細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌藥物的合理使用

關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌藥物的合理使用

不合理使用抗菌藥物的危害1細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性

2菌群失調(diào)，導(dǎo)致二重感染

3藥不對(duì)癥，感染加重惡化

4引起藥源性不良反應(yīng),輕者感到不適,不便,重者致殘,死亡

5浪費(fèi)藥物資源,增加醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)

第2頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌為什么會(huì)對(duì)抗藥藥物產(chǎn)生耐藥性

細(xì)菌產(chǎn)生抗生物質(zhì)人類(lèi)提取這種抗生物質(zhì)制成抗生素細(xì)菌被抗生素誘導(dǎo)產(chǎn)生滅火酶或改變代謝途徑以求生存人類(lèi)開(kāi)發(fā)新抗生素細(xì)菌不斷受到選擇壓力抗生素與細(xì)菌不斷在新基礎(chǔ)上相互作用

細(xì)菌自我保護(hù)自然界抗生現(xiàn)象

抗生素治療細(xì)菌感染發(fā)揮抗菌作用細(xì)菌對(duì)所接觸抗生素產(chǎn)生耐藥性細(xì)菌不斷發(fā)生基因突變發(fā)展耐藥性細(xì)菌發(fā)展為高耐藥菌與多重耐藥菌第3頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全球關(guān)注的高耐藥多重耐藥菌

多重耐藥結(jié)核分枝桿菌MDR-TB

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌MRSA

萬(wàn)古霉素耐藥金黃色葡萄球菌VRSA

萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌VRE（VREF）（萬(wàn)古霉素耐藥屎腸球菌）青霉素耐藥肺炎鏈球菌PRSP

三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科陰性桿菌

第5頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

細(xì)菌耐藥機(jī)制1細(xì)菌產(chǎn)生滅活酶滅活抗生素2細(xì)菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進(jìn)入菌體3細(xì)菌增強(qiáng)主動(dòng)外排系統(tǒng)把進(jìn)入菌體的抗生素泵出菌體外4細(xì)菌改變靶位蛋白，如產(chǎn)生親和力極低的青霉素結(jié)合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結(jié)合第6頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1細(xì)菌4種耐藥機(jī)制示意圖第7頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物合理使用的策略（一）抗菌藥物合理使用的管理策略（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略第8頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用的管理策略1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物

2加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究

3加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)

4加強(qiáng)醫(yī)師定期的知識(shí)更新再教育

5加強(qiáng)對(duì)公眾正確對(duì)待感染性疾病的宣傳教育

6加強(qiáng)對(duì)藥品市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)的管理第9頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

為什么抗菌藥物應(yīng)規(guī)定為處方藥

~~~病人不應(yīng)自行購(gòu)買(mǎi)，自行服用抗菌藥~~~1細(xì)菌感染性疾病可由不同致病菌引起，應(yīng)由醫(yī)生仔細(xì)檢查，做出診斷2抗菌藥物有許多類(lèi)別，品種繁多，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和致病菌對(duì)抗菌藥的敏感性和藥物在人體內(nèi)的臨床藥理特性，選擇適當(dāng)?shù)乃幬镏委?感染性疾病在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中,感染深度,病情嚴(yán)重程度,機(jī)體功能狀況，細(xì)菌耐藥性都在不斷改變，應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下，根據(jù)病人具體情況及時(shí)調(diào)整治療方案,

給予恰當(dāng)?shù)闹委?。?0頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4抗菌藥物可能引起藥物不良反應(yīng)或形成藥源性疾病，應(yīng)在醫(yī)生觀察下及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)給予對(duì)癥處理,

若發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行有效的救治。

5病人自行購(gòu)買(mǎi)、服用抗菌藥物，可因藥不對(duì)癥，或誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，使感染加重惡化；長(zhǎng)期或經(jīng)常服用廣譜抗菌藥物可引起菌群失調(diào)，發(fā)生二重感染，增加治療難度；也可能因自行服藥發(fā)生危及生命的不良反應(yīng)，甚至因不及搶救而死亡。

第11頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗菌藥物合理使用的技術(shù)策略

1根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定抗菌藥物使用策略

2根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD指證（2）時(shí)間依賴性抗菌藥物的PK/PD指證

3根據(jù)感染嚴(yán)重程度分級(jí)制定抗生素使用策略

4根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略

5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略第12頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天1根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果決定抗菌藥物使用策略各國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果有的細(xì)菌對(duì)某類(lèi)藥物的耐藥率很大差別

?

如：喹諾酮類(lèi)對(duì)大腸桿菌耐藥率，我國(guó)高達(dá)50%以上，明顯高于歐、美各國(guó)。

