礙運動功能障礙是腦血管意外后最突出的問題，在各種運動障礙中最典型的是偏癱，其特點是隨著腦功能的改變和病情開展，偏癱部位出現(xiàn)肌張力和運動模式的不斷改變，表現(xiàn)為曲線性轉(zhuǎn)化，肌張力由緩和逐漸增強而后很快進入痙攣，隨后再逐漸減弱向正常肌張力狀態(tài)恢復(fù)。

聯(lián)合反響共同運動痙攣別離運動精細運動速度運動ⅠⅡⅤⅣⅢⅥBrunnstrom偏癱恢復(fù)6階段逐漸顯著逐漸恢復(fù)發(fā)病機理脊髓水平、腦干水平反射失去高位中樞的抑制而表現(xiàn)出來。典型的痙攣模式頭部頸向患側(cè)屈曲并旋轉(zhuǎn)，面朝向健側(cè)

患側(cè)上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋；肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后或旋前;腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜；拇指對掌、內(nèi)收、屈曲；其余四指手指屈曲內(nèi)收患側(cè)下肢骨盆旋后上提；髖關(guān)節(jié)后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)伸展；踝跖屈、足內(nèi)翻軀干向患側(cè)側(cè)屈并后旋共同運動腦組織損傷后出現(xiàn)的一種肢體異?；顒樱憩F(xiàn)為患側(cè)肢體某一關(guān)節(jié)進行主動運動時，會引發(fā)相鄰的關(guān)節(jié)甚至同一肢體的所有關(guān)節(jié)出現(xiàn)不可控制的運動，并形成特有的活動模式。聯(lián)合反響偏癱患者在進行健側(cè)肢體的肌肉抗阻力收縮運動時，其興奮可以涉及患側(cè)而引起癱瘓肢體肌肉的收縮。

正常成人是否也聯(lián)合反響有待進一步明確中風(fēng)后功能康復(fù)機理①中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性：神經(jīng)不能再生，但其周圍神經(jīng)，可以通過軸突的側(cè)枝芽生，可使鄰近失神經(jīng)支配的組織重新獲得支配。

②調(diào)動機體內(nèi)部潛能，促進神經(jīng)功能再現(xiàn)。

③調(diào)動患者信心。康復(fù)時機的選擇只要病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再開展，48小時后即可進行康復(fù)治療。中風(fēng)后功能康復(fù)的目標(biāo)?中國腦卒中康復(fù)治療指南?明確提出，康復(fù)不是針對某種疾病，而是針對疾病所造成的功能障礙，以改善功能、提高能力為目標(biāo)。運動功能康復(fù)原那么抑制異常、原始反射活動、改善運動模式、重建正常運動模式，其次才是加強軟弱肌肉力量訓(xùn)練。

根底藥物治療中藥辨證施治根據(jù)我院針灸科〔康復(fù)科〕經(jīng)驗分為以下七種1、痰瘀阻絡(luò)治法：祛濕化痰、活血通絡(luò)方劑：溫膽湯合桃紅四物湯2、痰熱內(nèi)阻治法：清熱燥濕、理氣化痰方劑：黃連溫膽湯6、氣血虧虛治法：補益氣血方劑：八珍湯7、氣虛血瘀治法：益氣活血通絡(luò)方劑：補陽還五湯中藥制劑西藥原那么：改善腦循環(huán)及代謝、營養(yǎng)腦神經(jīng)。常用藥物：四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯針、腦蛋白水解物針、小牛血去蛋白提取物針、吡拉西坦、奧拉西坦、胞二磷膽堿、丁咯地爾、馬來酸桂哌齊特等等。中醫(yī)特色療法分期針刺法BrunnstromI期(軟癱期):上肢取患側(cè)魚際、內(nèi)關(guān)、曲澤、尺澤、手五里、郄門。下肢取患側(cè)環(huán)跳、伏兔、風(fēng)市、足三里、委中、承山、昆侖BrunnstromⅡ期~Ⅳ期(痙攣期):上肢取患側(cè)肩髃透臂臑、臑會透天井、四瀆透外關(guān)、陽溪透偏歷。下肢取患側(cè)髀、關(guān)透伏兔、陽陵泉透懸鐘、曲泉透陰包、丘墟透足臨泣、太沖透解溪。BrunnstromⅤ期~Ⅵ期(別離運動期):上肢取患側(cè)肩髃、肩髎、臑會、外關(guān)、尺澤、天井、陽溪、神門、后溪、八邪。下肢取患側(cè)環(huán)跳、髀關(guān)、伏兔、陽陵泉、犢鼻、血海、梁丘、懸鐘、曲泉、丘墟、太沖、解溪。頭皮針療法國際頭皮針：雙側(cè)頂顳前斜線焦氏頭皮針腹針療法薄氏腹針主方：中脘、下脘、氣海、關(guān)元，雙商曲、雙氣穴，下脘上5分，雙滑肉門。配方：患側(cè)上風(fēng)濕點、外陵、下風(fēng)濕點。伴手功能障礙配患側(cè)上風(fēng)濕外點，踝關(guān)節(jié)不利配患側(cè)下風(fēng)濕下點，有足內(nèi)翻時用下風(fēng)濕內(nèi)點。針刺深度：中脘、下脘、氣海、關(guān)元穴、下脘上選用中刺或深刺。商曲、氣穴、滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點、下風(fēng)濕下點用中刺或不同程度淺刺。上風(fēng)濕外點、下風(fēng)濕下點、下風(fēng)濕內(nèi)點用不同程度潑刺。下脘上與商曲中點處加針及關(guān)元、雙氣穴下加針用中刺。中脘上、下各1分處選用不同程度淺刺。推拿包括拿法、推法、撥法、抖法、按法、揉法等。灸法行氣活血、消瘀散腫運動功能康復(fù)評定〔1〕Brunnstrom運動功能恢復(fù)評定法〔2〕Fugl-Meyer評測法〔3〕痙攣評定〔肌張力評定〕〔4〕平衡功能的評定〔5〕步態(tài)評定〔6〕肌力評定常用量表等級肌張力標(biāo)準0肌張力不增加被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力1肌張力稍增加被動活動患側(cè)肢體到終末端時有輕微的阻力1+肌張力稍增加被動活動患側(cè)肢體時在前1/2ROM中有輕微的“卡住”感覺，后1/2ROM中有輕微的阻力2肌張力輕度增加被動活動患側(cè)肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力，但仍可以活動。3肌張力中度增加被動活動患側(cè)肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難。4肌張力高度增加患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難。改進Ashworth評估標(biāo)準Berg平衡量表Berg平衡量表評定方法

