苯丙酮尿癥患兒的護(hù)理

關(guān)于苯丙酮尿癥患兒的護(hù)理遺傳代謝病

酶

底物產(chǎn)物

受體、載體基因突變第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天研究發(fā)展歷程1934年,挪威醫(yī)生Folling在2名同胞兄弟的尿中發(fā)現(xiàn)大量苯丙酮酸,此病即得名為苯丙酮尿癥。

Jervis的進(jìn)一步研究證實,PKU是一種常染色體隱性遺傳病。

PKU患者無法將苯丙氨酸(phenylalanine,Phe)轉(zhuǎn)化為酪氨酸(tyrosine,Tyr),導(dǎo)致Phe在體內(nèi)蓄積,引發(fā)疾病。此后低Phe奶方,食療,PKU新生兒普查成為PKU的主要治療方法。近年來對BH4替代療法和基因治療的研究成為PKU患者能夠正常飲食的希望。第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天概述苯丙酮尿癥是由苯丙氨酸代謝途徑中肝臟苯丙氨酸羥化酶缺陷所致，使得苯丙氨酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)槔野彼?，?dǎo)致苯丙氨酸及其酮酸蓄積并從尿中大量排出

屬常染色體隱性遺傳病美國1:14000日本1:60000我國發(fā)病率1：11000北方高于南方第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制一、苯丙氨酸（PA）來源及作用

1、必需氨基酸（200~500mg)：食物吸收

2、體內(nèi)合成蛋白質(zhì)和酪氨酸二、發(fā)病類型

1、典型：肝細(xì)胞缺乏苯丙氨酸羥化酶（PAH)2、非典型：缺乏苯丙氨酸羥化過程中所必需的輔酶第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

GTP－CH三磷酸二氫新蝶呤6－PTS6-丙酮酰四氫蝶呤四氫生物蝶呤苯丙氨酸PAH（缺乏）酪氨酸酪氨酸色氨酸5-羥色胺DOPADHPR醌式二氫生物蝶呤

BH2苯丙酮酸，苯乙酸，苯乳酸，對羥基苯乙酸↑黑色素，甲狀腺素，腎上腺素↓4

鳥苷三磷酸（GTP）BH4BH4第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估（一）健康史了解患兒家族史母親妊娠年齡，孕期是否接受化療藥物近親結(jié)婚患兒是否有智力低下、體格發(fā)育落后等

第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估（二）身體狀況出生時都正常，通常3～6個月時始出現(xiàn)癥狀，1歲時癥狀明顯1、神經(jīng)系統(tǒng)：智能發(fā)育落后是突出表現(xiàn),

多動、癲癇，肌張力增高等

第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估2、皮膚毛發(fā)表現(xiàn)：因黑色素合成不足，毛發(fā)、皮膚、虹膜色澤變淺，“白膚、金發(fā)、碧眼”3、其它：易出現(xiàn)濕疹樣皮疹，嘔吐多見，因尿中含苯乙酸，尿有“鼠尿臭味”嘔吐、喂養(yǎng)困難。第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

8月患兒，營養(yǎng)良好，但體格和精神發(fā)育遲緩，總是仰臥，僅能側(cè)轉(zhuǎn)，俯臥不穩(wěn)，頭豎不起，下肢肌張力低，不會伸手拿玩具，白膚、金發(fā)、碧眼第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天智力低下，頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色7第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天頭發(fā)細(xì)黃，皮膚色淺，虹膜淡黃色第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天濕疹樣皮疹第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查

新生兒篩查血苯丙氨酸和酪氨酸生化定量：苯丙氨酸達(dá)1.22mmol/l（20mg/dl）以上，酪氨酸正常或稍低尿三氯化鐵試驗、DNPH試驗

尿蝶呤分析

DNA診斷目前開展cDNA探針提供產(chǎn)前基因診斷，但由于基因的多態(tài)性、分析結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎。第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天（三）輔助檢查

CT和MRI

彌漫性腦皮質(zhì)萎縮腦電圖 約80％病兒有腦電圖異常，表現(xiàn)為高峰節(jié)律紊亂、灶性棘波等智力測定評估智能發(fā)育程度正常（IQ＞80占1-4%）輕、中度低下（50＜IQ≤80占36-39%

）重度低下（IQ≤50占60%）第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天新生兒喂奶3日，用濕濾紙采集其外周血,晾干，檢測苯丙氨酸濃度，當(dāng)其含量>0.24mmol/l（二倍于正常參考值68~80umol/l）時，應(yīng)予警惕

