SAP臨床處理中值得注意問題

SAP臨床處理中值得注意的問題

1SAP臨床處理中值得注意的問題

1重癥急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%原因：背景輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病機制？2重癥急性胰腺炎(SAP)死亡率15%～30%背景輕癥急及溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B目前認為3及溶酶體水解酶異常接觸如組織蛋白酶B目前認為3

最近的研究表明，巨噬細胞移動抑制因子（macrophagemigrationinhibitoryfactor，MIF）是介導這一炎癥反應的關鍵細胞因子。Sakai等認為，MIF可作為分子標志物用于SAP的診斷，而針對MIF的治療則可能成為治療AP和相關肺損傷的新途徑。4最近的研究表明，巨噬細胞移動抑制因

努力提高臨床醫(yī)師對SAP的早期識別能力，及時采取相應正確的治療措施，是改善SAP愈后的重要手段。以下幾個問題

在臨床實踐中應值得注意：5努力提高臨床醫(yī)師對SAP的早期識別能力1.需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患者出現(xiàn)下列情況應考慮SAP的可能：1）

煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀。2）

皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑。3）

消化道大量出血征象。4）

脂肪壞死。5）

血、尿淀粉酶突然下降。61.需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷凡遇到急性水腫型胰腺炎患6）血清鈣＜2mmol/L7）白細胞＞16×109/L，血細胞比容（HCT）下降＞0.10（10%）8）乳酸脫氫酶＞10μmmol·s-1/L（600U/L）9）尿素氮上升＞1.8mmol/L（5mg%）10）

血糖＞10mmol/L（無糖尿病史者）11）正鐵血紅蛋白陽性1.需及時考慮重癥急性胰腺炎的診斷76）血清鈣＜2mmol/L1.需及時考慮重癥急性胰腺炎的2.爭取時間盡早明確診斷1）體檢

SAP患者可能出現(xiàn)下列體征：（1）收縮壓＜90mmHg；（2）HR＞130次/分；（3）呼吸頻率＞30次/分；（4）腹膜刺激癥狀；（5）麻痹性腸梗阻征象；（6）Grey-turner征或Cullen征；（7）高淀粉酶活性的腹水。82.爭取時間盡早明確診斷1）體檢SAP患者可能出現(xiàn)下

2）影像學檢查：（1）CT及動態(tài)增強CT（DCT）：根據(jù)Balthazar制定的CT嚴重程度指數(shù)（CTSI）來定義胰腺炎的嚴重程度。具體如下：

CT分值標準

CT的壞死分值標準

CTSI=CT分值+壞死分值2.爭取時間盡早明確診斷92）影像學檢查：2.爭取時間盡早明確診斷9①CT分值標準A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥很輕，無胰腺內或胰周的積液，無胰周軟組織改變。B期：胰腺內在改變（1分）：包括局灶性或彌散性腺體擴張，由邊緣的小側支導管破裂或小面積（<3mm）的實質壞死和導管破裂造成胰腺內微小的積液。10①CT分值標準A期：正常胰腺（0分）：胰腺CT表現(xiàn)正常，炎癥C期：內在及外在的炎癥改變（2分）：有B期所描述的內在腺體異常，同時還有胰周軟組織的輕型炎癥改變。D期：外在的炎癥改變（3分）：更明顯的胰周炎癥性改變，但惡性積液不超過一個。E期：多發(fā)的或延伸至胰腺外的積液或膿腫（4分）：有明顯的胰腺內和胰周炎癥性改變，積液，腺體壞死或有胰腺膿腫形成。①CT分值標準11C期：內在及外在的炎癥改變（2分）：有B期所描述的內在腺體異②CT的壞死分值標準

根據(jù)軸向掃描檢測壞死累及腺體實質的范圍，沒有壞死為0分，小于1/3為2分，近1/2為4分，大于1/2為6分。12②CT的壞死分值標準根據(jù)軸向掃描檢測壞死累③CTSI=CT分值+壞死分值

