踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

關于踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

一、前言

踝關節(jié)是人體彈跳離地的啟動器，在人足落地時起著緩沖作用。關節(jié)面面積、關節(jié)周圍組織韌帶及關節(jié)囊均較下肢髖、膝等關節(jié)小而薄弱，易造成踝關節(jié)損傷。踝關節(jié)損傷占整個運動損傷的15％，其中85％為外側(cè)韌帶損傷。外側(cè)副韌帶的解剖結(jié)構(gòu)功能較復雜，給損傷后臨床診斷和治療帶來了一定的困難。為此，熟知踝關節(jié)外側(cè)副韌帶的生理結(jié)構(gòu)、損傷機制及臨床表現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)生早期、正確的診斷此類損傷，指導選擇最佳治療方案，使患者關節(jié)功能得到早期、較好地恢復，提高患者的生活質(zhì)量。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、踝關節(jié)外側(cè)副韌帶的功能解剖

第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天距腓前韌帶（ATFL）：呈一扁狀四邊形纖維束，是踝關節(jié)關節(jié)囊在踝前局部增厚形成，起點位于腓骨外踝下1/3的前面，呈近似水平狀向踝關節(jié)前內(nèi)側(cè)走行，而止點近跗骨竇部，緊靠距骨頸外側(cè)面的關節(jié)囊前方，其上方鄰接下脛腓聯(lián)合韌帶前束、外側(cè)與伸肌下支持帶淺束相鄰，外后方與腓骨肌腱和cfl相毗鄰。其平均長度為（14.128±0.610）mm，平均寬度為（8.782±0.916）mm平均厚度為（1.882±0.224）mm。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天ATFL主要限制關節(jié)的內(nèi)旋及跖屈運動，中立位時可對抗距骨相對脛骨的向前移位，在平時運動生活中受到跖屈內(nèi)翻應力時，此韌帶最為緊張。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天跟腓韌帶（CFL）：位于關節(jié)囊的外側(cè)面，基本與關節(jié)囊無直接聯(lián)系，起自腓骨外踝尖前方的壓跡，呈一近圓形纖維束狀向后內(nèi)約與水平面呈30°角斜行向下后側(cè)行走，越過踝關節(jié)及跟距關節(jié)，而止于跟骨外側(cè)面中部的結(jié)節(jié)處，相對較長，在足背屈內(nèi)翻運動時緊張。外有腓骨長、短肌腱跨過其表面，外上方有腓骨肌上、下支持帶相毗鄰，有少量纖維束于近跟骨止點處和腓骨長、短肌腱鞘相交通。平均長度為（23.452±1.506）mm,平均寬度(5.704±0.453)mm平均厚度為(2.106±0.313）mm。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

CFL位于關節(jié)軸的后方，在足背伸時表現(xiàn)最為緊張，在跖屈及重負荷下卻成呈松弛狀態(tài)，隨跟骨的旋后運動而呈垂直緊張狀態(tài)，多于此時在外踝下方感知到一索狀韌性組織，同時在足中立位時也有一定限制內(nèi)翻的作用，此韌帶的斷裂損傷多繼發(fā)于ATFL的嚴重損傷。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

距腓后韌帶（PTFL）：居關節(jié)后外側(cè)，較ATFL稍長、略粗。位于踝關節(jié)的后方，位置較深，起自腓骨外踝內(nèi)面的指狀窩，呈三角狀水平向后內(nèi)側(cè)走行，行走于距骨后面而止于距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)，上方為脛腓后韌帶及脛腓橫韌帶毗鄰，足拇長屈肌腱越過其內(nèi)后方進入足底，局部有纖維與腱鞘融合，與距跟外側(cè)韌帶共同參與構(gòu)成腓骨肌上支持帶的內(nèi)側(cè)壁。其平均長度為（19.220±1.164）mm，平均寬度為（6.400±0.174）mm，平均厚度為（2.588±0.206）mm。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天PTFL主要限制關節(jié)的過度背伸和內(nèi)翻運動，由于其解剖位置較深及本身纖維束非常強韌，斷裂的可能性較為罕見。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

三、踝關節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷機制通常發(fā)生于踝關節(jié)踢屈位時驟然的內(nèi)翻，外側(cè)副韌帶受到強烈的拉伸力量，超過了外側(cè)副韌帶的生理負荷能力。不同大小的暴力，可造成不同程度的外側(cè)副韌帶損傷，但通常不同程度的踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷均有距腓前韌帶的損傷。這是因為在外側(cè)副韌帶中，距腓前韌最為薄弱且在踝關節(jié)屈曲內(nèi)翻的各個角度下，距腓前韌帶最先受到應力并且受到的應力最大。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的分級I級：ATFL拉傷,未斷裂。輕度腫脹,外踝皮膚無或少量皮膚淤血,ATFL韌帶壓痛,無或輕度踝關節(jié)主動活動受限。負重困難。體查未見松弛。II級：ATFL完全撕裂土CFL撕裂。踝關節(jié)主動活動受限,局部腫脹,皮下淤血,踝關節(jié)前外側(cè)壓痛。踝關節(jié)無或輕度松馳。III級：ATFL和CFL完全撕裂土關節(jié)囊破裂土PTFL撕裂。明顯腫脹,踝關節(jié)外側(cè)及足跟部皮下淤血，踝關節(jié)前外側(cè)及ATFL、CFL壓痛。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天234561診斷方法前抽屜試驗正側(cè)位X線檢查關節(jié)造影MRI檢查

