血小板的病理生理

關(guān)于血小板的病理生理概述第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要生理功能血小板是血液中最小的血細(xì)胞，平均直徑2～3

m，體積為8

m3，呈兩面微凸的圓盤狀①

參與止血②促進(jìn)凝血③參與機(jī)體的炎癥與免疫反應(yīng)血小板及其主要生理功能第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天①血栓栓塞性疾?、诔鲅约膊、蹌?dòng)脈粥樣硬化④惡性腫瘤血小板相關(guān)疾病與病理過(guò)程第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第1節(jié)

血小板的結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)換和主要的生化、生理特性第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．血小板的溶膠

凝膠在膜內(nèi)側(cè)有三種絲狀結(jié)構(gòu)（微管、微絲和膜下細(xì)絲），能維持靜息血小板的形狀，也參與活化時(shí)發(fā)生變形、伸展、收縮和顆粒內(nèi)容物的釋放1．血小板的表面結(jié)構(gòu)表面光滑，膜上有開放管道系統(tǒng)（OCS）的開口、各種糖蛋白和血小板第3因子（PF3）血小板的基本結(jié)構(gòu)第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．血小板的細(xì)胞器和內(nèi)容物

顆粒、致密顆粒（

顆粒）和溶酶體（

顆粒）等。不同顆粒有種類和作用不同的各種內(nèi)容物4．血小板的特殊膜系統(tǒng)指血小板特有的OCS和致密管道系統(tǒng)（DTS）。OCS大大增加血小板與血漿接觸的表面積，也是顆粒內(nèi)容物排出的通道

DTS分散在細(xì)胞質(zhì)中，有過(guò)氧化物酶的活性，也是PG合成酶的所在部位和細(xì)胞內(nèi)的Ca2＋儲(chǔ)存池血小板的基本結(jié)構(gòu)第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．血小板的生成血小板來(lái)源于巨核細(xì)胞。巨核細(xì)胞生成是一個(gè)復(fù)雜的細(xì)胞和生化過(guò)程：造血多能干細(xì)胞→巨核細(xì)胞系前體細(xì)胞→分化、增殖，產(chǎn)生巨核細(xì)胞→巨核細(xì)胞的成熟→胞質(zhì)與核脫離，發(fā)生分割，釋放血小板（骨髓與肺臟）2．血小板生成的調(diào)控巨核細(xì)胞增殖、分化和成熟的調(diào)控包括：①受骨髓巨核細(xì)胞和血液血小板數(shù)量與機(jī)體的需求影響；

②受不同巨核細(xì)胞生成調(diào)節(jié)因子水平的影響。生成調(diào)節(jié)因子有正調(diào)節(jié)因子（如MK-CSF）和負(fù)調(diào)節(jié)因子（如PF4和

-TG）兩類因子

血小板的生成與破壞：血小板的生成與調(diào)控第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

正常成人循環(huán)血小板數(shù)為（100～300）×109/L，平均壽命7～14天。在血小板進(jìn)入血液的頭兩天其功能最佳。老化血小板易在脾臟、肝臟和肺內(nèi)被破壞、吞噬。活化、聚集的血小板在釋放全部?jī)?nèi)容物后可自行解體。血小板的分布與破壞

第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

與血小板功能密切有關(guān)的是各種膜糖蛋白和血小板的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物

血小板的生化特點(diǎn)第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物

由GPⅠb和GPⅨ以1:1形成復(fù)合物GPⅠb

近氨基末端有vWF和凝血酶的結(jié)合部位

參與血小板的黏附凝血酶的高親和性受體維持血小板結(jié)構(gòu)及細(xì)胞形態(tài)第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能整合素家族GPⅡb-Ⅲa（Fg的受體）GPⅠa-Ⅱa（膠原的受體）GPⅠc-Ⅱa（FN與LN的受體）

Ⅴ

3（VN的受體）

由

和

亞基以非共價(jià)結(jié)合形成二聚體以GPⅡb-Ⅲa比較特別，血小板活化后具有活性：以GPⅡb-Ⅲa－Fg－GPⅢa-Ⅱb的形式使兩個(gè)血小板之間發(fā)生聚集

作為受體，與細(xì)胞外間質(zhì)黏附蛋白和血漿黏附蛋白（膠原、LN、FN、VN、vWF和Fg等）相互作用

Fg－GPⅢa-Ⅱb的結(jié)合可促進(jìn)血小板活化第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能