及評分標(biāo)準一、將每評定工程均分為0、1、2、3、4五個功能等級予以記分。二、4分：表示能夠正常完成所檢查的動作。0分：表示不能完成或需要中等或大量幫助才能完成。三、最低分為0分，最高分為56分。檢查序號

評定內(nèi)容1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉(zhuǎn)移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸展并向前移動9從地面拾起物品10轉(zhuǎn)身向后看11轉(zhuǎn)身360

12將一只腳放在凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立功能性步行量表(functionalambulationcategoryscale,FAC)評定0級:患者不能行走或在2人幫助下行走;1級:患者需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡;2級:患者在1人持續(xù)或間斷扶持下行走;3級:患者無需他人直接的身體扶持，而在監(jiān)督下行走;4級:患者能在平坦地而上獨立行走，但在上下樓、上下坡或不平路而需要幫助;5級:患者能獨立行走。徒手肌力評定〔MMT〕分級表現(xiàn)5能對抗的阻力與正常相應(yīng)肌肉的相同（充分阻力），且能作全范圍的活動5-

能對抗較充分阻力稍小的阻力，活動范圍100%4+能對抗比中等程度稍大的阻力，活動范圍100%4能對抗中等度阻力，活動范圍100%4-能對抗比輕度稍大的阻力，活動范圍100%3+

能抗重力作全關(guān)節(jié)活動范圍的活動，并能在運動末期對抗輕度的阻力3能抗重力運動，且能完成100%的范圍，但不能對抗任何阻力3-能作抗重力運動，但活動范圍<100%而大于50%2+能抗重力運動，但活動范圍<50%2不能抗重力，但在消除重力影響后能作全關(guān)節(jié)活動范圍的活動2-即使在消除重力影響下能活動，但活動范圍<100%而大于50%1+觸診能發(fā)現(xiàn)有強力肌肉收縮，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動1觸診能發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不能引起任何關(guān)節(jié)活動0無任何肌肉收縮跡象評級結(jié)果

級現(xiàn)代康復(fù)根本方法運動療法物理因子療法康復(fù)工程運動療法傳統(tǒng)的運動療法神經(jīng)生理學(xué)療法〔NPT〕運動再學(xué)習(xí)方案〔MRP〕補償、替代療法BobathBruunstromPNFRood急性期

為了預(yù)防出現(xiàn)廢用癥候群、提高早期日常生活動作〔ADL〕和回歸社會，強烈建議在充分的風(fēng)險管理的條件下，從急性期就開始進行積極的康復(fù)。對全身狀態(tài)不良不能從坐位開始訓(xùn)練的患者進行關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練，良肢位的擺放和保持、體位變換。早期坐起、站立床站立。床上良姿位的重要性急性期的患者大局部時間在床上度過，不良姿勢會加劇痙攣程度，甚至造成關(guān)節(jié)攣縮的嚴重后果。因此，急性期的床上的正確臥位關(guān)系到康復(fù)的成敗。正確患側(cè)臥位正確的健側(cè)臥位正確的仰臥位正確的坐位肢體被動訓(xùn)練或助動訓(xùn)練床上訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度被動或主動訓(xùn)練90－120度范圍內(nèi)的無痛性關(guān)節(jié)運動是偏癱后預(yù)防肩損傷的關(guān)鍵。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練仰臥位的側(cè)方移動床上翻身床上坐起仰臥位的側(cè)方移動通過“搭橋動作〞床上翻身Bobath握手向健側(cè)翻身輔助下床上坐起獨立坐起上肢自我輔助訓(xùn)練Bobath握手并上舉肢體Bobath握手并上舉肢體至頭頂活動肩胛骨恢復(fù)期訓(xùn)練1、上肢功能的訓(xùn)練2、平衡功能的訓(xùn)練3、步行能力訓(xùn)練4、ADL訓(xùn)練運動功能康復(fù)遇到的難題肌張力低下痙攣肌張力低下導(dǎo)致的問題手功能足下垂肩關(guān)節(jié)半脫位爭議觀點一：對緩和性癱瘓進行康復(fù)干預(yù)、誘發(fā)肌張力出現(xiàn)有可能加重后期肌肉的痙攣程度。觀點二：研究說明治療前后軀干和下肢運動能力均與緩和性癱瘓呈高度負相關(guān)，提示肌張力低下不利于功能恢復(fù)，所以早期介入的目的是提上下下的肌張力，使肌張力向提高隨意運動的方向開展，促進關(guān)節(jié)肢體感覺的恢復(fù)，增加關(guān)節(jié)運動，減輕關(guān)