膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展

關(guān)于膿毒癥及感染性休克診斷治療的新進展1建立朝代（Sepsis1.0）感染CONTENTS器官功能障礙AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS重癥感染SIRSSepsis1.0嚴(yán)重膿毒癥器官功能障礙膿毒癥膿毒性休克液體復(fù)蘇不能糾正的低血壓膿毒癥第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2001年包括美國危重病醫(yī)學(xué)會（SCCM）、歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會（ESICM）、美國醫(yī)師胸科協(xié)會（ACCP）、美國胸科協(xié)會（ATS）、美國外科感染學(xué)會（SIS）在華盛頓舉辦的國際會議上提出了新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)改朝換代（Sepsis2.0）第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：一般指標(biāo)（感染參數(shù)2項及以上）炎癥反應(yīng)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)器官功能障礙組織灌流參數(shù)改朝換代（Sepsis2.0）Sepsis2.0不足：診斷指標(biāo)過于繁雜臨床應(yīng)用困難、依從性差對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天缺陷原有定義局限性過于簡單的關(guān)注炎癥反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克認(rèn)為膿毒癥一個連續(xù)的過程SIRS標(biāo)準(zhǔn)缺乏特異性、且靈敏度低術(shù)語多樣化，是發(fā)病率和死亡率的統(tǒng)計結(jié)果出現(xiàn)差異前兩代的“缺陷”第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天回顧1定義2診斷3治療4Contents第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

2014年1月，ESICM和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對膿毒癥和感染性休克進行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。定義：機體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致的可危及生命的器官功能障礙。新的時代（Sepsis3.0）第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機制來定義Sepsis新的時代（Sepsis3.0）感染CONTENTSSOFA評分AddtexthereAddtexthere組織灌注不良血壓下降CONTENTS宿主反應(yīng)Sepsis3.0器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥循環(huán)衰竭

細胞代謝異常

第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天新的時代（Sepsis3.0）再見，SIRS！你好，SOFA！宿主反應(yīng)是關(guān)鍵膿毒癥不是簡單的SIRS多種抗炎和其他（壞的）適應(yīng)性反應(yīng)同時出現(xiàn)使用SOFA評分≥2分確定為伴膿毒癥的器官功能障礙膿毒性休克：膿毒癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)補液無法糾正的低血壓以及血Lac≥2mmol/L第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Sepsis3.0膿毒癥宿主對感染的全身不良反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓需使用血管活性藥物血乳酸≥2mmol/L膿毒癥休克第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天回顧1定義2診斷3治療4Contents第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天既往診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天既往診斷標(biāo)準(zhǔn)第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥和膿毒性休克診斷流程第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天呼吸次數(shù)≥22次/分精神狀態(tài)的變化（GCS≤13分）收縮壓≤100mmHg可利用簡單床旁數(shù)據(jù)對可疑感染并有明顯臨床惡化風(fēng)險的成年患者進行評估?？焖賁OFA評分（qSOFA）第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天表1.SOFA評分（Sequential[Sepsis-Related]OrganFailureAssessmentScore）第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天檢測手段有創(chuàng)（SwanGanz，Picco）微創(chuàng)（Vigileo）無創(chuàng)

—目標(biāo)導(dǎo)向超聲

—電阻抗法、NICOM、Radical

—其他第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天目標(biāo)導(dǎo)向超聲左室內(nèi)徑、親吻征下腔靜脈直徑、變異度第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天電阻抗CT電阻抗成像使用粘貼在體表的電極注入電流到被測物體內(nèi)，在被測物中構(gòu)建交變電流場，通過測量體表的電位重構(gòu)體內(nèi)的電導(dǎo)率分布。

第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天NICOMNICOM是一種無創(chuàng)的，可以連續(xù)測量心臟泵血功能的儀器。