~~~~~~泌尿系感染用藥策略~~~~~~

?

如:我國(guó)監(jiān)測(cè)結(jié)果肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率（R%）低于某些歐美國(guó)家和亞洲某些地區(qū)，我國(guó)PRSP低于5%，PISP約為10%-20%~~~~~~肺類(lèi)鏈球菌感染用藥策~~~~~~第13頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天2根據(jù)PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。

判定本類(lèi)藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為：

PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PK=Pharmacokinetics,藥代動(dòng)力學(xué)

PD=Pharmacodynamics,藥效動(dòng)力學(xué)

AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峯濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))第14頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）時(shí)間依賴性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類(lèi)，林可霉素類(lèi)，紅霉素及糖肽類(lèi)抗生素等

評(píng)價(jià)時(shí)間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達(dá)到殺菌目的的指標(biāo)為：

Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果）

T>MIC≥60%—70%（能達(dá)到很滿意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治療藥物的藥時(shí)曲線上，用該藥對(duì)主要致病菌的MIC90值做標(biāo)線，求出超過(guò)MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率.Time>MIC計(jì)算舉例：

第15頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略

抗菌藥物聯(lián)合用藥合理聯(lián)合不合理聯(lián)合

·

提高抗感染療效·

菌群失調(diào)，二重感染

·

減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性·

導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥

·減少不良反應(yīng)發(fā)生率·

增加不良反應(yīng)發(fā)生率或或減輕不良反應(yīng)加重不良反應(yīng)程度

第17頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物聯(lián)合用藥的模式1酶抑制劑與抗菌藥物聯(lián)合制劑：

·β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

·

磺胺藥/四氫葉酸還原酶抑制劑（TMP）2有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合：

·

如青霉素類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)某個(gè)品種/氨基糖苷類(lèi)某個(gè)品種3有相同抗菌作用的藥物2-4種藥物聯(lián)合以加強(qiáng)菌作用，減少耐藥性

·

抗結(jié)核四聯(lián)化療，三聯(lián)或二聯(lián)化療

·

二種抗銅綠假單孢菌抗生素聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染第18頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天4不同抗菌作用藥物聯(lián)合，分別針對(duì)混合感染中某種致病菌，如以下混合感染

·

革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌混合感染

·

需氧菌與厭氧菌混合感染

·

細(xì)菌與真菌混合感染5細(xì)菌培養(yǎng)雖陽(yáng)性，但單藥治療效果不明顯，可能作用強(qiáng)度不夠或有混合感染應(yīng)改為聯(lián)合用藥

6病原菌不明的危重感染，應(yīng)聯(lián)合用藥經(jīng)驗(yàn)治療，并應(yīng)根據(jù)病情考慮選藥覆蓋陽(yáng)性球菌，陰性桿菌，真菌和/或厭氧菌第19頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

常見(jiàn)致病菌感染的抗菌藥物選擇和經(jīng)驗(yàn)治療

1分析可能的致病菌及其對(duì)各類(lèi)抗菌藥敏感度和臨床治療經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥（舉例見(jiàn)附表1）

