肘關(guān)節(jié)及前臂解剖與手術(shù)入路

關(guān)于肘關(guān)節(jié)及前臂解剖與手術(shù)入路12尺側(cè)副韌帶橈側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶肘關(guān)節(jié)有內(nèi)外側(cè)副韌帶增強(qiáng),防止關(guān)節(jié)向側(cè)方移位橈側(cè)副韌帶：肱骨外上髁—橈骨小頭尺側(cè)副韌帶：肱骨內(nèi)上髁—尺骨鷹嘴與喙突內(nèi)側(cè)緣環(huán)狀韌帶：圍繞橈骨小頭頸部第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、相關(guān)的關(guān)節(jié)面凹凸相適應(yīng)。2、肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊前后壁較松馳。3、跨越肘關(guān)節(jié)前、后面的肌較發(fā)達(dá)4、肘關(guān)節(jié)兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天4肱尺關(guān)節(jié)組成：肱骨滑車尺骨滑車切跡運(yùn)動：屈、伸第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天5肱橈關(guān)節(jié)組成：肱骨小頭橈骨頭關(guān)節(jié)凹運(yùn)動：屈、伸第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天6橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成：尺骨的橈骨切跡橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面運(yùn)動：旋前、旋后橈骨切跡、環(huán)狀韌帶圍成漏斗狀環(huán)形第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天7肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著處：肱骨端前面：肱骨冠突窩上緣兩側(cè)：肱骨內(nèi)、外上髁的遠(yuǎn)端后面：鷹嘴窩底及兩緣橈尺骨端前面：環(huán)狀韌帶、冠突前面后面：環(huán)狀韌帶、尺骨滑車兩側(cè)橈骨頭、冠突完全包容在囊內(nèi)，骨折后造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。尺側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊橈骨環(huán)狀韌帶第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天8第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天9加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)肱二頭肌腱肱三頭肌腱橈側(cè)副韌帶尺側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天10第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天11第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天12肘關(guān)節(jié)運(yùn)動1、屈伸運(yùn)動肘關(guān)節(jié)伸直為0o，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動范圍約10－150o。2、旋前、旋后運(yùn)動，各90o。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天13肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)1、肘關(guān)節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)，前面、后面薄弱松馳，分別有肱二頭肌腱，肱三頭肌腱加固。2、肘關(guān)節(jié)腔隙很窄。3、神經(jīng)血管多在肘關(guān)節(jié)前面、內(nèi)側(cè)經(jīng)過。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天14肘關(guān)節(jié)脫位1、前脫位，多伴鷹嘴骨折。2、后脫位，多伴冠突上的肱肌和關(guān)節(jié)囊撕裂。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天15橈骨小頭半脫位解剖學(xué)基礎(chǔ)：

