重癥胰腺炎的診治進(jìn)展

關(guān)于重癥胰腺炎的診治進(jìn)展急性胰腺炎定義

急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一種由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎癥過程.在不同病理階段,可不同程度地波及鄰近組織和其它臟器系統(tǒng).第2頁,共64頁，2024年2月25日，星期天歷史1925年LordMoynihan應(yīng)用引流術(shù)及膽囊造瘺術(shù)治療急性出血壞死型胰腺炎。30、40年代中期，手術(shù)死亡率依然很高。60年代,Watts,Colin等研究,手術(shù)方法進(jìn)行了改進(jìn),“三造瘺”（胃、空腸、膽管）的廣泛應(yīng)用，情況有所好轉(zhuǎn)。重癥胰腺炎死亡率無明顯改善。第3頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎發(fā)病原因胰管內(nèi)反流或阻塞，管內(nèi)壓力增高（結(jié)石嵌頓）外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）胰腺血供不足(低灌注)高血脂第4頁,共64頁，2024年2月25日，星期天SAP病因的變化

既往當(dāng)前膽石70%61.0%酒精25%6.3%高血脂---25.0%其它5%7.7%第5頁,共64頁，2024年2月25日，星期天SAP發(fā)病機(jī)理傳統(tǒng)認(rèn)為：胰酶入血是導(dǎo)致SAP的主要原因。但在臨床上，有的病人進(jìn)展為SAP，有的沒有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制劑并無想象中的效果；SAP死亡病例多數(shù)是因MOSF，其他嚴(yán)重疾病最終亦往往是MOSF，后者并沒有胰酶參加。第6頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

SAP發(fā)病機(jī)理——機(jī)體受到損傷,引起應(yīng)激反應(yīng),這些因素通過刺激炎性細(xì)胞釋放出過量的細(xì)胞因子,機(jī)體反應(yīng)加劇,出現(xiàn)過度反應(yīng),形成一個(gè)呈失控狀態(tài)且逐步放大的連鎖反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高細(xì)胞因子血癥。這種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放要比原來損傷對機(jī)體造成的打擊大的多,從而出現(xiàn)了全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）甚至多器官功能障礙綜合癥（MODS）的嚴(yán)重后果。第7頁,共64頁，2024年2月25日，星期天infection

損傷→SIRSsepsis→

胰腺炎

severesepsis→septicshock→MODS→MOF。感染的全過程歸納為第8頁,共64頁，2024年2月25日，星期天輕癥AP進(jìn)展為SAP的原因炎癥介質(zhì)的作用：異常激活胰酶在造成胰腺損傷同時(shí)，激活胰腺內(nèi)炎細(xì)胞釋放介質(zhì)入血，引起“瀑布樣”反應(yīng)微循環(huán)障礙：胰腺低灌注第9頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎分型輕型胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）:AHNP中約10%為MAP重癥胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）:AHNP中約90%為SAP第10頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎分型暴發(fā)型急性胰腺炎(fulminantacutepancreatitis)：SAP中個(gè)別病人胰腺壞死病變還未感染，但來勢異常兇猛很早（一般72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)難以糾正的休克、ARDS和/或ARF(即EOF)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。第11頁,共64頁，2024年2月25日，星期天急性胰腺炎診斷

急性胰腺炎的診斷不但要排除胰外急腹癥，更進(jìn)一步的是要判明MAP或是SAP第12頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

重癥胰腺炎診斷原因不明的急性腹痛,應(yīng)考慮到本病可能.及早進(jìn)行有關(guān)項(xiàng)目檢查,(血,尿淀粉酶,B超,X-ray,CT,腹腔穿刺等)。對已確診的重癥胰腺炎,對其嚴(yán)重性做出正確評價(jià).第13頁,共64頁，2024年2月25日，星期天CT檢查：為SAP有效而敏感的檢查手段體積改變：“體積指數(shù)”（London指數(shù)）密度改變：CT值的變化同病理變化密切相關(guān)包膜改變：水腫增厚，包膜掀起胰周改變：胰周脂肪壞死和積液第14頁,共64頁，2024年2月25日，星期天影像加強(qiáng)CT是無創(chuàng)性診斷胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)，胰腺壞死達(dá)30％以上，準(zhǔn)確性達(dá)90％以上。注射造影劑后，壞死區(qū)增強(qiáng)密度不超過50Hu（正常50-150Hu）。第15頁,共64頁，2024年2月25日，星期天一項(xiàng)前瞻性研究88個(gè)胰腺炎病人接受了加強(qiáng)CT，胰腺壞死——82％，死亡率是23％，沒有胰腺壞死——6％，死亡率是0。隨著胰腺壞死范圍增加，其死亡率也增加第16頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Schroder平掃CT圖像記分法（1985年）部分胰周水腫全胰周水腫腸系膜脂肪水腫腎周脂肪水腫共7項(xiàng)計(jì)7分腹腔積液≥4分診斷為SAP腸麻痹、腸管擴(kuò)張胸腔積液