四、踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療

4.1踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的診斷方法

內(nèi)翻應力試驗應力位X線檢查第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天踝關節(jié)為常規(guī)的自然體位,即足背向上,自然位(跖屈約20°左右)。掃描方位和序列如下:①橫斷面掃描:平行于距骨頂,從下脛腓聯(lián)合掃描至跟骨下緣。②冠狀面掃描:以橫斷面為定位基礎,平行于內(nèi)外踝連線進行掃描。③矢狀面掃描:以橫斷面為定位基礎,垂直于內(nèi)外躁連線掃描。損傷的韌帶不同程度地表現(xiàn)為初帶增厚、邊緣毛糙、內(nèi)部信號不均勻、韌帶周圍脂肪間隙模糊不清及關節(jié)腔積液等。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天包括：非手術治療和手術治療包括：非手術治療和手術治療急性損傷治療慢性不穩(wěn)定治療4.2踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天急性損傷治療：非手術治療：早期RICE治療：休息（rest）冷敷(ice)加壓固定(compression)抬高足部(elevation)后期功能康復治療第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天手術治療指征：嚴重3度損傷合并

1外踝較大撕脫骨折

2較嚴重踝內(nèi)側(cè)損傷

3距骨軟骨骨折

第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天慢性不穩(wěn)定治療非手術治療：不少于10周腓骨肌力量訓煉跟腱牽拉踝平衡板和平衡盤練習繃帶和支具外固定第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天手術治療：機械性不穩(wěn)定者非手術治療失敗手術方法可分為兩類：1利用局部組織的重建手術2利用肌腱的重建手術第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天利用局部組織的重建手術

主要有Brostr?m式和Karlsson式。大致為經(jīng)外踝末端上方2cm左右，由后上向前下鉆一貫穿腓骨的斜行骨道，而后在外踝前方的距骨頸處自上向下鉆一直行骨道。將1/2直徑的腓骨短肌腱由后至前穿過腓骨末端的骨道后再從下往上穿過距骨頸處骨道拉緊肌腱在外踝切開骨膜將肌腱展平后穿至外踝后下方與自身及骨膜縫合，然后在外側(cè)亦將骨膜與肌腱縫合。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

利用肌腱的重建手術

分為非解剖學韌帶重建術和解剖學韌帶重建術非解剖學韌帶重建術主要是Evans式。該術式操作方法自腓骨中下段至外踝前方做一連續(xù)切口。暴露腓骨肌腱、腓骨末端及距骨頸部。將腓骨短肌腱自肌腹處切斷，近端殘留肌腹縫合固定于腓骨長肌。而后，在腓骨末端從前下至后上方鉆一直行骨道，將游離腓骨短肌腱穿過骨道，殘端固定于腓骨骨膜上。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天解剖學韌帶重建術解剖重建技術是利用自體或異體肌腱重建踝關節(jié)外側(cè)損傷韌帶的一種較新術式。測量切取的肌腱的直徑與長短，選擇骨鉆大小，于腓骨末端從后向前鉆孔，建立與肌腱大小匹配的骨道。起點為CFL的腓骨端起點或稍靠后方，止點為ATFL的腓骨端起點。將切取的部分從腓骨骨道的后方入口穿入，從腓骨骨道的前方出口拉出保持踝關節(jié)于中立位，縫合肌腱于腓骨骨道出入口，防止肌腱在骨道內(nèi)滑動。根據(jù)肌腱移植物的長短決定固定的方式。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

五、小結(jié)與展望

隨著人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來越多地關注自我健康狀況，這也就要求臨床醫(yī)師更加熟知踝關節(jié)周圍錯綜復雜的韌帶解剖關系，應用不斷更新發(fā)展的影像技術及檢查手段，準確評估踝關節(jié)創(chuàng)傷性病變。慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)目前尚未有一套固定的治療方案。保守治療與手術治療時機把握以及其各自必要性分析仍存在分歧。因此需要更多得關注及學習。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天[1]鮑立峰.

半腱肌移植微創(chuàng)治療慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[J].中醫(yī)正骨.2012(11)[2]王培,閆洪偉,李哲,楊冬蕊,李志懷.

踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷17例：鉚釘與同種異體肌腱修補重建[J].中國組織工程研究與臨床康復.2010(09)[3]姚劉永.踝關節(jié)外側(cè)副韌帶的解剖和MRI觀察及臨床應用[D].北京：遵義醫(yī)學院，2014.[4]HsuAR,GrossCE,LeeS,et,al.Extendedindicationsforfootandanklearthroscopy[J].JA-mAcadOrthopSurg.2014,22(1):10-19.[5]張金龍.內(nèi)踝垂直骨折合并嚴重外側(cè)副韌帶損傷的治療[D].大連：大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，2013.[6]李德全.踝關節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷與治療[D].山東：山東大學，201