其他血小板膜糖蛋白

PDECAM-1GPⅣ（TSP的受體）

GPⅤ（功能不清）

存在于血細(xì)胞和VEC，屬于免疫球蛋白基因超家族成員的黏附分子

PDECAM-1參與與其他細(xì)胞的黏附過(guò)程

GPⅣ介導(dǎo)TSP參與血小板的聚集；與膠原結(jié)合可抑制膠原誘導(dǎo)的血小板的聚集

第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板的膜糖蛋白名稱結(jié)構(gòu)主要功能顆粒膜糖蛋白

GMP-140（即P-選擇素）

是糖基化程度很高的糖蛋白，靜息血小板只存在于

顆粒膜上

血小板活化時(shí)，表達(dá)于質(zhì)膜上可作為檢測(cè)循環(huán)中血小板活化程度的特異指標(biāo)介導(dǎo)活化血小板與PMN、單核細(xì)胞的結(jié)合，參與炎癥反應(yīng)和血栓形成促進(jìn)活化血小板被吞噬細(xì)胞清除

第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板的脂質(zhì)代謝細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸二酰甘油（DAG）DAG脂酶磷脂酶C磷脂酶A2※5-脂加氧酶環(huán)加氧酶PGG2圖1花生四烯酸的代謝途徑注；反應(yīng)主要存在于：＊血小板、＊＊血管內(nèi)皮細(xì)胞和※白細(xì)胞PGH2＊TXA2TXB2＊＊PGI26-酮-PGF1

＊血栓素合成酶＊＊前列環(huán)素合成酶5-HPETE5-HETELTA4LTB4LTC4LTD4LTE4PGE2PGD2PGF2

環(huán)氧化物水解酶LTA4合成酶異構(gòu)酶細(xì)胞色素P450表氧花生三烯酸HETEsW/W-1羥花生三烯酸丙二醛第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天前列腺素代謝的主要產(chǎn)物及作用

名稱主要功能PG類物質(zhì)

PGE2

PGI2

PGE1TXA2

通過(guò)對(duì)血小板和血管壁的作用調(diào)節(jié)止血和血栓形成，也參與炎癥反應(yīng)

①血小板功能：激活劑（PGG2、PGH2、TXA2、PGE2）；抑制劑（PGE1、6-O-PGE1、PGI2

）

②血管舒縮活性：TXA2（縮血管）；PGI2、PGE2（擴(kuò)血管）

③抑制炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)（PGE2）

④其他：PGI2和PGE2（支氣管擴(kuò)張），TXA2（支氣管收縮）；腦內(nèi)生成的PGE2可引起PG依賴性發(fā)熱

第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天前列腺素代謝的主要產(chǎn)物及作用名稱主要功能白細(xì)胞三烯

LTB4

LTC4LTD4LTE4

血小板經(jīng)脂加氧酶可產(chǎn)生12-HP-ETE和12-HETE

分子中有三個(gè)共軛雙鍵，故名

①LTB4是一種重要的促炎介質(zhì)

②LTC4、LTD4和LTE4是過(guò)敏慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS-A），具有強(qiáng)烈收縮支氣管平滑肌、引起微血管通透性增高等作用③5-HPETE和5-HETE是強(qiáng)烈的白細(xì)胞激活劑和化學(xué)趨化劑

第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天PAF是細(xì)胞膜上一種磷脂酰膽堿類似物在PLA2和乙酰轉(zhuǎn)移酶作用下生成的，結(jié)構(gòu)為1-O-烷基-2-乙?；?Sn甘油-3-磷脂酰膽堿，因能激活血小板使釋放組胺而命名。PAF的主要作用①是血小板較強(qiáng)的誘聚劑②是各種炎癥細(xì)胞的極強(qiáng)的激動(dòng)劑③具有很強(qiáng)的增高微血管通透性的作用④可引起平滑肌收縮、強(qiáng)烈的支氣管痙攣和肺動(dòng)脈高壓⑤使心收縮力降低、冠脈流量減少，引起心律紊亂與低血壓反應(yīng)血小板活化因子第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板的生理特性是與血小板的止血功能相聯(lián)系的，即血小板活化過(guò)程中可發(fā)生變形、黏附、聚集、釋放和收縮1．黏附血小板與非血小板表面的連接稱為血小板黏附，如在體外血液與玻璃接觸，或體內(nèi)當(dāng)VEC損傷時(shí)，血小板可黏著在玻璃表面或暴露的內(nèi)皮下組織。血小板黏附時(shí)其細(xì)胞形態(tài)可發(fā)生明顯改變。血小板黏附是一個(gè)包括接觸黏附、變形和伸展黏附的全過(guò)程