第17頁,共64頁，2024年2月25日，星期天BalthazarCT分級

評分系統(tǒng)A級:胰腺顯示正常0分B級:胰腺局限性或彌漫性腫大(輪廓不規(guī)則,密度不均,胰管擴(kuò)張,局限性積液)1分C級:除B級病變外,還有胰周的炎性改變2分D級:除胰腺病變外,胰腺有單發(fā)性積液區(qū)3分E級:胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)4分胰腺壞死范圍30%加2分胰腺壞死范圍50%加4分胰腺壞死范圍大于50%加6分

第18頁,共64頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重程度分為三級:

1級0~3分

2級4~6分

3級7~10分

2級以上診斷為SAP

第19頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Ranson指標(biāo)（1974年）入院時(shí)：年齡＞55歲血糖＞11.12mmol/L(200mg/dl)LDH＞300u/dlGOT＞250u/dlWBC＞16×109第20頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Ranson指標(biāo)（1974年）入院后48小時(shí)內(nèi)Ht下降＞10%Ca2+＜2mmol/L(8mg/dl)PaO2＜7.98kPa(60mmHg)BE＞4mmol/L體液丟失＞6000ml第21頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Ranson指標(biāo)（1974年）符合項(xiàng)死亡率1~20.9%3~416%5~640%＞7100%第22頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中華外科學(xué)會（1989）

急性胰腺炎的高危因素年齡＞60歲女性Hb＞150g/LWBC＞20×109/L血糖＞7.14mmol/L血清Bil＞85.5umol/LBun＞7.14umol/LBUN升高＞1.785mmol/L(5mg/dl)Ca＜1.75mmol/LCT壞死區(qū)占大部胰腺PaO2＜9.33Kpa

第23頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中華外科學(xué)會(1992年)

SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴腹膜剌激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻等其他急腹癥并具備下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷為SAP第24頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中華外科學(xué)會(1992年)

SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)血尿淀粉酶增高（128或者256溫氏單位，或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常，但病情惡化；血性腹水，其中淀粉酶增高（＞1500蘇氏單位）難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）；B超或CT檢查示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤第25頁,共64頁，2024年2月25日，星期天中華外科學(xué)會(1992年)

SAP臨床診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級：無重要器官功能衰竭表現(xiàn)Ⅱ級：有1個(gè)或1個(gè)以上重要器官功能衰竭第26頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

1996年第六屆胰腺外科會議：AP的分類分級和國際接軌《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》

中華外科雜志Vol.35:12,1997第27頁,共64頁，2024年2月25日，星期天重癥急性胰腺炎的診斷急性生理和慢性健康評分（APACHEII〕以12個(gè)生理指標(biāo)為基礎(chǔ)，(病人年齡和嚴(yán)重臟器功能不全或免疫相容狀態(tài)為基礎(chǔ))。將入院病人按患病嚴(yán)重程度分類，每天進(jìn)行評價(jià)。第28頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

重癥急性胰腺炎的診斷如果有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上達(dá)到Ranson氏標(biāo)準(zhǔn)，APACHEII≥8，或具備以下一項(xiàng)乃至多項(xiàng)：休克、腎功能不全、肺功能不全第29頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

重癥急性胰腺炎的診斷伴嚴(yán)重代謝紊亂。包括低鈣血癥，血鈣低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。增強(qiáng)CT為診斷胰腺壞死最有效方法，B超及腹腔穿刺對診斷有一定幫助第30頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥均較高重癥胰腺炎早期手術(shù)，并不能有效的清除病灶，反而進(jìn)一步加重胰腺炎所誘發(fā)的過度性炎癥反應(yīng)，手術(shù)組約2/3病例再次手術(shù)，增加無菌性胰腺炎感染機(jī)會。最終加劇MODS、甚至出現(xiàn)MOF。急性胰腺炎的治療第31頁,共64頁，2024年2月25日，星期天MierJ前瞻性隨機(jī)對照研究早期(48h-72h)手術(shù)死亡率56%后期(12d后)繼發(fā)性感染時(shí)手術(shù)死亡率27%

MierJ,AmJSurg,1997,173:71第32頁,共64頁，2024年2月25日，星期天臨床資料證明非手術(shù)存活率90%左右手術(shù)存活率70%左右第33頁,共64頁，2024年2月25日，星期天SAP治療病程分期：急性反應(yīng)期全身感染期殘余感染期第34頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