CT嚴重程度指數(shù)：

CTSI0～1：無死亡及并發(fā)癥的發(fā)生

CTSI2：有4%的并發(fā)癥發(fā)生率

CTSI7～10：死亡率17%，并發(fā)癥92%。對已知或懷疑為急性胰腺炎的病人，DCT可對其炎癥嚴重程度進行初步分級，并早期診斷并發(fā)癥，特別是對實質內和胰周壞死定性和定量。13③CTSI=CT分值+壞死分值CT嚴重程度指數(shù)：13CT正常胰腺增強CT靜脈期增強CT動脈期14CT正常胰腺增強CT靜脈期增強CT動脈期14水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫15水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶（2）核磁共振顯像（MRI）和MRCP

MRI是目前評估急性胰腺炎的次選方法。Gd增強MRI可檢測胰腺及胰周形態(tài)學的變化，診斷胰腺出血、壞死及膿腫，假性囊腫等并發(fā)癥，作用跟增強CT掃描相似。MRI的高分辨率能比CT更好地區(qū)分固體和液性的炎性積液。

MRCP可以避免ERCP所帶來的風險，對胰腺炎特別是膽源性重癥胰腺炎的診斷有所幫助。2.爭取時間盡早明確診斷16（2）核磁共振顯像（MRI）和MRCP2.爭取時間盡（3）B超方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎的并發(fā)癥。出血壞死性胰腺炎時常呈低回聲或無回聲，無聲區(qū)逐漸增加提示有假性囊腫形成，積液＞3cm者檢出率為96%，由于重癥病人常有腸脹氣，影響超聲診斷，有其局限性。2.爭取時間盡早明確診斷17（3）B超方便易行、非損傷性的診斷方法，能診斷急性胰腺炎3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和盆底包繞的密閉的間隔室，任何原因引起的腹腔容量增加都可導致腹腔內壓增加。升高的腹腔內壓對機體的生理和器官功能都將產(chǎn)生一定影響。由于壁層組織的順應性有限，一旦腹腔容量達到臨界值，內容物較小增量便會導致腹腔內壓明顯增高，從而快速引起已受影響的腎、肺、心血管、肝臟、中樞神經(jīng)等臟器功能失代償。183.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療腹腔是由腹壁、膈肌、后腹膜和當腹腔內高壓伴發(fā)器官功能障礙時，即稱為腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome,ACS）。腹腔內高壓和ACS常作為獨立的病因因素可導致生理功能障礙，因而受到臨床的關注和重視。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療19當腹腔內高壓伴發(fā)器官功能障礙時，即稱為腹腔間隔室綜合征（ab3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療203.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療20診斷腹內壓大于25cmH2O少尿和（或）氣道峰壓增高注：腹部觸診對估計腹腔內壓無效，應采用間接腹內壓測定法。3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療治療—減壓治療穿刺引流手術減壓血液超濾促腸蠕動21診斷3.腹腔間隔室綜合征的診斷及治療治療—減壓治療214.隨時注意有無出現(xiàn)MODS

SAP出現(xiàn)多器官功能不全綜合征（MODS）時有腹腔外各臟器受累及的臨床表現(xiàn)：1）心臟：表現(xiàn)為休克，收縮壓＜90mmHg，心動過速，HR＞130次/分，心律失常，心電圖異常改變；

2）肺：呼吸困難，氧分壓（PO2）＜7.98kPa（60mmHg）；224.隨時注意有無出現(xiàn)MODSSAP出現(xiàn)多器官功3）腎臟：尿量＜50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4）代謝：血鈣＜2mmol/L、pH值

、白蛋白減少，堿缺乏＞4mmol/L；5）血液系統(tǒng)：血細胞比容（HCT）下降＞0.10（10%），發(fā)生DIC；6）神經(jīng)系統(tǒng)：應激性增高，意識障礙。4.隨時注意有無出現(xiàn)MODS233）腎臟：尿量＜50ml/h，血尿素氮、肌酐增高；4.隨時注5.是否需要區(qū)分SAP及FAP?FAP－

