腦出血護理查房67835

關(guān)于腦出血護理查房678352病史李XX，女，87歲，于2017-05-1309：55分因“右側(cè)肢體無力半天，呼之不應3小時”收住我科?；颊呷朐呵鞍胩煸谕庑菹r突然出現(xiàn)站立不穩(wěn)，行走困難，摔倒在地，病程中無肢體抽搐、口吐白沫，無意識障礙，無暈厥，惡心、嘔吐，無大小便失禁，未給予特殊治療，后患者出現(xiàn)煩躁不安，未見發(fā)熱，入院前3小時患者家屬發(fā)現(xiàn)患者呼之不應初步診斷：1、腦出血

2、高血壓病第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3入院查體T：36.0℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：132/83mmHg意識呈淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體肌力0級、肌張力降低，左上肢肌力及肌張力正常，痛溫覺正常。既往史：既往患者有高血壓病史，一直未正規(guī)治療。第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天4輔助檢查頭顱CT:左側(cè)外囊及基底節(jié)區(qū)腦出血，周圍少許水腫血液檢查:鉀離子3.1mmol/L(13/5),其他無明顯異常第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天5病情進展與診療5.1310:40一級護理、病危、持續(xù)心電監(jiān)護及指脈氧監(jiān)護、保留導尿，低鹽低脂飲食，囑臥床休息，避免用力；應用“甘露醇”降壓利尿.“泮托拉唑”保胃，“乙酰谷酰胺”營養(yǎng)腦神經(jīng)，”氨甲環(huán)酸“止血，“氯化鉀顆粒”補鉀。5.16奧美拉唑腸溶膠囊緩解胃酸過多引起的燒心和反酸癥狀5.19停病危起病重，患者意識由淺昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡5.20

停心電監(jiān)護及指脈氧監(jiān)護，甘露醇125ml由Q8h改為q12h靜滴5.22患者10天未解大便，遵醫(yī)囑予酚酞片口服

第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腦出血

(intracerebralhemorrhage，ICH)第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一、概念

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血，占急性腦血管病的20%～30%。

-年發(fā)病率為（60～80）/10萬人

-急性期病死率為30%～40%

-是病死率最高的腦卒中類型。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天二、病因高血壓合并細、小動脈硬化腦動脈粥樣硬化顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形腦動脈炎血液病梗死后出血腦淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)病

第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天三、發(fā)病機制基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變

腦內(nèi)小動脈外膜不發(fā)達、無外彈力層、中層肌細胞較少

高BP

腦小動脈硬化→脂肪玻璃樣變→微動脈瘤→破裂出血

第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)---臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高。體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀。起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰。有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。發(fā)病時血壓明顯升高。第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)1.殼核出血（占50%～60%）對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（“三偏征”）2.丘腦出血（20%）“三偏征”，通常感覺障礙重于運動障礙第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3.腦干出血（10%）突發(fā)頭痛、嘔吐、眩暈、復視、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱。4.小腦出血（10%）

發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴頻繁嘔吐和枕部疼痛。四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

5.腦室出血（3%～5%）

出血量較少時，僅表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，出血量大時，很快進入昏迷或昏迷逐漸加深6.腦葉出血（5%～10%）

常由腦動靜脈畸形、高血壓、血液病等所致。出血以頂葉最為常見，其次為顳葉、枕葉及額葉四、臨床表現(xiàn)---不同部位出血的表現(xiàn)第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天五、實驗室及其他檢查1．頭顱CT確診腦出血的首選檢查方法2．頭顱MRI3．腦脊液4．DSA5．其他檢查血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖等第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天殼核出血丘腦出血第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腦干出血腦葉出血小腦出血第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天六、診斷要點50歲以上中老年病人。有長期高血壓病史，情緒激動或體力活動時突然發(fā)病。迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀，血壓明顯升高，可伴有意識障礙，應高度懷疑腦出血。頭顱CT檢查有助于明確診斷。第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腦出血與腦梗死的鑒別第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天七、治療要點治療原則脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防止繼續(xù)出血、減輕血腫所致繼發(fā)性損害、促進神經(jīng)功能恢復、加強護理防治并發(fā)癥。第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1．一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體的功能位，鼻飼，預防感染，維持水、電解質(zhì)平衡等。2．脫水降顱壓目的：控制腦水腫藥物：20%甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白

七、治療要點第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腦出血病人血壓的控制無一定標準，應視病人的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血病因及發(fā)病時間等情況而定。3．調(diào)控血壓腦出血后血壓升高，是機體對顱內(nèi)壓升高的自動調(diào)節(jié)反應，當顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。血壓≥200/110mmHg時，可給予硫酸鎂等。七、治療要點第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天4．止血和凝血治療僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙者，對高血壓性腦出血無效（6-氨基己酸、對羧基芐氨、氨甲環(huán)酸等）。5．外科治療開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽吸等。6．康復治療早期置于功能位病情穩(wěn)定后宜盡早進行康復治療七、治療要點第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天八、護理護理評估常用護理診斷/問題目標其他護理診斷/問題評價護理措施及依據(jù)健康指導第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（一）護理評估