急性反應(yīng)期（SIRS期）：

發(fā)病至兩周左右，可有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期（Sepsis期）：

2周-2個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為主。

第35頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

殘余感染期：

2-3月以后，全身營養(yǎng)不良，后腹膜殘腔常引流不暢，伴消化道瘺。不是所有病人都有三期病程，僅有部分病人有三期，有些僅有一期。第36頁,共64頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體化治療原則對膽源性胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)急診手術(shù)或早期手術(shù)。方式包括內(nèi)鏡下括約肌切開取石及鼻膽管引流；或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術(shù)。無膽道梗阻者，先行非手術(shù)治療，出院前做膽石癥手術(shù)。第37頁,共64頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體化治療原則對非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染，尚未感染者行非手術(shù)治療；已伴感染者，加強(qiáng)治療無效后，行手術(shù)治療第38頁,共64頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體化治療原則對不同病程中嚴(yán)重并發(fā)癥的治療原則是：急性反應(yīng)期不做手術(shù)，全身感染期對感染灶積極外科處理，殘余感染期及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流。第39頁,共64頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體化治療原則局部并發(fā)癥的治療原則是：急性液體積聚不必手術(shù)；胰腺壞死伴有感染才做手術(shù)；急性假性囊腫＜6cm可不處理，發(fā)生感染或＞6cm有癥狀，可行外引流；胰腺膿腫首選外引流。第40頁,共64頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療加強(qiáng)抗胰酶治療阻斷胰酶生成抑制胰酶分泌抑制胰酶活性清除胰酶和有害物質(zhì)

第41頁,共64頁，2024年2月25日，星期天5-FU

方法:第一天開始.

劑量:250mg+0.9%鹽水ivdripQd.

時(shí)間:持續(xù)十天.第42頁,共64頁，2024年2月25日，星期天善得定(善寧,奧曲肽)人工合成八肽生長抑素,抑制胰腺內(nèi),外分泌,對胰腺炎分泌的各種酶具有抑制作用.方法:發(fā)病后第一天開始使用.劑量:100mg/次,imorivQ4-8h.時(shí)間:連續(xù)十四天.

第43頁,共64頁，2024年2月25日，星期天施他寧人工合成十四肽生長抑素,臨床上治療重癥急性胰腺炎.具有較好的效果.方法:第一天使用.劑量:首次：0.25mg/持續(xù)6mg/dayiv泵入.時(shí)間:連續(xù)十四天或更長,減半量2-3天后停用.第44頁,共64頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)治療抗休克營養(yǎng)支持（腸道保護(hù)）預(yù)防感染抗MOSF第45頁,共64頁，2024年2月25日，星期天渡過感染期的兩個(gè)原則問題早期合理預(yù)防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，后期靈活掌握各種引流方式，以最小創(chuàng)傷獲得最充分引流，第46頁,共64頁，2024年2月25日，星期天胰腺的細(xì)菌感染途徑通過全身循環(huán)血行播散十二指腸逆流至胰腺管膽管的污染已證明主要是來自于結(jié)腸的細(xì)菌易位。

HoHS,FreyCF,ArchivesSurg1997第47頁,共64頁，2024年2月25日，星期天腸道菌群易位的誘發(fā)因素腸道通透性增加宿主免疫力下降腸道菌群改變

HoHS,FreyCF,ArchivesSurg1997第48頁,共64頁，2024年2月25日，星期天何時(shí)開始預(yù)防感染？動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)使用抗生素7天后胰腺內(nèi)無細(xì)菌感染胰腺壞死、炎癥程度均較對照組明顯減低。第49頁,共64頁，2024年2月25日，星期天Foitzik的實(shí)驗(yàn)結(jié)果細(xì)菌感染需要胰腺的炎癥和壞死作為基礎(chǔ)。建議重癥急性胰腺炎發(fā)病早期就應(yīng)預(yù)防性的使用抗生素第50頁,共64頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防性應(yīng)用抗生素的價(jià)值

預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以顯著降低感染率

HoHS,FreyCF,ArchSurg.1997,132:487第51頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

近年來研究證明禁食一周消化道重量減輕50%即使是實(shí)施TPN支持也是如此。重癥急性胰腺炎要10-14天禁食，TPN是這一階段營養(yǎng)的主要途徑。第52頁,共64頁，2024年2月25日，星期天長時(shí)間的應(yīng)用TPN腸粘膜萎縮，腸絨毛和微絨毛高度降低，隱窩深度降低，腸道黏膜屏障功能損害，菌群失調(diào)。是缺乏某些特殊的營養(yǎng)物質(zhì)和缺乏腸道的直接刺激。第53頁,共64頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)的目的不是單純滿足熱量需求。提供某些營養(yǎng)底物和機(jī)械性刺激腸道，保證腸道血供，維持腸粘膜功能的完整性。防止發(fā)生腸粘膜屏障功能障礙和細(xì)菌易位。第54頁,共64頁，2024年2月25日，星期天改善腸粘膜屏障功能的措施早期TPN支持TPN應(yīng)補(bǔ)充保護(hù)腸粘膜的特殊營養(yǎng)底物早期用胃腸道，實(shí)施PN+EN腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，經(jīng)腸道提供特殊營養(yǎng)物質(zhì)（谷氨酰胺，纖維)盡快全部轉(zhuǎn)入TEN情況允許，即可進(jìn)正常飲食

第55頁,共64頁，2024年2月25日，星期天TEN治療開始時(shí)間病情穩(wěn)定,全身情況良好,腹腔感染控制,胃腸道功能已