腹腔鏡全子宮切淋巴清掃

關(guān)于腹腔鏡全子宮切淋巴清掃概述宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅廣大婦女的身心健康，廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是宮頸癌手術(shù)的經(jīng)典方式.但傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)步驟繁雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥多。隨著腹腔鏡手術(shù)操作技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃已逐漸被我國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生及患者接受。第2頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)禁忌癥手術(shù)用物準(zhǔn)備洗手護(hù)士配合巡回護(hù)士配合截石位擺放注意第3頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)證子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥/子宮腺肌癥卵巢良性腫瘤CINIII（宮頸上皮內(nèi)瘤變）等第4頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)禁忌癥合并全身其他臟器疾病，如嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、出血性疾病等不能耐受麻醉者、不能耐受氣腹者子宮過(guò)大盆腔粘連程度:粘連包裹重要臟器（如輸尿管、腸管）第5頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天用物準(zhǔn)備設(shè)備儀器準(zhǔn)備：腹腔鏡攝像系統(tǒng)、電刀設(shè)備、超聲刀、負(fù)壓吸引器手術(shù)物品準(zhǔn)備:開(kāi)腹包、腹腔鏡器械包、衣服A、陰式敷料包、持物筒、婦科腔鏡器械一次性物品準(zhǔn)備：手套、11號(hào)刀片一個(gè)、腔鏡貼4個(gè)、雙頭沖洗器1個(gè)、3L沖洗生理鹽水、窺鏡套1個(gè)、8枚的套針一個(gè)、強(qiáng)生1/0一根、華佗3/0一根、普通引流管兩根、其他物品準(zhǔn)備：超聲刀一把及超刀線鑰匙、雙極及雙極線、舉宮杯一套、5毫米穿刺器一個(gè)、腔鏡持針器及打結(jié)鉗、五葉鉗第6頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天腔鏡攝像系統(tǒng)電刀第7頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲刀超刀手柄及超刀線第8頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天舉宮杯第9頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙極線第10頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天五葉鉗第11頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天洗手護(hù)士配合提前30分鐘洗手上臺(tái)，整理用物，檢查器械完整性、數(shù)量，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)協(xié)助醫(yī)生消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾后，上舉宮杯（操作結(jié)束后需更換手套）連接好各設(shè)備的線路，并進(jìn)行檢測(cè)性能，超聲刀、雙極電凝、氣腹設(shè)備保證性能良好建立人工氣腹，常規(guī)探查腹腔，如果是子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌要留取細(xì)胞學(xué)沖洗液第12頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.取臍與劍突的中點(diǎn)1CM切口，穿入氣腹針，檢查提示進(jìn)腹腔，充入氣體壓力達(dá)12mmhg，穿入10CM套管，放置監(jiān)視鏡頭，取頭低腳高位，再于雙側(cè)中下腹再切4個(gè)0.5CM切口，放置操作器械。第13頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天打開(kāi)右側(cè)盆側(cè)腹膜，右側(cè)圓韌帶外1/3處超刀切斷，同法處理左側(cè)圓韌帶，提起右側(cè)圓韌帶近端及附件，使骨盆漏斗韌帶伸展。第14頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天剪開(kāi)上方的腹膜及分離闊韌帶后葉，顯露卵巢動(dòng)、靜脈，雙極封閉血管，超刀切斷卵巢動(dòng)靜脈，提起圓韌帶近端，沿子宮旁剪開(kāi)闊韌帶前葉腹膜，分離并橫行剪開(kāi)膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱達(dá)宮頸外口水平。第15頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天于骨盆漏斗韌帶斷端處向同側(cè)髂總動(dòng)脈方向剪開(kāi)后腹膜。于右側(cè)漏斗韌帶下緣橫行剪開(kāi)闊韌帶前、后葉腹膜，再向下分別剪開(kāi)前后腹膜，下推膀胱方法同左側(cè)。緊貼右側(cè)卵巢，超刀切斷右側(cè)卵巢固有韌帶。第16頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天分離腰大肌上的脂肪結(jié)締組織，顯露其上的生殖股神經(jīng)。自上而下鈍性+銳性清除右側(cè)髂總和髂外動(dòng)脈前及其周?chē)牧馨椭窘M織。繼續(xù)游離髂外靜脈前面的淋巴脂肪組織，并向外牽拉，顯露出髂內(nèi)動(dòng)脈，分離其間的淋巴脂肪組織。于髂血管的最下端分離腹股溝深淋巴結(jié)，遠(yuǎn)端達(dá)旋髂靜脈交叉處。