2根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物

細(xì)菌性局部感染

菌血癥

膿毒病

感染中毒休克

3分析感染與基礎(chǔ)病的關(guān)系選擇抗菌藥物(sepsis)第20頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種致病菌抗菌藥物選擇舉例——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————

革蘭陽(yáng)性球菌

金黃色葡萄球菌耐酶青霉素：一代頭孢菌素，紅霉素（MSSA）苯唑西林新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，林可霉素鄰氯西林類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，碳青霉氟氯西林烯類(lèi)（重癥）金黃色葡萄球菌糖肽類(lèi)抗生素：新糖肽類(lèi)抗生素或新抗陽(yáng)性（MRSA）萬(wàn)古霉素球菌抗菌藥物聯(lián)合以下一去甲萬(wàn)古霉素種抗菌藥：利福平,呋西地酸替考拉寧莫西沙星，加替沙星肺炎鏈球菌（PSSP）青霉素，氨芐西林一代頭孢菌素，紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，新喹諾酮類(lèi)肺炎鏈球菌（PISP）青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類(lèi)，重癥者用頭孢阿莫西林/克拉維酸噻肟或頭孢曲松頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌（PRSP）頭孢噻肟頭孢呋辛,阿莫西林/克拉維酸頭孢曲松頭孢妥侖匹酯,頭孢噻肟或頭孢曲松,新氟喹諾酮類(lèi)萬(wàn)古霉素，去甲萬(wàn)古霉素，替考拉寧第21頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天各種致病菌抗菌藥物選擇舉例2——————————————————————————————————感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥—————————————————————————————————革蘭陰性球菌腦膜炎奈瑟球菌青霉素或氨芐西林頭孢噻肟，頭孢曲松聯(lián)合氯霉素淋病奈瑟球菌頭孢曲松口服三代頭孢（頭孢泊肟酯頭孢妥侖匹酯),大觀霉素新氟喹諾酮類(lèi)—————————————————————————————————革蘭陰性桿菌（腸桿菌科）大腸埃希菌一代，二代頭孢菌素一代，二代頭孢菌素（全身感染）三代頭孢菌素（頭孢他啶）替卡西林/克拉維酸四代頭孢菌素（頭孢吡肟）哌拉西林/他佐巴坦頭孢哌酮/舒巴坦氨基糖苷類(lèi)碳青霉素類(lèi)（重癥）腸桿菌（陰溝腸四代頭孢菌素頭孢吡肟美洛培南,亞胺培南/西司桿菌,產(chǎn)氣腸桿菌）危重者碳青霉烯類(lèi)他丁氨基糖苷類(lèi),氟喹諾酮類(lèi)第22頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天附表1各類(lèi)致病菌抗菌藥物選擇舉例（續(xù)）——————————————————————————————————————

感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物——————————————————————————————————————革蘭陰性非發(fā)酵桿菌銅綠假單胞菌（1）頭孢他啶單獨(dú)或（1）環(huán)丙沙星，阿洛西林，美洛聯(lián)合環(huán)丙沙星或西林或哌拉西林聯(lián)合氨基聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)糖苷類(lèi)（2）碳青霉烯類(lèi)（2）替卡西林/克拉維酸（3）哌拉西林/他佐巴坦（3）氨曲南/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類(lèi)（4）頭孢哌酮/舒巴坦（5）頭孢吡肟（四代）

——————————————————————————————————————非典型致病菌肺炎支原體新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素新氟喹諾酮類(lèi)（左氧沙星，莫西肺炎衣原體克拉霉素）沙星，加替沙星，克那沙星）新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（羅紅霉素）多西環(huán)素軍團(tuán)菌紅霉素單獨(dú)或與利副平阿奇霉素，克拉霉素，多西環(huán)素聯(lián)合或與新喹諾酮聯(lián)合復(fù)方磺胺甲噁唑——————————————————————————————————————螺旋菌科幽門(mén)螺桿菌克拉霉素四環(huán)素，多西環(huán)素，新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新喹諾酮類(lèi)第23頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天附表1各類(lèi)致病菌抗菌藥物選擇舉例（續(xù)2）—————————————————————————————————