Guthrie（格斯里）細(xì)菌生長抑制試驗半定量法

是早期發(fā)現(xiàn)此病的有效手段

新生兒篩查第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天正常人枯草桿菌試驗β-2噻吩丙氨酸第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天苯丙酮尿癥患者枯草桿菌試驗第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天取尿液5ml，滴入5%FeCl3數(shù)滴，如尿中存在苯丙氨酸，尿呈綠色，持續(xù)時間長短依苯丙氨酸濃度而定?；颊吣蛑斜奖彼崤判箍沙书g歇性，故一次陰性不能排除本病，新生兒期患者尿中不排出苯丙氨酸，須4-6周后才出現(xiàn)，故不用于新生兒篩查

FECl3實驗第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天在1ml尿液中加入1ml的DNPH試劑尿液呈黃色熒光反應(yīng)為陽性。

這兩種試驗陽性反應(yīng)也可見于楓糖尿癥胱氨酸血癥，需進(jìn)一步做血苯丙氨酸測定才能確診。DNPH實驗第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

GTP－CH三磷酸二氫新蝶呤6－PTS6-丙酮酰四氫蝶呤四氫生物蝶呤苯丙氨酸PAH酪氨酸DHPR醌式二氫生物蝶呤

BH24

鳥苷三磷酸（GTP）BH4尿蝶呤分析，可鑒別各型PKU

第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷暫時性高苯丙氨酸血癥

由于苯丙氨酸羥化酶成熟延遲生后3個月后可出現(xiàn)輕度PKU的癥狀血Phe濃度生后數(shù)月恢復(fù)正常生長及智能發(fā)育可正常第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷白化病：先天性代謝缺陷病

酪氨酸

酶缺乏黑色素缺乏皮膚、頭發(fā)白，虹膜淡灰或淡紅，怕光不會損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)

第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷BH4缺乏癥（非經(jīng)典PKU)是苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸羥化酶的輔酶臨床類似PKU，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)更突出尿喋呤分析、BH4負(fù)荷試驗預(yù)后比PKU差，需特殊治療第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天治療為少數(shù)可治性遺傳代謝病之一原則：一旦確診，立即積極治療治療開始時年齡愈小，效果愈好飲食療法是PKU主要治療第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

治療目的：防止智力落后飲食控制開始時間與智力發(fā)育的關(guān)系第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天治療一.低苯丙氨酸飲食（應(yīng)補(bǔ)充維生素）嬰兒－母乳(100ml含40mgPA)+低苯丙氨酸奶粉幼兒－選用淀粉（大米、小米）、蔬菜、水果等低蛋白食物為主PA劑量：2個月以內(nèi)：50-70mg/kg.d

3~6個月：40mg/kg.d

2歲均為25~30mg/kg.d時間：至少至青春期后，終身治療對患者更有益。第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天治療二.補(bǔ)充BH4、5-羥色氨酸和L-DOPA

適于BH4缺乏患兒三、觀察指標(biāo)＜6月：每周測PA二次＞6月：每月測PA二次維持苯丙氨酸濃度為0.12-0.6mmol/L(2-10mg/dl)

第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天方法（一）經(jīng)典PKU治療：

1．低苯丙氨酸奶粉：如上海華廈Ⅱ號，維康營養(yǎng)粉、北京維思多奶粉。治療奶粉攝入量:嬰兒期60~150g/d,幼兒期150~200g/d,學(xué)齡期200~300g/d.2．給予人乳：人乳中Phe比牛奶少2/3，人乳中phe為41mg/dl，而牛奶中為150mg/dl。

3．低苯丙氨酸膳食：如米粉、藕粉、白蕃、菠菜、大白菜、土豆等。

4．應(yīng)按時添加輔助食品：但肉類、魚類、蛋類食品應(yīng)限制。

5．供給足夠的熱量：在嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入時，供給脂肪、水果、糖果食品保證熱量攝入。計算飲食量的方法，按：（1）嬰兒熱卡：110卡/Kgd；（2）蛋白質(zhì):2.5g/Kgd；（3）苯丙氨酸需要量：新生兒50mg/Kgd；一歲時25mg/Kgd。