4周歲前，橈骨小頭未發(fā)育完全，幾乎與橈骨頸等粗。肘關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶發(fā)育較差。當(dāng)前臂旋前狀態(tài)時，肘關(guān)節(jié)突然受到牽拉，容易產(chǎn)生橈骨小頭半脫位。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天16肘窩淺層為頭靜脈、貴要靜脈和中間吻合靜脈第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天17肘窩中部為肱肌和肱二頭肌，外側(cè)為肱橈肌，內(nèi)側(cè)為旋前圓肌和屈肌第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天18肘窩橈神經(jīng)：肱肌與肱橈級之間在橈骨小頭水平分為2支，淺支為感覺支至前臂；深支為運(yùn)動支穿旋后肌至前臂背側(cè)伸肌尺神經(jīng)：尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)正中神經(jīng)：肱動脈內(nèi)側(cè)第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天19肘關(guān)節(jié)手術(shù)入路肘后正中切口（一）適應(yīng)癥肘關(guān)節(jié)內(nèi)節(jié)骨折：如鷹嘴，髁間，外髁等骨折。肘關(guān)節(jié)陳舊性脫位肘關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)：滑膜切除；成形；融合術(shù)；病灶清除等。第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天20周后正中切口手術(shù)步驟切口:鷹嘴尖上方8-10cm起，至尖下3-5cm止的直切口。顯露肘后筋膜：牽開皮瓣即可。游離尺神經(jīng)：于肱骨內(nèi)上髁后側(cè)的尺神經(jīng)溝中摸清尺神經(jīng)，切開筋膜將其游離，并用橡皮片牽離術(shù)野。第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天21深部顯露方式：1、舌形瓣切口2、縱形切口3、尺骨鷹嘴截骨切口第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天22舌形瓣尖端起于鷹嘴尖上10cm在余下的三頭肌中線作一直切口（包括骨膜在內(nèi)），剝離骨膜，連同肌肉向兩側(cè)牽開注意保護(hù)橈神經(jīng)可充分顯露整個肘關(guān)節(jié)縫合時需屈肘90°第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天23縱形切口適用于肘關(guān)節(jié)成形術(shù)，對股骨髁骨折復(fù)位內(nèi)固定不推薦第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天24鷹嘴截骨第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天25肘后外側(cè)入路適用于肘關(guān)節(jié)融合及肘關(guān)節(jié)成形術(shù)等起自尺骨鷹嘴尖端上方6-8cm，向下胡姓延伸至鷹嘴尖端以下3-5cm.切開皮膚皮下，暴露肱三頭肌止點(diǎn)。沿尺神經(jīng)溝游離尺神經(jīng)牽開保護(hù)。近端縱行切開肱三頭肌遠(yuǎn)端尺側(cè)腕屈肌與肘后肌及尺側(cè)腕伸肌之間剝離第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天26肘外側(cè)入路適用于顯露肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙及肱骨髁上骨折內(nèi)固定術(shù)必須顯露橈神經(jīng)：橈骨小頭水平深支（骨間背神經(jīng)）繞過橈骨頸，進(jìn)入旋后肌深淺層之間。體表標(biāo)志：肱骨外上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴、肘橫紋第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天27肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路切口：肘橫紋上5cm-肱骨外髁-橈骨小頭外側(cè)間隙：上部：橈側(cè)腕長伸肌、肱橈肌與肱三頭肌間隙下部：肘后肌和尺側(cè)腕伸肌第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天28第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天29肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路適用于顯露尺神經(jīng)、肱骨內(nèi)髁骨折切開復(fù)位及肘關(guān)節(jié)融合術(shù)切口：起自肱骨內(nèi)上髁上方5cm向下至內(nèi)上髁下下5cm.游離尺神經(jīng)保護(hù)第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天30第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天31骨刀鑿下內(nèi)側(cè)髁，連同屈肌群起點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)翻轉(zhuǎn)，顯露內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天32

前臂

一、前臂前區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)橈側(cè)：前臂外側(cè)皮神經(jīng)、頭靜脈尺側(cè)：前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、貴要靜脈中間：前臂正中靜脈第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天33內(nèi)容：前臂肌前群、橈、尺血管神經(jīng)束、骨間前血管神經(jīng)束、正中神經(jīng)等（二）深層結(jié)構(gòu)

1、筋膜（1）前臂內(nèi)、外側(cè)肌間隔（2）前骨筋膜鞘。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天342、前臂肌前群第1層：肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌第2層：

指淺屈肌第3層：拇長屈肌、指深屈肌第4層：旋前方肌第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天35

3、血管神經(jīng)束（1）橈血管神經(jīng)束:

橈動脈：伴行橈靜脈行于肱橈肌內(nèi)側(cè)或深面。在近側(cè)端發(fā)出橈側(cè)返動脈，在腕前區(qū)發(fā)出掌淺支。

橈神經(jīng)淺支：行于橈動脈外側(cè)，在前臂上1/3兩者較遠(yuǎn)，中1/3靠近，下1/3又分開，并轉(zhuǎn)至前臂后面下行到手背。

第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天36（2）尺血管神經(jīng)束尺動脈：經(jīng)旋前圓肌、指深屈肌深面斜向內(nèi)下達(dá)尺側(cè)腕屈肌深方。近端發(fā)出尺側(cè)返動脈和骨間總動脈。尺神經(jīng)：行于尺動脈內(nèi)側(cè)，在前臂上段兩者相距較遠(yuǎn)，中、下段伴行，經(jīng)腕尺側(cè)管入手掌。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天37（3）正中血管神經(jīng)束：正中神經(jīng)：穿旋前圓肌，下行于指淺屈肌深面。在前臂遠(yuǎn)段，位于橈側(cè)腕屈肌腱與掌長肌腱之間。正中動脈為骨間前動脈的細(xì)小分支。（4）骨間前血管神經(jīng)束：骨間前動脈：起自骨間總動脈。骨間前神經(jīng)：由正中神經(jīng)發(fā)出，支配前臂肌深層。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天384.前臂屈肌后間隙：前臂前區(qū)遠(yuǎn)側(cè)1/4段，疏松結(jié)締組織間隙。指深屈肌腱和拇長屈肌腱與旋前方肌之間，兩側(cè)界分別為橈、尺側(cè)腕屈肌及前臂筋膜，經(jīng)腕管通掌中間隙。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天391.筋膜前臂后骨筋膜鞘：組成內(nèi)容

二、前臂后區(qū)（一）淺層結(jié)構(gòu)：頭靜脈、貴要靜脈，前臂內(nèi)、外側(cè)及后皮神經(jīng)。（二）深層結(jié)構(gòu)第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天402、前臂肌后群：淺層：橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺側(cè)腕伸肌深層：旋后肌、拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌、示指伸肌。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天413、骨間后血管神經(jīng)束：由骨間后血管和神經(jīng)組成。骨間后動脈：起自骨間總動脈，穿前臂骨間膜至旋后肌深面，在該肌下緣處入后群淺、深肌之間，營養(yǎng)附近肌肉。骨間后神經(jīng)：

橈神經(jīng)深支發(fā)出至橈側(cè)腕長、短伸肌的肌支后，再穿出旋后肌即為骨間后神經(jīng)，支配后群肌。第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天42前臂尺背側(cè)切口適應(yīng)癥：尺骨干任何部位的手術(shù)。切口：鷹嘴下5cm向尺骨干遠(yuǎn)端延伸。顯露尺骨背側(cè)緣：牽開皮瓣即可。顯露尺骨：切開骨膜，于骨膜下剝離后牽指深屈，尺腕屈向尺側(cè)，肘肌，尺腕伸向橈側(cè)。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天43前臂尺背側(cè)切口第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天44前臂橈背側(cè)切口

切口：前臂旋前，從肱骨外上髁前方1cm處起，至腕關(guān)節(jié)背側(cè)中心畫一直線，取上2/3作皮膚切口。顯露指伸肌，橈腕短伸肌，牽開皮瓣即可。顯露旋后肌：分離并牽開指伸肌，橈腕短伸肌。剝離旋后?。涸诠悄は聞冸x旋后肌并牽開，由近向遠(yuǎn)剝離，注意保護(hù)橈神經(jīng)深支。顯露橈骨干：切開骨膜并剝離。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天45第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天46前臂上段背側(cè)切口孟氏骨折（或橈骨小頭骨折，鷹嘴骨折）（二）麻醉：臂叢（三）體位：仰臥，患肘30度，置側(cè)臺（四）手術(shù)步驟：1、切口：鷹嘴橈側(cè)向遠(yuǎn)、近各延伸5cm。2、顯露尺骨后緣及肘后肌，牽開皮瓣。3、顯露旋后肌，肘關(guān)節(jié)囊后壁，環(huán)狀韌帶：沿尺骨后緣切開深筋膜，剝離并牽開肘肌，尺腕伸肌向橈側(cè)。4、顯露橈骨頭頸：切開關(guān)節(jié)囊5、顯露橈骨上1/3：沿尺骨切斷旋后肌并牽向橈側(cè)，切開橈骨骨膜即可。6、顯露尺骨：沿尺骨后緣切開骨膜，剝離后將指深屈和尺腕屈肌牽向尺側(cè)即可。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天47第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天48前臂背側(cè)下段切口

切口：自橈骨莖突起，向近端沿橈骨尺側(cè)緣延長8cm。顯露伸肌支持帶：牽開皮瓣即可。顯露伸肌腱：切開伸肌支持帶，可見。顯露橈骨：沿拇長伸，橈腕短伸間隙分離并牽向兩側(cè)，顯露骨膜，切開骨膜，剝離即可。第48頁,共54頁，2024年2