其原理是，通過電極貼片一端釋放

75kHz的瞬間高頻電流，再通過電極貼片另一端接受已經(jīng)過受試者胸廓的高頻電流，然后根據(jù)電流的相位變化計算出所經(jīng)胸廓電阻峰值，結(jié)合心率及VET來計算出CO。第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天其他檢測手段局部組織灌流指標(biāo)（胃腸道粘膜、腦氧）微循環(huán)障礙影像監(jiān)測正交偏振光譜成像OPS甲襞第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測指標(biāo)CVP和PAWP前負(fù)荷

-右心室舒張末壓

-左心室舒張末壓ScvO2和SvO2SvO2<70%

提示病死率顯著增加

血乳酸

動態(tài)監(jiān)測乳酸清除率組織氧代謝消化道粘膜pH值（pHi）

第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天CVP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天PAWP不能準(zhǔn)確預(yù)測前負(fù)荷狀況Osmanetal,CritCareMed,2007第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Kumaretal,CritCareMed,32:691-9,2004CVP和Ppao均不能反應(yīng)心室容量或容量反應(yīng)性第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天什么是容量反應(yīng)性？Curropincritcare,12:235-240第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天忘了CVP，使用PLR被動抬腿試驗第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天Fiverules,nofluidMonnetandTeboul,CritCareMed,2015第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天DO2&VO2第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天核心第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)液體反應(yīng)性是復(fù)蘇的核心臨床表現(xiàn)、放射、CVP、超聲多不能用于判斷PLR或補液試驗結(jié)合CO是唯一準(zhǔn)確的方法容量負(fù)荷試驗對血流動力學(xué)的影像小而短暫液體有反應(yīng)性不等于需要大量補液CVP升高反映器官灌注改善第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天回顧1定義2診斷3治療

4Contents第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天EGDT第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天IntensiveCareMed,08May2015EGDT受到挑戰(zhàn)？第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇目標(biāo)是個問題IntensiveCareMed（2009）35:1225-1233第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天改善灌注是導(dǎo)向的核心休克：危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴細胞氧利用障礙第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天黃金3h測量乳酸濃度抗生素治療前進行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標(biāo)復(fù)蘇白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差給予升壓藥膿毒性休克或乳酸≥4mmol/L容量復(fù)蘇后仍低血壓：需立即測量CVP和ScvO2，二選一再次評估初始乳酸高于正?；颊咝柚貜?fù)測量乳酸水平BUNDLE第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天BUNDLE依從性越高，病死率越低第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇白蛋白VS晶體液NEnglJMed（2014）37:1412-21白蛋白不能改善膿毒性休克的生存第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇6S試驗：6%HES增加嚴(yán)重膿毒癥患者病死率和腎替代治療幾率第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇可以考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇JAMA，2012；308:1566-1572第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇病死率與氯離子濃度正相關(guān)IntensiveCareMed（2014）40:1897-1905第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇平衡液比NS更益于血流穩(wěn)定ICMExperimental2015第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇TRISS研究：高輸血門檻不能降低膿毒性休克患者死亡率NEnglJMed2014;371:1381-91第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天液體復(fù)蘇SepsisPAM研究：膿毒性休克高MAP目標(biāo)值不降低死亡率NEnglJMed2014,150:1533-93第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心動過速第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心動過速第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心動過速第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心動過速藥物選擇第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心動過速藥物選擇第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天心動過速藥物選擇第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天炎癥的干預(yù)膿毒癥的發(fā)生與否及輕重程度取決于機體的反應(yīng)性機體反應(yīng)----失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）炎癥反應(yīng)放大，最后引起免疫抑制器官之間的炎癥對話造成MOSF第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天宿主對膿毒癥的反應(yīng)第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥時間愈長，T細胞和B細胞的缺失愈加明顯，大部分患者死于長期的低免疫狀態(tài)期——《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》NATUREREVIEWS/IMMUNOLOGYRichardS,etal,2013第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥時T細胞變化與預(yù)后相關(guān)VenetFet,al,cuurOpinImmuno2013第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天免疫治療是膿毒癥新的治療方向PayenD,et,al,CriticalCare.2013;17(1):118第59頁,共66頁，2024