第18頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天將膀胱向內(nèi)側(cè)舉起，顯露髂外靜脈，進(jìn)入閉孔窩，分離出閉孔神經(jīng)。在閉孔神經(jīng)上方，自下而上分離閉孔窩淋巴脂肪組織。

同法清掃左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。分離陰道后壁與直腸前壁之間的疏松結(jié)締組織，使直腸離開(kāi)陰道。

第19頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天打開(kāi)闊韌帶前葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱。雙極電凝離斷雙側(cè)輸尿管隧道前后葉，充分推開(kāi)輸尿管。打開(kāi)子宮直腸間隙，下推直腸。距宮旁3厘米處雙極電凝離斷雙側(cè)宮骶韌帶。兩側(cè)主韌帶旁組織較厚，且致密，不易分離，使用雙極或超聲刀阻斷血運(yùn)后，距宮旁3厘米處雙極電凝離斷。剪開(kāi)前后穹隆，切下子宮。第20頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第21頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天縫合陰道殘端，沖洗腹腔，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，在兩處5cm開(kāi)口處留置腹引管2根，連接引流袋，取出器械，放氣，關(guān)腹。第26頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意無(wú)菌操作。此手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)范圍廣，手術(shù)器械臺(tái)分經(jīng)腹部用與經(jīng)陰道（取子宮標(biāo)本用）用兩個(gè)器械臺(tái)，要嚴(yán)禁將經(jīng)陰道用的器械再拿到腹部手術(shù)中用，另陰道與臍部消毒要徹底。注意貴重儀器的保養(yǎng)，要妥善固定，避免各種貴重儀器掉落，術(shù)中要注意超聲刀與雙極的保養(yǎng)。第27頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天巡回護(hù)士配合建立靜脈留置針后接延長(zhǎng)管；全麻成功，患者取截石位，雙手并于體側(cè)，雙側(cè)肩部放置肩托膀胱截石位，膝關(guān)節(jié)彎曲度在90--100度；腳踏放于患者左側(cè)。第28頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天顯示器放于手術(shù)臺(tái)右后方，略傾斜，利于主刀及助手觀看。第29頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲刀要進(jìn)行冷啟動(dòng)，手柄與線接好后再開(kāi)電源。第30頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)密觀察病情:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，致CO2在腹腔內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，容易造成高碳酸血癥，誘發(fā)心律失常；也會(huì)影響病人的呼氣末二氧化碳分壓和氣道壓力干擾麻醉，影響病人的呼吸循環(huán)系統(tǒng)等。應(yīng)密切觀察病人生命體征及SPO2的變化，保證病人的安全。手術(shù)結(jié)束檢查患者受壓部位的皮膚情況，防止壓瘡形成。第31頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天截石位擺放注意事項(xiàng)1、在擺置截石臥位時(shí)，支腿架外側(cè)要墊上軟墊，支腿架不宜過(guò)高，應(yīng)與大腿在仰臥屈髖時(shí)的高度相等，大腿與軀干縱軸呈90°～100°。2、腿托應(yīng)托在小腿肌肉豐滿的部位，與小腿平行，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°。雙下肢分開(kāi)約80°～90°，以避免對(duì)腘窩的直接壓迫，從而防止血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成和小腿筋膜高壓綜合征的發(fā)生，同時(shí)避開(kāi)了腓骨頭的擠壓，有利于避免腓總神經(jīng)及肌肉韌帶的損傷。第32頁(yè),共35頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、手術(shù)醫(yī)生和洗手護(hù)士勿壓迫病人的膝部。4、術(shù)畢，在恢復(fù)患者正常體位前，應(yīng)先幫助患者被動(dòng)活動(dòng)下肢，先放下一邊下肢，再放另一邊，同時(shí)要注意觀察血壓的變化，防止發(fā)生體位性低