FulminantAcutePancreatitis

FAP特點:來勢兇猛、腹脹明顯、腹痛劇烈、早期出現(xiàn)腎衰、呼衰或嚴重休克，積極的內科治療無法控制或改善。

目前尚有不同觀點。245.是否需要區(qū)分SAP及FAP?FAP－Fulminant6.個體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染——暫不行手術行非手術治療。急性壞死型胰腺炎壞死且感染——手術治療。實踐中“個體化治療原則”已擴展為綜合診療體系。256.個體化治療原則急性壞死型胰腺炎壞死未感染——暫不行手術27.SAP合并MODS的治療原則SAP合并MODS的治療原則防治方法：（1）去除應激原因（2）監(jiān)測氧代謝動力學（3）有效營養(yǎng)支持267.SAP合并MODS的治療原則SAP合并MODS的治療原則8.抗感染治療注意要點1）預防性抗生素治療

根據(jù)Ranson標準及CT檢查明確為重癥病人即可預防性給予抗生素治療?？股氐倪x擇上，三代頭孢、喹諾酮類、伊米配能可覆蓋大部分病原菌，在胰腺組織和胰液中達到殺菌濃度，上述治療原則得到眾多研究者的推薦。

德國Ulm大學Isenmann等在隨機雙盲多中心臨床研究200位SAP患者時發(fā)現(xiàn)預防性給予抗生素并不能減少胰腺感染壞死的風險。

Gastroenterology.2004Apr;126(4):997-1004.278.抗感染治療注意要點1）預防性抗生素治療根據(jù)Ranso2）抗真菌治療

凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：（1）意識改變（2）不明原因的出血（3）廣譜抗生素治療無效的高熱

診斷一經(jīng)明確及時應用抗真菌藥物。首選氟康唑，如無效，再改用兩性霉素B。對疑診為真菌感染和可能并發(fā)真菌感染的高危病例，采用預防性抗真菌治療。8.抗感染治療注意要點282）抗真菌治療凡有下列表現(xiàn)疑及真菌感染：8.抗感染治療注9.抑制胰腺分泌藥物對SAP的療效生長抑素及其類似物奧曲肽是很強的胰腺分泌抑制劑。它們能刺激網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)并通過自分泌、神經(jīng)內分泌途徑在免疫反應中起調節(jié)（主要是抑制）作用。生長抑素還能通過外周單核細胞阻斷TNF和γ-IFN的釋放。對于SAP尤其是合并ARDS、感染性休克等似乎應有效。但目前尚無足夠的證據(jù)支持奧曲肽或生長抑素可顯著降低中重度胰腺炎死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。299.抑制胰腺分泌藥物對SAP的療效生長抑素及其類似物奧曲肽是10.外科手術指征在以下情況需考慮盡早手術：1）膽源性胰腺炎伴膽道梗阻或化膿性膽管炎者應急診手術，無梗阻者先行非手術治療。如出現(xiàn)壞死感染則需轉手術治療，否則待胰腺炎痊愈后再做膽囊切除術，以去除復發(fā)原因。2）急性反應期腹內高壓，腹腔內大量滲出，迅速出現(xiàn)臟器功能障礙的病例應采取手術治療。3）壞死灶已伴感染者4）包裹性壞死感染病灶和胰腺膿腫，首選引流術。3010.外科手術指征在以下情況需考慮盡早手術：3011.胰性腦病及韋尼克腦病1）胰性腦?。≒E）AP尤其是SAP患者伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，病程早期出現(xiàn)，屬MODS一部分。

