診療規(guī)范指南修訂印刷版三甲資料病毒性心肌炎診療規(guī)范病毒性腦膜炎診療規(guī)范

診療規(guī)范指南修訂印刷版三甲資料目錄：病毒性心肌炎診療規(guī)范病毒性腦膜炎診療規(guī)范類別神經(jīng)兒科—診療規(guī)范編號ESK-3-01名稱病毒性心肌炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位神經(jīng)兒科修訂日期今年-12-20版本第4版病毒性心肌炎概述心肌炎由各種感染性、中毒性、結(jié)締組織性過程侵犯心肌所至。最常見的是病毒性心肌炎（viralmyocarditis），其病理特征為心肌細胞的壞死或變性，有時病變也可累及心包或心內(nèi)膜。（一）病因常見的病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？?ECHO)病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、傳染性肝炎病毒等，新生兒期柯薩奇病毒B組感染可導(dǎo)致群體流行，其死亡率可高達50％以上。（二）發(fā)病機制目前尚不完全清楚，有觀點認為是病毒對被感染的心肌細胞直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害。病毒性心肌炎急性期，柯薩奇病毒和腺病毒通過心肌細胞的相關(guān)受體侵入心肌細胞，在細胞內(nèi)復(fù)制，并直接損害心肌細胞，導(dǎo)致變性、壞死和溶解。機體受病毒的刺激，激活細胞和體液免疫反應(yīng)，產(chǎn)生抗心肌抗體、白細胞介素-Ⅰα、腫瘤壞死因子α和γ干擾素等誘導(dǎo)產(chǎn)生細+胞黏附因子，促使細胞毒性T細胞（CD8）有選擇地向損害心肌組織黏附、浸潤和攻擊。（三）診斷標準（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會，1999年）：1.臨床診斷依據(jù)（1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（2）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。（3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ，Ⅱ，aVF，V）的ST-T改5變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支傳導(dǎo)阻滯，成聯(lián)律、多型、多源、成對或并行期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。（4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。2.病原學(xué)診斷依據(jù)（1）確準指標：自心內(nèi)膜、心肌、心包（活體組織檢查、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性。（2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起。①自糞便、咽試子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期血中特異性IgM抗體陽性；③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。（3）確診依據(jù)：具備臨床診斷依據(jù)兩項，可臨床診斷。發(fā)病同時或發(fā)病前1～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者：①同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一者，可確診為病毒性心肌炎；②具備病原學(xué)參考依據(jù)之一者，可臨床診斷為病毒性心肌炎；③凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、由風(fēng)濕性疾病以及代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M癥）引起的心肌損害、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。（四）治療1.對癥治療：急性期需臥床休息，減輕心臟負荷。2.藥物治療：（1）對于仍處于病毒血癥階段的早期患者，可選用抗病毒治療，但療效不確定。（2）改善心肌營養(yǎng)：1,6二磷酸果糖有益改善心肌能量代謝，促進受損細胞的修復(fù)，常用劑量為100～250mg/kg，靜脈滴注，療程10～14天。同時可選用大劑量VitC、泛醌（CoQ10）、VitE和VitBco。中藥生脈飲、黃芪口服液等。（3）大劑量丙種球蛋白：通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細胞損害，劑量2g/kg，2～3天內(nèi)分次靜脈滴注。（4）皮質(zhì)激素：通常不使用。對重型患者合并心源性休克、致死性心律紊亂（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速）、心肌活體組織檢查證實慢性自身免疫性心肌炎癥反應(yīng)者應(yīng)足量、早期應(yīng)用。3.