血小板的生理特性

第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．聚集血小板之間的相互黏著連接稱為血小板聚集。聚集時(shí)可伴有不同程度的血小板釋放。用ADP作誘聚劑，低濃度（0.5

m/L）引起可逆性聚集；中等濃度（1.0～2.0

m/L）引起雙相聚集，在第二相聚集的血小板不再能解聚，成為不可逆性聚集；高濃度（＞5.0

m/L）時(shí)只出現(xiàn)一個(gè)快速的單相聚集波

3．釋放活化血小板釋放其顆粒內(nèi)容物到細(xì)胞外的過(guò)程稱為血小板的釋放反應(yīng)。根據(jù)誘聚劑強(qiáng)度或劑量，可依次引起致密顆粒和

顆?；蛉苊阁w內(nèi)容物的釋放。由釋放的物質(zhì)可引起相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)釋放反應(yīng)機(jī)制為：①依賴TXA2的途徑；②PLC活化途徑第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第2節(jié)

血小板的生理功能第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、維持血管壁的完整性

二、參與生理性止血及凝血過(guò)程

三、參與炎癥與免疫反應(yīng)

血小板的主要生理功能第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、維持血管壁的完整性

1.填充VEC間的空隙，維持血管內(nèi)皮的完整性2.釋放PDGF，有利于損傷血管壁的修復(fù)·1血小板的主要生理功能第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．血小板在受損血管局部黏附和聚集，形成血小板栓子堵塞傷口（初期止血）2．活化的血小板具有一定的促凝活性，促進(jìn)凝血系統(tǒng)活化和形成堅(jiān)固的止血栓（二期止血）二、血小板的止血功能第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）血小板的初期止血功能

1．血小板的黏附反應(yīng)

當(dāng)血管內(nèi)皮發(fā)生損傷時(shí)血小板可粘附在內(nèi)皮下組織，并相繼出現(xiàn)粘附延伸血小板先發(fā)生接觸黏附，即膜上GPⅠb-Ⅸ與vWF及內(nèi)皮下組分膠原、微纖維間識(shí)別并發(fā)生連結(jié)，從而引起血小板活化、發(fā)生變形并暴露膜GPⅡb-Ⅲa的受體部位，使與vWF、FN等黏附蛋白作用，導(dǎo)致血小板伸展黏附GPⅠa-Ⅱa（膠原的受體）、GPⅠc-Ⅱa（FN的受體）、TSP及其受體也可能參與血小板的黏附過(guò)程二、血小板的止血功能第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）血小板的初期止血功能2．血小板的聚集反應(yīng)血小板聚集需要一定刺激物的作用和引起血小板激活，并由Ca2＋參與，經(jīng)血小板膜表面受體（GPⅡb-Ⅲa、GPⅣ）與相應(yīng)黏附分子（Fg、TSP、vWF、FN）識(shí)別、結(jié)合架橋使發(fā)生血小板與血小板間的連接二、血小板的止血功能第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）血小板的初期止血功能2．血小板的聚集反應(yīng)第一相聚集依賴于GPⅡb-Ⅲa與Fg的相互作用第二相聚集的機(jī)制除GPⅡb-Ⅲa外，還有TSP－Ca2＋－GPⅣ復(fù)合物的形成，加固血小板間的聚集；GMP-140也可能與血小板聚集有關(guān)

第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）血小板的初期止血功能3．血小板的釋放反應(yīng)

致密顆粒釋放ADP、ATP、5-HT和焦磷酸等

顆粒內(nèi)容物：Fg、FⅤ、vWF抗原、

TG、PF4、TSP、神經(jīng)肽Y（NPY）、FN、PDGF等通過(guò)釋放的各種因子的作用，廣泛地影響血小板包括黏附、聚集在內(nèi)的各種功能二、血小板的止血功能第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）血小板的二期止血功能1．釋放內(nèi)源性凝血因子：血小板Fg、FⅤ、FⅧ/vWF抗原、FⅪ和FⅩⅢ，參與凝血反應(yīng)2．血小板膜表面磷脂的促凝活性：血小板受膠原或凝血酶刺激時(shí)，膜內(nèi)磷脂成分（PS、PI、PE）轉(zhuǎn)移到膜表面，顯示PF3活性，形成FⅧ及FⅤ結(jié)合的位點(diǎn)，大大增高FⅩa和凝血酶生成效率二、血小板的止血功能第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）血小板的二期止血功能3．血小板其他促凝活性和止血功能

①膠原誘導(dǎo)能使膜結(jié)合的FⅪ激活②PF4具有肝素中和活性，保護(hù)活化凝血因子的活性免受肝素/ATⅢ的抑制③PLA2激活，使大量釋放AA，經(jīng)PG代謝，生成PGG2、PGH2和TXA2，促進(jìn)血小板聚集和血管收縮，加強(qiáng)止血作用④活化血小板