2）韋尼克（Wernicke）腦病病程后期或在恢復期發(fā)生腦病表現(xiàn)，及禁食、輸液未補充VitB1有關3）胰腺炎相關的腦功能障礙：傳統(tǒng)概念，胰性腦病的產(chǎn)生是胰酶對中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘的破壞。根據(jù)臨床觀察，急性胰腺炎并發(fā)的低鈉、低磷、堿中毒、間質性腦水腫、中毒性腦病、中樞真菌感染和酶性腦病等均可表現(xiàn)為腦功能障礙。4）是否存在病毒性急性胰腺炎合并腦干腦炎而誤認為胰性腦病或韋尼克腦病？3111.胰性腦病及韋尼克腦病1）胰性腦?。≒E）AP尤其是12.亟待解決的問題1）尋求早期診斷SAP及預測SAP預后的好方法2）及早發(fā)現(xiàn)并控制SAP的嚴重并發(fā)癥，特別是胰腺炎相關的腦功能障礙。3）血小板活化因子拮抗劑Lexipafant及其他炎癥介質拮抗劑在SAP的應用前景。4）發(fā)展經(jīng)皮治療（放射介入）及內鏡治療引流無菌性或感染性胰腺壞死組織以替代風險較大的傳統(tǒng)手術。3212.亟待解決的問題1）尋求早期診斷SAP及預測SAP預后的Lexipafant（昔帕泛）動物實驗研究表明昔帕泛及循環(huán)中PAF結合使其作用減弱，同時與內皮細胞表面的PAF受體結合抑制中性粒細胞聚集，使巨噬細胞激活減弱保持內皮屏障的完整從而改善胰腺血管內皮屏障功能不全、腸道內皮屏障功能不全、并減少細菌移位Rivera等研究表明昔帕泛不能顯著改變大鼠SAP生存率，提示其治療SAP療效有限臨床實驗研究認為昔帕泛拮抗PAF的作用不能顯著改變SAP患者的器官衰竭過程，其臨床效果需進一步研究33Lexipafant（昔帕泛）動物實驗研究表明昔帕泛及循環(huán)中我國急性胰腺炎診治指南

《中華消化雜志》2004,24(3):19034我國急性胰腺炎診治指南34AP處理原則一、發(fā)病初期的處理及監(jiān)護糾正水電解質紊亂，支持治療，防止并發(fā)癥二、補液三、鎮(zhèn)痛35AP處理原則一、發(fā)病初期的處理及監(jiān)護35四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用生長抑素及其類似物可直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎中應用。H2受體拮抗劑和PPIs可通過抑制胃酸分泌間接抑制胰腺分泌；預防應激性潰瘍。早期、足量應用蛋白酶抑制劑，如加貝酯。AP處理原則36四、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑的應用AP處理原則36五、血管活性物質的應用微循環(huán)障礙改善胰腺及其他器官微循環(huán)的藥物AP處理原則37五、血管活性物質的應用AP處理原則37六、抗生素的應用輕癥非膽源性胰腺炎：不推薦膽源性MAP、SAP：常規(guī)應用致病菌：G-和厭氧菌等腸道常駐菌應用原則：抗菌譜為G-及厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障三大原則。AP處理原則38六、抗生素的應用AP處理原則38一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物療效不佳改用伊木匹能或根據(jù)藥敏，療程7-14d，特殊情況延長。注意胰外器官繼發(fā)細菌感染的診斷注意真菌感染的診斷：臨床上無法用細菌感染解釋的發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮真菌感染。經(jīng)驗性應用抗真菌藥，同時血液及體液真菌培養(yǎng)AP處理原則39一線用藥：甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物AP處理原則39七、營養(yǎng)支持輕癥急性胰腺炎：短期禁食重癥急性胰腺炎：腸外營養(yǎng)7－10天，病情緩解后則腸內營養(yǎng)。AP處理原則40七、營養(yǎng)支持AP處理原則40八、預防和治療腸道衰竭SAP：密切觀察腹部體征及排便情況，檢測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物（生大黃、硫酸鎂、乳果糖）；微生態(tài)制劑調節(jié)腸道菌群；谷氨酚胺制劑保護腸道粘膜；中藥皮硝外敷；盡早恢復飲食或腸內營養(yǎng)。AP處理原則41八、預防和治療腸道衰竭AP處理原則41九、中醫(yī)中藥生大黃復方制劑清胰湯大承氣湯加減AP處理原則42九、中醫(yī)中藥AP處理原則42十、急性胰腺炎（膽源性ABP）的內鏡治療有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標，和／或有膽管炎、黃疸、膽總管擴展或最初判斷單純性胰腺炎、但