（1）病因和危險因素（2）起病情況和臨床表現(xiàn)（3）心理-社會狀況病史1第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

BP、R、P、T、意識、瞳孔、言語、吞咽、運動、排便、排尿、有無腦膜刺激征及頸部抵抗、營養(yǎng)狀況身體評估2（一）護理評估第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天瞳孔檢查瞳孔檢查第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腦膜刺激征檢查第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（1）頭顱CT：有無高密度影像及其出現(xiàn)時間。（2）頭顱MRI和DSA：有無腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變的相應表現(xiàn)。（3）腦脊液：顏色及壓力有無增高。（4）血液檢查：有無白細胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。實驗室及其他檢查3（一）護理評估第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（二）常用護理診斷/問題1．有受傷的危險與腦出血導致腦功能損害、意識障礙有關(guān)。

2．潛在并發(fā)癥：腦疝。3．潛在并發(fā)癥：上消化道出血。第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（三）目標1．病人不發(fā)生因意識障礙導致的誤吸、窒息、感染和壓瘡等并發(fā)癥

。2．配合藥物治療，預防腦疝發(fā)生，發(fā)生腦疝時能及時識別

。3．預防上消化道出血，發(fā)生出血時能及時發(fā)現(xiàn)

。第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（四）護理措施及依據(jù)---有受傷的危險1.休息與安全絕對臥床休息2～4周，抬高床頭15o～30o，減輕腦水腫。環(huán)境安靜，減少刺激。躁動病人加保護性窗欄，必要時約束。置病人平臥位頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，清除口腔和鼻腔內(nèi)分泌物，防止舌根后墜阻塞呼吸道、誤吸和窒息。避免各種引起顱內(nèi)壓增高的因素。

第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2.生活護理營養(yǎng)支持。加強口腔、皮膚護理和大小便的護理。將病人癱瘓側(cè)肢體置于功能位置，指導和協(xié)助病人進行肢體的被動運動，預防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（四）護理措施及依據(jù)---有受傷的危險第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天良肢位的擺放仰臥位患側(cè)臥位健側(cè)臥位第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3.病情觀察

腦出血病人發(fā)生意識障礙，常提示出血量大、繼續(xù)出血或腦疝形成，應密切監(jiān)測生命體征、意識、瞳孔、肢體功能等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生。（四）護理措施及依據(jù)---有受傷的危險第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

1.病情評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)，應立即報告醫(yī)生。

2.配合搶救吸氧建立靜脈通道、快速脫水備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、呼吸機、監(jiān)護儀和搶救藥品等。（四）護理措施及依據(jù)---潛在并發(fā)癥：腦疝第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病情評估腦疝(brainherniation)是指顱內(nèi)占位病變引起顱內(nèi)壓增高時,使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應的癥狀和體征。腦疝是持續(xù)顱內(nèi)壓增高的必然和最嚴重后果。常見類型：1）小腦幕切跡疝(transtentorialherniation)：又稱顳葉溝回疝。2）枕骨大孔疝（Transforamenmagnaherniation）：又稱小腦扁桃體疝。第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天小腦幕切跡疝的臨床特征：

劇烈頭痛、反復嘔吐、躁動不安血壓逐漸增高、脈搏緩慢宏大、呼吸深慢等生命體征改變的顱內(nèi)高壓代償征象(Cushing征)進行性意識障礙同側(cè)瞳孔散大對側(cè)肢體癱瘓去大腦強直第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天去大腦強直發(fā)作第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天枕骨大孔疝的臨床特征：進行性顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)，頭痛劇烈，頻繁嘔吐及頸項強直或強迫頭位。出現(xiàn)典型的Cushing征,即血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。病人意識障礙表現(xiàn)較晚，個別病人甚至在呼吸驟停前數(shù)分鐘仍呼之能應。第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天1.病情監(jiān)測觀察病人有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀和體征。2.心理護理3.飲食護理遵醫(yī)囑禁食，出血停止后給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的溫涼流質(zhì)飲食4.用藥護理（四）護理措施及依據(jù)

---潛在并發(fā)癥：上消化道出血第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（五）評價1．病人沒有發(fā)生因意識障礙而并發(fā)的誤吸、窒息、壓瘡和感染

。2．發(fā)生腦疝、上消化道出血時得到及時發(fā)現(xiàn)與搶救

。3．能適應長期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足

。第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）其他護理診斷/問題

1．自理缺陷與腦出血所致偏癱、共濟失調(diào)或醫(yī)源性限制（絕對臥床）有關(guān)。

2．有失用綜合征的危險與腦出血所致意識障礙、運動障礙或長期臥床有關(guān)。第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天九、健康指導1．疾病預防指導

避免使血壓驟然升高的各種因素建立健康的生活方式低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食戒煙酒養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢2．用藥指導與病情監(jiān)測3.康復指導第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天語言康復訓練鼓腮吹吸訓練舔舌語言訓練(肌群運動）第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天床上坐姿第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天上肢關(guān)節(jié)的被動運動第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天下肢關(guān)節(jié)的被動運動第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天床上翻身訓練向患側(cè)翻身向健側(cè)翻身第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臥位到坐位第53頁,共59頁，2024