Ca2＋

i增高、骨架重組和收縮蛋白收縮，使凝血團(tuán)塊得到進(jìn)一步加固

第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1．血小板參與炎癥反應(yīng)三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子及其作用

名稱主要作用PGE2

局部血管擴(kuò)張、水腫和疼痛12-HPETE

促進(jìn)白細(xì)胞產(chǎn)生LTB4，是作用極是強(qiáng)趨化因子和激活劑PAF

促進(jìn)單核/巨噬細(xì)胞和PMN的趨化、吞噬和氧化功能

PF4

PMN的強(qiáng)趨化因子

第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1．血小板參與炎癥反應(yīng)三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子及其作用

名稱主要作用IL-1

促進(jìn)粒細(xì)胞趨化、脫顆粒和氧自由基產(chǎn)生；誘導(dǎo)VEC表達(dá)ICAM-1PDGF

促進(jìn)細(xì)胞增殖；有強(qiáng)的趨化作用和促進(jìn)炎癥細(xì)胞活化與吞噬功能TGF-

對(duì)單核細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有趨化性和促有絲分裂活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)形成，參與組織的損傷修復(fù)

第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2．血小板參與免疫反應(yīng)

三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板參與免疫和變態(tài)反應(yīng)的依據(jù)

①釋放的炎性介質(zhì)對(duì)白細(xì)胞和（或）肥大細(xì)胞有趨化性和激動(dòng)性

②利用白細(xì)胞產(chǎn)生LTA4生成LTC4和LTD4，參與支氣管哮喘及其他一些變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)病

③可溶性免疫復(fù)合物和多聚化的IgG與血小板膜上Fc受體作用可引起聚集和釋放

④血小板表面存在IgE受體。IgE依賴性血小板能產(chǎn)生細(xì)胞毒介質(zhì)（氧自由基）

第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、血小板參與炎癥與免疫反應(yīng)血小板的同種抗原和自身抗原名稱意義同種抗原

是一組用輸血或妊娠等引起的同種正常個(gè)體間的免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體所鑒別的血小板抗原，被稱為人類血小板抗原（HPA）自身抗原

是用特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）患者的抗血小板抗體所鑒別的血小板抗原，最常見(jiàn)出現(xiàn)在GPⅡb-Ⅲa，其他見(jiàn)于GPⅠb、GPⅤ和GMP-140等

3．抗血小板抗體第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3節(jié)

血小板與疾病

血小板與血栓形成

第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈和微小血管血栓形成時(shí)，血小板栓子是重要成分，而血管內(nèi)皮損傷是血栓形成最主要的原因

⑴原發(fā)性血小板異常：原發(fā)性血小板增多癥⑵繼發(fā)性血小板活化：①在特殊流場(chǎng)下易引起血小板活化；②各種外源性或內(nèi)源性激活因素的刺激，使血小板激活程度增強(qiáng)

血小板與血栓形成第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血小板參與血栓形成的機(jī)制當(dāng)引起繼發(fā)性血小板活化后，血小板通過(guò)下述機(jī)制參與血栓形成：

①黏附、聚集和釋放反應(yīng)，促進(jìn)凝血

②引起血管收縮

③刺激白細(xì)胞

④損傷VEC

⑤使血管通透性增高第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板

與出血性疾病第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板異?？梢饳C(jī)體止、凝血功能障礙，導(dǎo)致或加劇出血性疾病的發(fā)生、發(fā)展。血小板異常引起出血多見(jiàn)于血小板數(shù)明顯降低和/或血小板結(jié)構(gòu)、功能障礙。在先天性和獲得性兩類病因中，以獲得性異常引起的止、凝血障礙較為多見(jiàn)血小板與出血性疾病第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血小板數(shù)量異常⑴血小板增多：特發(fā)性血小板增多癥時(shí)血小板存在功能缺陷，可有自發(fā)性出血

⑵血小板減少：不同原因引起血小板生成減少（骨髓造血功能損傷或抑制）、血小板破壞過(guò)多（ITP或TTP）或血小板分布異常（脾功能亢進(jìn)），使循環(huán)血小板數(shù)明顯降低血小板減少時(shí)毛細(xì)血管的脆性增加；出血嚴(yán)重程度與血小板減少狀況有關(guān)第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血小板功能異常

⑴遺傳性血小板功能缺陷：①膜糖蛋白異常引起黏附或聚集功能缺陷（如缺乏GPⅠb-Ⅸ復(fù)合物或G