第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天國產(chǎn)低(無)苯丙氨酸奶方

(華夏2號)100克干粉成份表-----------------------------------------

低苯丙氨酸奶方 無苯丙氨酸奶方-----------------------------------------蛋白質(zhì) 蛋白水解去PHE各種氨基酸組合15.0克 15.0克 脂肪 8.0克 8.0克 碳水化合物 68.0克 68.0克維生素 A1,B1,B2,B6,B12,C,D,E,K,煙酸, 葉酸,膽酸,泛酸.常量元素 鉀,鈉,鈣,鎂,磷,氯;微量元素鐵,鋅,銅,錳,碘苯丙氨酸 <100毫克 無-----------------------------------------第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天患兒飲食療法方案的選擇

（1）嬰兒哺乳期（0-6個月)選擇低苯丙氨酸奶粉+母乳或者普通配方奶粉，斷乳期（6-12個月）選擇低苯丙氨酸奶粉+母乳或普通配方奶粉+輔食。（2）1~2歲小兒選擇低苯丙氨酸奶粉+低苯丙氨酸面粉、低苯丙氨酸淀粉或低苯丙氨酸食品（3）3歲以上兒童選用低苯丙氨酸蛋白粉+低苯丙氨酸食品

第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第一步按年齡體重計算PKU患兒所需的熱量,蛋白質(zhì),苯丙氨酸表2不同年齡患兒PKU營養(yǎng)素需要量年齡

總熱量(kal/kgd)

蛋白質(zhì)(g/kgd)

苯丙氨酸(mg/kgd)＜3個月1102.5-270-53-6個月110

2.5-2

60-406-12個月

1102.5-250-301-2歲100

2-1.540-202-3歲1002-1.535-204-7歲90-80

1.5-1.035-15食譜制定第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第三步確定供給PKU患兒天然食物的種類母乳含phe較低,每90ml含50mg,是牛乳150mg的1/3綠色食物,如蔬菜,水果,瓜類,糖類等,含phe極少,含蛋白質(zhì)也少,可以自由食用,不必控制黃色食物,如乳類,豆類,谷類等,它有一定量的phe,如牛乳150mg/dl可以食用,但需控制量,否則會使血液phe濃度升高紅色食物,指肉類,魚類.蛋類,海鮮類,乳酪等食物含有較高的phe,如豬瘦肉含phe898mg/100g,雞蛋622mg/100g等,一般不選用第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第二步按年齡體重供給PKU患兒低（或無）苯丙氨酸食品無Phe奶粉：嬰兒60-150g/天，幼兒150-200g/天，年長兒200-300g/天濃度為10-15%。蛋白粉：計算蛋白粉的供給量按攝入蛋白質(zhì)中80-85%為低苯丙氨酸蛋白粉無Phe淀粉或面粉：按所需熱量計算需要多少淀粉或面粉，面粉100g,含熱卡344千卡，米淀粉100g含熱卡320千卡，均不含苯丙氨酸。第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第四步配餐嬰兒以母乳或低苯丙氨酸食品為主食,綠色食物和黃色食物為輔食,分次食用;年長兒以低苯丙氨酸食品加上適量的天然食物為主食,按三餐一點服用,各餐熱量分配為,早餐25%,中餐35%,晚餐30%,點心10%第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PKU綠色食物：可自由選擇第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PKU綠色食物：可自由選擇第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PKU黃色食物：可以選擇，但應(yīng)控制食用量第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PKU黃色食物：可以選擇，但應(yīng)控制食用量第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天PKU紅色食物：不能用第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天第五步膳食評價（1）三要素是否滿足要求

a、總熱量=供應(yīng)量*100%/需要量＞80%，不能＜70%

b、蛋白質(zhì)=供應(yīng)量*100%/需要量＞70%c、苯丙氨酸在正?？刂品秶鷥?nèi)注意:如若蛋白質(zhì)攝入量超過70%,其中是植物蛋白增加為主,不會

使phe增多,因為植物蛋白含phe3%,而動物性蛋白含4-6%如若蛋白質(zhì)與phe已經(jīng)滿足,僅總熱量不夠時,可以適當(dāng)增加糖類或植物油類食物,補(bǔ)充熱量

[J][J][J][J][J][J][J][J][J][J][J][J]第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(2)生長發(fā)育應(yīng)滿足a體格生長W/A=均數(shù)±2SDH/A=均數(shù)±2SDW/H=均數(shù)±2SDb智能IQ＞75或正常(3)血液與生化檢測Hb＞110-120g/L,鈣鐵鋅正常,維生素A,D,C,B正常第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天基因治療多重連接探針擴(kuò)增法