感染致病菌抗菌藥物選擇可供更換的抗菌藥物————————————————————————————————革蘭陽(yáng)性桿菌（需氧）炭疽桿菌青霉素，氨芐西林新氟喹諾酮類(lèi)（左氧沙星，環(huán)丙沙星，氧氟沙星莫西沙星，加替沙星）革蘭陽(yáng)性桿菌（厭氧）

艱難梭狀芽孢桿菌甲硝唑，萬(wàn)古霉素替硝唑，去甲萬(wàn)古霉素頭霉素類(lèi)（頭孢西丁，頭孢替坦）——————————————————————————————————

結(jié)核分枝桿菌四聯(lián)化療：抗結(jié)核基本藥：異煙肼/利副平/乙胺異煙肼，利副平，鏈霉素丁酮/吡嗪酰胺對(duì)氨基水楊酸,乙胺丁醇二聯(lián)化療：吡嗪酰胺，利福噴汀異煙肼/利副平丙硫異煙肼三聯(lián)化療：二聯(lián)化療為基礎(chǔ)可聯(lián)合吡嗪異煙肼/利副平/吡嗪酰胺或另一個(gè)以上基本藥可酰胺組成三聯(lián)化療第24頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

合理的預(yù)防應(yīng)用抗生素

抗生素預(yù)防應(yīng)用存在的問(wèn)題1傷風(fēng)感冒一發(fā)燒就用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌繼發(fā)感染2慢性感染患者在二次急性加重間歇期服用抗生素預(yù)防復(fù)發(fā)3外科非污染手術(shù)常規(guī)在術(shù)前術(shù)后預(yù)防應(yīng)用抗生素4圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素不恰當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間5圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素不恰當(dāng)?shù)剡x用超廣譜抗生素6對(duì)門(mén)診就診病人不問(wèn)是否為細(xì)菌感染，一律處方中給予抗菌藥物7家庭自備抗菌藥，老人小兒略有不適即服用抗菌藥物第25頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

預(yù)防應(yīng)用抗生素應(yīng)注意的原則1傷風(fēng)感冒若無(wú)繼發(fā)細(xì)菌感染指征，不應(yīng)預(yù)防使用抗生素2除病人存在高危因素且繼發(fā)感染對(duì)病人有嚴(yán)重影響甚至危及生命，一般慢性感染病人不采取預(yù)防應(yīng)用抗生素的措施3原則上廣譜強(qiáng)效抗生素及剛上市不久的新品種不應(yīng)作預(yù)防應(yīng)用4非污染的一般性非高危手術(shù)原則上不需預(yù)防應(yīng)用抗生素5需實(shí)施圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素的外科，婦科手術(shù)應(yīng)遵照圍術(shù)期預(yù)防使用抗生素的方法進(jìn)行,不應(yīng)隨意增加給藥次數(shù)與天數(shù)6選作預(yù)防應(yīng)用的抗生素應(yīng)符合有效安全的原則，一般只用一種藥物，不采用2種或2種以上抗菌藥作聯(lián)合預(yù)防應(yīng)用7不應(yīng)依賴抗生素預(yù)防應(yīng)用而忽略手術(shù)本身與術(shù)前術(shù)后的無(wú)菌操作及環(huán)境、手術(shù)器械與用品的嚴(yán)格消毒措施第26頁(yè),共30頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗生素預(yù)防用藥實(shí)例內(nèi)科系統(tǒng)1有風(fēng)濕熱病史或患有風(fēng)濕性心臟病小兒和青少年為防止反復(fù)發(fā)作

β–溶血鏈球菌咽炎引起風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和風(fēng)濕性心臟病加重預(yù)防用藥：芐星青