其他治療：可根據(jù)病情聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、洋地黃和血管活性藥物，應(yīng)特別注意用洋地黃時飽和量應(yīng)較常規(guī)劑量減少，并注意補充氯化鉀，以避免洋地黃中毒。（五）預(yù)計住院天數(shù)：1-2周（六）分級診治指引：1.門診治療病情無緩解，住兒科心內(nèi)科病房治療；病情穩(wěn)定可以出院；2.心肌標志物指標高可出院后口服藥物，并定期到兒科心內(nèi)科門診復(fù)診；3.出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，引起意識障礙，生命體征不穩(wěn)定者，需轉(zhuǎn)PICU治療。（七）特殊危重指征（進出ICU標準）：出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，引起意識障礙，生命體征不穩(wěn)定者，需轉(zhuǎn)PICU治療。意識清楚，生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。（八）會診標準：出現(xiàn)血流動力學(xué)改變，引起意識障礙，生命體征不穩(wěn)表現(xiàn)需請PICU會診。（九）病情告知要點（必須交待、告知的項目）1.行相關(guān)檢查的必要性；2.繼發(fā)惡性心律失常，爆發(fā)性心肌炎等風(fēng)險；3.治療方案；4.治療過程中病情加重的可能。（十）出院標準：臨床癥狀控制、心肌標志物明顯好轉(zhuǎn)及感染指標恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。（十一）出院指導(dǎo)：定期復(fù)查心肌標志物及心電圖，出院兒科心內(nèi)科門診隨訪。（十二）住院標準流程：病情穩(wěn)定住兒科心內(nèi)科，若無床予重癥留觀觀察；生命體征不穩(wěn)定者就地處理，同時請PICU會診后，由綠色通道收入PICU。類別神經(jīng)兒科—診療規(guī)范編號ESK-3-02名稱病毒性腦膜炎診療規(guī)范生效日期今年-12-31制定單位神經(jīng)兒科修訂日期今年-12-20版本第4版病毒性腦膜炎/病毒性腦炎/病毒性腦膜腦炎概述是指由多種病毒引起的顱內(nèi)急性炎癥。若病變主要累及腦膜，臨床表現(xiàn)為病毒性腦膜炎，若病變主要影響大腦實質(zhì)，臨床表現(xiàn)為病毒性腦炎。（一）病因：單純皰疹病毒(HSV)、腸道病毒、EB病毒(EBV)等。其中80%為腸道病毒。（二）入院標準1.規(guī)范治療感染或顱高壓癥狀無緩解；2.出現(xiàn)意識障礙。（三）診斷要點臨床癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、拒食、激惹、意識改變；體征：前囟緊張、飽滿或隆起、骨縫分離、頸項強直；輔助檢查：血常規(guī)、腦脊液提示病毒感染；血或腦脊液病毒監(jiān)測出相應(yīng)病原；神經(jīng)影像學(xué)檢查。（四）鑒別診斷頭痛的鑒別：（1）五官疾?。?）顱內(nèi)出血（3）顱內(nèi)占位意識障礙的鑒別：（1）中毒（2）顱內(nèi)出血（3）其他感染（4）代謝病（5）癲癇病原的鑒別：（1）細菌（2）結(jié)核（3）真菌（4）寄生蟲（5）支原體（五）治療措施1.對癥治療：①控制高熱；②降低顱高壓：靜脈注射脫水劑甘露醇；注意顱高壓病情調(diào)整脫水劑劑量與間隔時間；③鎮(zhèn)靜劑與止驚劑的應(yīng)用，適用于出現(xiàn)過度興奮、多動或驚厥者；④急性期病情監(jiān)護，如出現(xiàn)昏迷或更嚴重的病情，注意轉(zhuǎn)ICU急救，注意呼吸道和心血管功能的監(jiān)護與支持，維持水電解質(zhì)平衡和適當?shù)臓I養(yǎng)；2.抗病毒治療：①阿昔洛韋是治療單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒的首選藥物，劑量每次5-10mg／kg.次，靜脈注射，每8小時1次，療程1—2周；②更昔洛韋治療巨細胞病毒有效，劑量每次5mg／kg.次，靜脈注射，每12小時1次；③利巴韋林對控制RNA病毒感染有效；④重癥病例極期：可使用干擾素100萬單位，皮下注射，每日一次，連用5天；和/或IVIG1g/kg.d，靜脈注射，連用2日；3.激素用藥注意：感染水痘病毒時禁用激素；輕癥病例不用激素；病毒感染早期慎用激素；對重癥病例的激素使用注意短程、配合抗病毒藥物的治療。（六）預(yù)后估計病原：EB、皰疹病毒容易引起重癥病情，麻疹病毒容易病情遷延；有無意識障礙；正規(guī)治療后癥狀、體征、意識狀態(tài)、腦功能改善情況。（七）預(yù)計住院天數(shù)：1-4周（八）分級診治指引病情穩(wěn)定可以出院，繼發(fā)癲癇病例神經(jīng)門診治療；門診治療病情無緩解，住神經(jīng)科病房治療；有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，門診康復(fù)；意識障礙加重，生命體征不穩(wěn)定者，轉(zhuǎn)PICU治療。特殊危重指征（進出ICU標準）：意識障礙加重、生命體征不穩(wěn)需轉(zhuǎn)入ICU。意識清楚，生命體征穩(wěn)定可轉(zhuǎn)入普通病房。（九）會診標準有意識障礙加重、生命體征不穩(wěn)表現(xiàn)需請PICU會診。（十）病情告知要點（必須交待、告知的項目）行腰椎穿刺的必要性和相應(yīng)的風(fēng)險；各