(Multiplexligationprobeamplifica-tion,MLPA)是一種靈敏有效的分子診斷技術(shù),對基因大片段缺失或重疊所引起的疾病診斷準(zhǔn)確。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天BH4缺乏癥治療一經(jīng)診斷為BH4缺乏癥，應(yīng)立即給予BH4和神經(jīng)遞質(zhì)前質(zhì)左旋多巴胺、5-羥色胺聯(lián)合治療，單用一種藥物治療療效差。治療效果：使血phe維持在0.18—0.61mmol/L(3—10mg/dl)為值,血Phe>1.0mmol/L(>16mg/dl)對腦即有損害,phe<0.12mmol/L,（<2mg/dl）亦會損害腦發(fā)育和正常體格生長。第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天HB4缺乏病治療1．HB4替代療法：HB42－4mg/kg.d小劑量可使血phe水平正常，單獨運用不能完全防止神經(jīng)系統(tǒng)的損害，需合用神經(jīng)介質(zhì)。2．神經(jīng)介質(zhì)：左旋多巴胺5－15mg/kg.d、5－羥色氨酸5－10mg/kg.d。3.飲食療法：一般不需要控制飲食。無上述藥品的條件下按低苯丙氨酸飲食治療，效果較差。第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

治療中應(yīng)注意的問題1、在?？漆t(yī)師、兒保醫(yī)師或營養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行PKU飲食療法2、記錄每天患兒攝入的食物種類和數(shù)量,并按時監(jiān)測phe濃度,注意飲食調(diào)整,多則減少,不足補(bǔ)充,使phe攝入量控制在理想濃度范圍內(nèi)，定期進(jìn)行體格檢查3、治療奶粉的濃度不應(yīng)過高,標(biāo)準(zhǔn)濃度為10-15%,強(qiáng)調(diào)2次喂奶之間喂水,以補(bǔ)充水分的不足.第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天4、添加天然食物,嬰兒期應(yīng)以母乳最佳,其他年齡小兒,應(yīng)以綠色和黃色食物為好.5、預(yù)防phe缺乏綜合癥,因過量限制phe攝入,低于2mg/dI會導(dǎo)致小兒生長發(fā)育停止,食欲低下,嘔吐腹瀉,脫發(fā),出皮疹,貧血,低蛋白血癥,低血糖等,嚴(yán)重者可致死亡6、保證足夠熱量供應(yīng),節(jié)省蛋白質(zhì)消耗,減少phe增加7、治療至少持續(xù)到青春發(fā)育成熟期，提倡終生治療第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

（一）心理護(hù)理

對確診為苯丙酮尿癥患兒的家長進(jìn)行相關(guān)知識的宣傳。多數(shù)家長在得知患兒診斷為苯丙酮尿癥后，震驚、焦慮的情緒，有的家長悲觀、失望甚至打算放棄治療。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時對家長做好心理疏導(dǎo)，堅持長期飲食治療，大多數(shù)患兒智力發(fā)育可不受影響，同時，還要告訴家長只要有足夠的愛心、細(xì)心和耐心配合治療，苯丙酮尿癥患兒完全可以和其他孩子一樣健康成長，以此減輕家長的心理壓力。第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

注意保護(hù)患兒皮損部位，可給嬰兒剪短指甲或戴用棉布縫制的小手套，避免嬰兒搔抓，加重皮損。患兒宜選穿質(zhì)地柔軟的純棉質(zhì)類內(nèi)衣，避免穿化纖類內(nèi)衣，尿布、衣褲濕尿后及時更換，護(hù)理時還應(yīng)特別注意腋下、腹股溝、臀部等處可涂油膏以防潰爛，勤換尿布，床單衣服要保持干燥、清潔第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天(二）皮膚護(hù)理由于高濃度苯丙氨酸的酮尿和汗液刺激，使患兒的皮膚完整性易受到損害，患兒常患濕疹，以顏面部、頸部多見，輕者飲食控制后，可自愈；如濕疹嚴(yán)重，可給予外用藥對癥治療。忌用熱水或含堿性的肥皂等，以減少局部刺激；沐浴時應(yīng)用專為嬰兒生產(chǎn)的中性無刺激性的沐浴液，水溫應(yīng)與嬰兒體溫接近，不給嬰兒涂抹化學(xué)性的護(hù)膚霜。第54頁,共65頁，2024年2月25